【基本概念】
颅内动脉瘤是一种由局部血管发生异常改变而产生的脑血管瘤样突起。是一种常见的而又危害极大的脑血管疾病。按其形态可分为囊形、梭形及壁间动脉瘤三种，好发于Willis动脉环，多见于30—60岁成年人。
【发病因素】
颅内动脉瘤确切的病因目前尚不十分清楚，被认为与下列因素密切相关。
1．先天性因素 有学者观察发现，先天性动脉发育异常或缺陷、动脉管壁的中层裂隙、胚胎血管残留等因素是颅内动脉瘤的重要诱因。
2．动脉硬化 有学者认为，颅内动脉粥样硬化是动脉壁的弹力纤维断裂及消失，是该病发生的又一重要因素。
3．颅内感染 由于各种原因造成颅底骨质感染、颅内脓肿、脑膜炎等，是引起感染性真菌性动脉瘤的主要原因。
4．创伤 由于外伤、手术及颅内异物等引起动脉管壁损伤，是引起真性或假性动脉瘤的主要诱因。
5．血流动力学冲击因素 据有关学者临床观察发现，动脉瘤好发于血流冲击力增加的部位，如动脉分叉部等。
6．其他因素 如颅底异常动脉网症、脑血管畸形、颅内血管发育异常、脑动脉闭塞症等均可能是颅内动脉瘤的发病诱因。
【临床表现】
1．头痛 小动脉瘤，可无临床症状，随着瘤体不断增大，逐渐出现头痛，开始为轻微头痛，逐渐加重为剧烈头痛，并伴有颈项强直、嗜睡、意识障碍等症状。
2．动脉瘤破裂引起的症状 患者可因用力、剧烈活动或情绪激动等原因，引起瘤体破裂造成大出血、脑挫伤、水肿、血肿及脑疝等。表现为突然剧烈头痛、呕吐、意识障碍、癫
样发作、脑膜刺激征、血压升高、若不及时手术，患者可在短时间内死亡。
3．局灶体症 大脑中动脉瘤可引起对侧偏瘫，前交通动脉瘤破裂一般无特殊定位体征，若累及丘脑下部或边缘系统，可出现精神症状、高热、尿崩等；基底动脉分叉部、小脑上动脉及大脑动脉瘤常出现第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经麻痹及大脑脚、颅脑的压迫征；巨型动脉瘤压迫第三脑室后部及导水管可引起梗阻性脑积水；基底动脉干及小脑前下动脉近端动脉瘤表现为脑桥不同水平的压迫症状，如Millard－Gubler综合征、Foville综合征、凝视麻痹、眼球震颤等；小脑前下动脉瘤突然破裂，主要表现为蛛网膜下腔出血症状，如头痛、呕吐、病侧第Ⅵ、Ⅶ对脑神经麻痹等；椎动脉、小脑后下动脉，脊髓前、后动脉可引起典型或不完全的桥、小脑角综合征、枕骨大孔区综合征及小脑体征、后组脑神经损害、延髓及上颈髓压迫等症状，可出现心跳、呼吸的显著改变；大脑后动脉瘤常出现局灶体征，如癫
、视幻觉、视野缺损、第Ⅲ和第Ⅳ对脑神经麻痹等。
4．脑缺血及动脉痉挛症状 动脉瘤破裂后易发生载瘤动脉近端痉挛，痉挛可分为广泛型、多节段型及局部型。动脉破裂出血及动脉痉挛造成该动脉支配的脑组织缺血坏死，瘤囊内血栓脱落及蔓延又可导致脑梗死，神经系统功能障碍多出现在病后的3～15d，一般第8天为高峰期。
【特殊检查】
1．X线平片 可显示动脉瘤的钙化灶及骨质侵蚀，对1／3的巨型动脉瘤的诊断有一定帮助。
2．脑血管造影 可显示瘤体的大小、部位、形态、数目、囊内有无血栓、动脉硬化、动脉痉挛的范围、程度、有无颅内血肿、脑积水、瘤蒂大小、血管有无变异及侧支循环等，是该病的最佳辅助诊断。但病情危重、深度昏迷、去脑强直等情况下，不宜进行，以免加重病情。
3．CT检查 可显示直径在5mm以上的动脉瘤的部位、大小、出血范围及梗死情况。
4．MRI检查 可显示完整的瘤体（包括瘤蒂的大小及部位），所在的准确位置、瘤体内的血流情况及有无血块存在，瘤体与周围组织结构的关系等。
5．多普勒超声检查 可了解术前颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及椎－基底动脉的供血情况，有助于确定手术方案和估计预后。
6．腰椎穿刺检查 主要用于确诊蛛网膜下腔出血，可显示脑脊液的颜色、压力，并能明确血细胞及蛋白等物质的含量。
【疼痛特点】
颅内动脉瘤的早期及小动脉瘤，多无疼痛。随着肿瘤不断增大，逐渐出现头痛，开始为轻度头痛，随着病情发展，头痛越来越重，逐渐发展到剧烈的头痛，若发生动脉瘤破裂，可出现突然剧烈的头痛，伴呕吐、意识障碍、血压升高等，若不及时手术，可迅速危及生命。
【疼痛评估】
详细询问病史，认真进行体格检查及必要的辅助检查和验室检查，根据患者的主诉及疼痛的综合评估，用VRS法将疼痛程度分为轻度、中度和重度。再让患者用NRS法对疼痛程度进行自评。然后根据VRS与NRS的对应关系，将疼痛确定为轻度疼痛1～3分，中度疼痛4～7分，重度疼痛8～10分。根据评估结果，选择治疗方案。
【治疗方案】
1．抗肿瘤治疗
（1）手术治疗：是目前被认为最理想的治疗方法。手术可有三种方式：开颅切除瘤体或结扎出血的血管；经皮穿刺栓塞动脉瘤；颅外结扎动脉，减少动脉瘤的供血。手术应在出血后48h内进行，可避免再出血并可清除蛛网膜下腔出血以缓解致命性的动脉痉挛。
（2）绝对卧床休息、镇静、止痛、给氧吸入。
（3）抗癫
治疗：以控制抽搐，减少出血。
（4）控制血压：以减少出血量，同时有利于止血。
（5）预防及治疗脑动脉痉挛：以避免脑组织严重缺血、缺氧而导致脑梗死及死亡。
（6）其他治疗：应用抗纤维蛋白溶解剂、维持水电解质平衡、根据病情给予脑室外引流、退热、抗感染、监测生命体征及心血管功能、加强营养、保持大便通畅等。
2．止痛治疗
（1）轻度头痛（疼痛评估≤3分）。
①心理治疗：根据患者的心理状态和情绪反应，选择暗示疗法、催眠疗法、松弛疗法等，帮助患者减轻心理压力，稳定情绪，积极配合治疗。
②阿司匹林：0．3～0．6g，每6～8小时1次。
③对乙酰氨基酚：0．3～0．6g，每日3次。
④尼美舒利：0．05～0．1g，每日2次。
⑤布洛芬：200～600mg，每4～6小时1次，每日量不超过3 200mg。
⑥泰诺林：650～1 300mg，每8小时1次。
⑦积极预防和治疗不良反应。
⑧24～72h后再评估。
（2）中度头痛（疼痛评估4～7分）：轻度头痛经第一阶梯药物治疗24～48h后，头痛不缓解或继续加重或疼痛评估为中度疼痛者，可考虑选择加用下列方案。
①氨酚待因：1片，每日3次。
②氨度芬：1片，每日3次。
③舒尔芬：1～2片，每日3次。
④路盖克：1～2片，每4～6小时1次；0．5～1片，必要时使用。
⑤吗啡：5～10mg，每4小时1次或2．5～5mg，必要时使用，经口、皮下或静脉给药。
⑥心理治疗：根据患者存在的心理问题，有针对性的选择松弛疗法、认知疗法、行为疗法等，帮助患者分散注意力，提高疼痛阈，减少药物的用量。
⑦积极预防和治疗不良反应。
⑧24～72h后再评估。
（3）重度头痛（疼痛评分＞7分）：中度疼痛经用第一、二阶梯药物治疗24h后，疼痛不缓解或继续加重或疼痛评估为重度者，可考虑选择下列方案。
①吗啡：10～30mg，每4小时1次，经口、皮下或静脉给药。也可用二氢埃托啡20～40μg，必要时使用，舌下含化或肌内注射。
②美施康定：20～30mg，每12小时1次；二氢埃托啡20～40μg，必要时使用，舌下含化或肌内注射。
③奥施康定：10mg，每12小时1次；二氢埃托啡20～40μg，必要时使用，舌下含化或肌内注射。
④心理治疗：根据患者的心理状态，选择强有力的心理社会支持治疗，帮助患者正确面对现实，减轻心理负担，增强战胜疾病的信心。
⑤积极预防和治疗不良反应。
⑥24h后再评估。
（4）颅内动脉瘤的患者一经确诊，手术治疗是目前最有效的治疗方案，也是肿瘤的最佳治疗方案。术后绝大多数患者疼痛消失，或明显减轻。
【护理方案】
请参照颅内肿瘤的护理方案进行。
（赵子洪 仇忠伟 刘 霞）
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