桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤

【歌诀】　

桂枝汤去芍加麻，附子细辛合成方，

心下坚满大如盘，壮阳化饮解阴寒。

【方药】　桂枝三两（9g），生姜三两（9g），甘草二两（6g），大枣十二枚，麻黄二两（6g），细辛二两（6g），附子炮，一枚（5g）。

【用法】　上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升。分温三服。当汗出，如虫行皮中，即愈。

【功效】　壮阳宣气，解凝化饮。

【学用导读】　桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤是桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤合方的变化方，桂枝去芍药汤主治太阳中风证与胸阳不足证相兼，而麻黄附子细辛汤主治太阳伤寒证与阳虚证相兼，合方之后则决定主治病证不是表里兼证而是阳虚饮结寒凝证。提示：研究方药组成，既要重视方中用药，又要研究药用剂量，以此才能辨清方药主治病变证机。

【中医辨证】

1．阳虚饮结寒凝证　心下坚硬，按之有物如盘状，且坚硬界限清楚，或水肿，恶寒，四肢厥逆，腹胀，或腹中有水气，口渴不欲饮，小便不利，舌淡，苔白而滑腻，脉沉紧。

2．用方思路　本方是主治阳虚饮结寒凝证的基础方，以治疗胸阳虚寒饮证为临床扩大应用。

3．病变证机　脾胃阳气虚弱，寒气内生，寒气凝结，以致阳虚饮结寒凝。

4．审证要点　心下坚硬或疼痛、按压脘腹如盘状、舌质淡、苔白略腻、脉紧或迟。

5．随证加减用药　若腹胀者，加厚朴、香附，以行气除胀；若腹痛者，加延胡索、川楝子，以行气活血止痛。

【西医辨病】　本方可用于治疗西医临床中的慢性胃炎、肝硬化腹水、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等，还可辅助治疗肺源性心脏病、肾小球肾炎、肾病综合征、病毒性心肌炎等。

【医案助读】　马某，女，39岁。3年前因感冒而引起心悸、心痛，经检查诊断为病毒性心肌炎，数经治疗，症状仍未解除，近因心悸加重而前来诊治。刻诊：心痛，受凉加重或诱发，不能食凉，气短乏力，舌淡，苔薄白略滑，脉沉。辨证为阳虚寒饮内结证。方用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加味：桂枝9g，生姜9g，炙甘草6g，大枣12枚，麻黄6g，细辛6g，附子5g，红参10g，白术15g。6剂，1日1剂，水煎2次，合并，分3次服。二诊：心痛基本解除，气短乏力好转。续服前方30余剂，诸证悉除。复经心电图、彩超等多项检查，病证痊愈。

诊治提示：根据心痛因寒加重辨为寒，再根据气短乏力辨为虚，以此辨为阳虚寒饮证。方中桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤温阳散寒化饮，加红参益气补虚，白术益气健脾。方药相互为用，以奏其效。

【方证研究】　寒饮凝结胃气，气机阻结不通，则心下坚硬，按之有物如盘状，坚硬界限清楚；寒饮攻溢于外，则水肿；阳虚不能温煦，则恶寒、四肢厥逆；饮邪阻结于胃，则腹胀；饮邪逆乱，则腹中有水气；饮遏阳气而不化津，则口渴不欲饮；饮结于下，阳不气化，则小便不利；舌淡，苔白而滑腻，脉沉紧，均为阳虚寒凝之征。其治当壮阳宣气，解凝化饮。方中桂枝温胃助阳，通达气机而散寒凝；生姜散寒而解凝，温胃而降逆；麻黄宣散阴寒凝结，通调中焦升降气机，利水以化饮，通阳以开结；细辛温阳散寒，化饮通结；附子温壮阳气，逐寒散寒；大枣、甘草补益中气并调和诸药。

现代药理学研究：本方具有促进肠胃蠕动、抑制肠胃平滑肌兴奋、保肝利胆、强心利水、抑制气管平滑肌痉挛等作用。

【使用禁忌】　脾胃阴虚证、脾胃湿热证慎用本方。