压痛点的形成和消除

在软组织损伤性颈、肩、腰、腿痛中，压痛点是如何形成的，在治疗过程中又是怎样消失的，这在临床是一个十分重要的问题。必须对这个过程有所认识，才能指导治疗的成功与否。

哪里发生损伤，哪里就会出现疼痛，这好像是个不言而喻的问题。但从损伤到疼痛的出现，特别是长期持续存在的疼痛，其实是人体对损伤的复杂反应的一种发展过程。这个过程包含着多种因素，不同的病例又有不同的情况，但是有一定共性。

1.负反馈与正反馈 首先让我们了解一下身体各种功能调节控制的一般原理。身体由于受外界环境的变化和自身活动的影响，每时每刻都处在不断的变化之中，但想保持健康，身体必须在外界一些不利致病因素的变化中，予以自我调节，保持其健康的稳定性，不使疾病发生，这是依靠人体自行调节控制的功能来实现的，这些调节控制功能的一个共同的作用原理，就是负反馈。

当人体发生任何偏离正常状态的变化时，身体内的有关自行调节控制系统就立即调动起来与不良的变化作斗争，使身体发生与其相反的变化。自动地抵消或者限制这种偏离正常状态之变化，使其恢复正常。

我们可以用下图来说明这种情况的反馈活动（图1-1）。

图1-1 反馈活动

图1-1A概括了这种负反馈的调节关系。图1-1B则显示了血压调节的一个特殊例子。如输入为正（＋），则相反方向的输出为负（－），负的输出反过来去抵消正的输入，这就是负反馈的调节作用。在使人体保持正常的稳态平衡方面，负反馈调节就显得十分重要。如果我们设想这种自动调节的控制失衡，当身体出现偏离正常的变化，身体的反应不是做出相反方向的变化，而是随着相同方向而变化，这就是说负反馈变成了正反馈，使这种偏离正常的变化越来越大。这就是恶性循环，使损伤的疼痛越来越严重，甚至发展到非常严重的程度。在图1-1B中，如果血压降低，而身体不能做出升高血压的相应反应，这就是一种正反馈的恶性循环，导致血压进一步下降，甚至发生休克。正反馈的这种恶性循环在临床各种疾病的发生中都可以见到。

2.压痛点的恶性循环 现在我们来分析正反馈的恶性循环在软组织损伤学上对压痛点形成的影响。软组织包括的内容较多，为了便于讨论，我们以肌肉为代表来谈及压痛点的情况。

1.肌肉痛会引起肌肉紧张 在软组织损伤的病人中，有肌肉痛的部位往往也伴有肌紧张的出现，如颈部出现疼痛，后颈、项板紧，转侧不利。腰痛后感到腰部僵硬，活动困难。臀部肌肉疼痛和内收肌疼痛，出现抬腿受制，跨步受限等。这些因肌肉痛而出现的肌紧张，可以在实验中得到重复和证实。在实验中当对人身某一块肌肉内注射少量的高渗生理盐水，制造出一个肌肉痛现象，同时记录这块肌肉的肌电图，我们可以观察到受试者报告出现痛的时候，代表这块肌肉的肌紧张，同时肌电活动也同时出现，说明肌紧张也随着肌肉疼痛而发生。

2.持续性的肌肉紧张又可引起肌肉痛 我们先介绍一个自己都可以做的简单实验，就是用止血带捆扎上肢，用来阻止手臂的血流，然后每秒一次做用力握拳动作，这样大约到达30秒钟，就会开始觉得手臂疼痛，以后疼痛可以逐渐增加，到达60～70秒钟时，就会觉得疼痛达到无法忍受的程度，只能停止握拳运动。所以说，虽然握拳动作是间断的，但疼痛是连续的，而且当停止运动后，只要未解除止血带，疼痛仍会继续存在。而一旦解除止血带，疼痛就会在几秒钟内消失。这些观察说明：在缺血条件下肌肉收缩所产生的疼痛，是由于肌肉活动所释放的致痛物质引起。而在血流受阻滞的情况下，这种物质积累到一定的浓度就会产生疼痛。

再介绍一个实验：即是每隔5分钟在受试者颈部肌内注射1次高渗生理盐水，这样连续注射5～6次。由此可反射地引起颈部肌肉持续性的肌紧张。第1次注射后颈肌的肌紧张存在的时间尚不久，颈肌还不感疼痛，待第2次注射时颈肌的疼痛已经开始，这时肌紧张已维持了约5分钟，此后每次注射后都使颈肌的肌紧张增加一些，同时颈肌的疼痛也增加一点。这个实验表明由深部疼痛引起的反射性肌紧张，时间一长也是能导致肌肉疼痛的。肌肉紧张究竟要多长时间才能产生肌肉疼痛，要因人而异，视肌紧张程度不同而不同，较快的在1～2分钟持续性的肌紧张即可引发肌肉疼痛，并且使肌肉发生疼痛过敏现象。肌紧张持久以后，肌肉疼痛过敏可在肌肉收缩停止之后相当长的时间内继续存在。

综上所述，我们可以得到这样的一个结果：肌肉疼痛和肌肉紧张互为因果。说明肌肉疼痛可以引起肌肉紧张，而肌肉紧张又反过来引起肌肉疼痛，二者联系起来，就得到一个恶性循环的正反馈圈。如果这个恶性循环的正反馈圈不停地运转，可使肌肉疼痛和肌肉紧张不断地相互影响，使疾病的症状不断加重。

3.压痛点的恶性循环学说 在软组织损伤性颈、肩、腰、腿痛中，上述的一些恶性循环的现象存在是无疑的，但我们注意到，压痛点是长期持续存在的一种痛过敏点，而肌肉疼痛＝肌肉紧张，这个循环一般说不会长期不停地运转。由此可见，压痛点的继续存在与这个循环的进行运转之间并不存在并行的关系。由此推断，对于压痛点的形成，重要的不仅是这个恶性循环运转的本身，而且它在运转过程中所产生的可以积累而成、持久变化的一些中间产物或副产物，也是导致压痛点形成的要素，是这些产物的积累效应。为了把这一点显示出来，把一些其他因素包括进去，我们可以把肌肉疼痛＝肌肉紧张这个圈加以补充，重新描述并以图1-2加以说明：

图1-2　恶性循环

以下我们将此图之原理逐步进行说明：

（1）从肌肉疼痛（图中注作为肌肉痛神经末梢兴奋）到肌肉紧张是一个反射活动，是要经过中枢神经系统的，这里有一个兴奋脊髓中枢的环节。脊髓中枢在持久强烈的痛刺激下，是可以发生兴奋性亢进的。当这种变化发生之后，痛刺激即使停止，这种兴奋性亢进还能持续相当长的时间。图中“脊髓中枢兴奋”之下的“兴奋性亢进”就是表示这种意思。

在不正常刺激的影响下，中枢神经系统可能形成中间神经元的回旋路线活动，如下图所示（图1-3）：

图1-3　中间神经元形成的回旋路径

图1-3中A、B、C、D代表4个神经元。A为传入神经元，D为传出神经元，这两个神经元都是一部分在周围神经系统，一部分在中枢神经系统，而B和C则在完全中枢神经系统内，处于传入和传出神经元之间，叫做中间神经元。箭头所示为神经冲动的传导方向。冲动一经在B处发生后，可以传递给D，而D也可反过来传给B，B又可再传递给C，C又可回传给B。这样在B和C之间的冲动刺激可以不断地循环运转，构成一个能够自动兴奋的回旋路线。它的活动显然会使中枢处于一种持续兴奋的状态，这是一个正反馈圈，当它成为病理因素时，也可以说是一个恶性循环。

（2）从肌肉紧张到肌肉疼痛，也要经过肌肉因疲劳和缺血而释放各种化学物质这个环节。在这些化学物质中，有些能直接兴奋痛的神经末梢，有些则还能提高神经末梢对痛刺激的兴奋性。因此，上图中在“肌肉痛神经末梢兴奋”之下附说“兴奋性亢进”。

持久性肌肉紧张的累积效应可能导致肌纤维和纤维间结缔组织的代谢混乱，使一些化学物质的释放，在肌肉紧张停止之后，仍然持续进行，从而维持肌肉痛神经末梢的兴奋性亢进。

（3）长期的肌肉紧张对代谢的不良影响，特别是在身体有其他不利因素同时存在的条件时，如图中虚线所示，这种病灶生成之后，可以成为独立存在的痛过敏病灶，不再依靠肌肉紧张的维持。

长期的、持续性的肌肉紧张，可以导致肌肉的器质性变化。这里可以引证一些临床观察：一些从事低头位工作者，如打字员、电脑操作者、伏案写作者、钢琴家、钟表装配人员等，因他们的职业关系，使得他们每天要用很长时间处于低头位姿势，在这些人中颈肩疼痛是较为常见的，医生对他们检查时常常可发现韧带钙化，肌腱损伤，按之沙沙有声的器质性病理改变现象。

从以上情况可以看出，肌肉疼痛＝肌肉紧张，这个恶性循环的运转，在中枢神经系统和在肌肉上都可以引起持久性的变化，这些变化无疑是产生压痛点的一种病理基础。就肌肉而言，持久的肌肉紧张显然是一个重要的致病原因。肌肉疼痛＝肌肉紧张这个恶性循环的危害性，首先就在于它必然带来持久性的肌肉紧张，所以在软组织损伤性的颈、肩、腰、腿痛病症的发展过程中，持久性的肌肉紧张是一个千万不能忽视的重要因素。例如原始病因是一些腰痛症的病例，因有肌肉紧张这一因素参与，久而久之则引起腰肌僵硬及下肢坐骨神经痛等一系列症状，形成腰、腿痛，使这些受累的腰、臀、腿部的软组织出现压痛点，形成新的病灶，从而使病情变得复杂化，给诊断、治疗带来困难。所以说，我们在对软组织损伤所致的颈、肩、腰、腿痛症的治疗中，不仅要重视对压痛点消除的治疗，而且还要重视对肌肉紧张这个环节的治疗。这是损伤是否得到治愈的两个重要环节，决不可在治疗中偏废其一，否则将可能使症状复发或疗效不佳。

此外，某些慢性的内脏疾病也可以反射性地使某些肌肉处于紧张状态。长期的精神紧张也能导致肌肉紧张。这些情况也都可能成为诱发压痛点形成的因素，这些需要我们加以分析并从中制订出治疗方案。

另外，痛刺激除了能反射性地引起肌肉紧张之外，还能反射性地引起肌肉血管的收缩。这二者的反射效应，在使肌肉因疲劳和缺血而发生病变方面有相辅相成的作用。

现在我们要来说明图中左边部分的示意，在软组织出现损伤的地方，总会引起组织对损伤的反应。根据各种不同的损伤，身体就会有各种不同情况的反应。因此，局部损伤处反应可有不同的发展过程，包含不同的细胞和化学变化。图左边在“损伤”之下“组织对损伤的反应”，是表示损伤痛对局部反应也可以造成持久的病灶，产生压痛点。在临床中最常见的软组织损伤即是这一类的损伤。

在组织对损伤的各种反应中，负反馈与正反馈的成分都存在。这里我们再介绍压痛点局部的一种正反馈现象。当损伤后压痛点的局部有血小板凝聚现象，在血小板由于凝聚遭到破坏而释放的多种化学物质中，除了前面提出的以外，还有一种叫二磷腺苷的化学物质。实验证明，二磷腺苷有使血小板凝聚的作用。这样，在血小板凝聚和释放二磷腺苷之间就有一个正反馈圈：血小板凝聚＝二磷腺苷释放，这是一个潜在的恶性循环因素，参与压痛点的产生。

以上主要叙述肌肉疼痛＝肌肉紧张这种反射活动的恶性循环，同时还指出在中枢神经系统内和在组织对损伤的反应中可能存在的局部恶性循环因素。可以这么说：任何一种病的病理过程的持续发展，大概都含有恶性循环的因素。因此，在压痛点这样一种持久性病灶的形成中，寻找恶性循环这个因素是较为重要的。但是还要考虑不仅仅限于肌肉疼痛＝肌肉紧张这一恶性循环，还要注意到其他存在的恶性循环现象。图中有两条箭头指向病灶，这即表示损伤所引起的局部反应和疼痛过程中枢神经系统产生的效应，可以是导致压痛点形成的两个途径，也指出这条途径之间可以有相互的作用。在较多情况下，通过中枢神经系统所产生的效应，如肌肉紧张或者血管收缩，首先是由损伤刺激引起的，产生了之后必然又会反过来影响和加重局部损伤。这种相互作用、相互影响在慢性软组织损伤病程发展过程中，显然具有重要的意义。

4.关于压痛点的消除与治疗原理 在很多软组织损伤中，不管使用什么疗法，只要是能迅速消除病灶所致的压痛点，就能使疼痛消失，把病症治愈。如何使各种疗法在治疗过程中，针对压痛点准确而较快地消除，也就成为一切疗法的治疗原则。

前面我们讲过典型压痛点的三个特征之一，就是可用局部封闭解除。这个疗法，只要是注射时能准确地达到病灶是行之有效的。往往几次或者甚至一次注射就能取得显著的疗效。但也有医者有这样的一种临床经验，就是在压痛点注射生理盐水同样可以取得很好的效果。中医针灸医生用粗针在压痛点上进行透针刺，几乎也能取得相同的疗效。近几年发展起来的小针刀疗法，对压痛点很有效。吴文豹医师创立的“压痛点推拿疗法”使推拿各种手法围绕压痛点治疗而取得明显的效果。徐光耀医师创立“滞针疗法”，即以毫针插入压痛点，用大幅度旋转造成滞针后进行提插，以解除粘连或挛缩性筋结，达到消除疼痛的功能，屡有奇效。另外一些针对压痛点的各种药物（中药、西药）的水针疗法也十分有效。多种疗法取得成功的关键，都在于准确地对压痛点施治，恰到好处，针对压痛点的病灶为什么上述多种疗法能取得较好的疗效？我们用局部封闭来说，人们首先想到的自然是它的局部麻醉作用，但局部麻醉是暂时的，如何能产生持久的效果，局部麻醉的作用是发生在注射点的神经末梢，可能被这种作用阻断了肌肉疼痛＝肌肉紧张这个反射活动的恶性循环弧。但有些病人在治疗前既无间断的疼痛，也没有不间断的肌肉紧张。就是说并没有继续运转的这个恶性循环现象。另外，如果说局部封闭主要是通过暂时的局部麻醉而取得疗效，那么，其他的一些疗法又如何得到相似的疗效？所以，我们必须寻找多种疗法行之有效的共同理论基础，对这些疗法进行以下分析：

（1）对压痛点注射各种药液，就使病灶产生一个相当量积的溶液。通过药液的膨胀压力很可能对压痛点的病灶起到破坏作用，以产生效果。

（2）至于用针透刺、小针刀、推拿手法则显然更是一种对病灶的直接破坏，减压和促进局部血液循环。

因此，多种疗法之所以取得共同的效应，可能就是对压痛点病灶进行了机械性破坏，其中还可能包括对压痛点高度过敏的神经末梢的破坏。不论压痛点的病理性质是什么以及是怎样形成的，只要是破坏了病灶，也就是消除了病灶，解除了压痛点的疼痛。我们在诊治软组织损伤性颈、肩、腰、腿痛症时，无论选用何种方法治疗都要遵循和围绕对压痛点病灶施治这个治疗原则。

从整个人体来讲，以上各种针对压痛点病灶的治疗，主要是对局部病变取得疗效，但有一部分病人取效就不太显著或者症状反复，这就提示我们上述讲过的这部分患者可能除局部病因之外，尚有脊髓中枢兴奋（兴奋性亢进）的因素参与。对这种现象我们以针灸疗法来做一个分析，大家都熟悉针灸疗法有左病右治，右病左治，上病下治，下病上治；远端取穴，耳穴镇痛等方法。这是我们熟悉的一些镇痛取穴原则，但它们并不在局部压痛点上进行治疗，而是远离压痛点，采用循经远道取穴的方式，它们的作用点并不在压痛点，不可通过对压痛点局部起到什么作用而取得效果。在前面我们指出中枢神经系统有中间神经元发生回旋路线的活动，造成持久性兴奋性亢进的可能，这些远离压痛点病灶局部的治疗方法是由于使中枢神经系统发生某种变化而产生的效果，所以说外加的一个针刺刺激或者某种方式刺激是有可能打破原来的痛所造成的中间神经元的不正常活动，因而减轻或者解除原有的疼痛，产生镇痛作用。中枢神经系统出现不正常的兴奋性状态，既可以被痛所造成，又可以被外加的刺激所解除。不同来源、不同程度、不同条件下发生的痛或刺激，可以在中枢神经系统产生不同的甚至相互对抗的效应。这原则上可以用中枢神经系统的兴奋和抑制二种过程的相互作用来说明。同样原理，压痛点的各种治疗方法主要是通过调节中枢神经系统的兴奋和抑制的相互关系来产生解痛的作用。

总而言之，在软组织损伤的颈、肩、腰、腿痛病症中，对压痛点病灶的研究，应该同时重视它的两个方面的问题：一个是处在周边局部的压痛点病灶的问题，一个是中枢神经不正常的兴奋性亢进的问题。一般来讲，一些急性的、早期的损伤，周边的压痛点病灶症状比较清晰而突出，慢性的、长期的积累性损伤则除局部因素外，往往有中枢神经系统不正常状态参与，病因比较复杂，症状反复。在整个发病过程中有时又可二者交叉出现，很难截然分开。我们在治疗软组织损伤性的颈、肩、腰、腿痛中的经验是：

首先紧紧抓住压痛点病灶这个局部要素，区别“真性压痛点”与牵涉痛所致的“假性压痛点”，使各种疗法能正确地对病灶起到机械性破坏，消除病痛源，重视对肌肉紧张的治疗，打破压痛点的恶性循环，消除恶性循环的二大来源，争取及时治愈，杜绝疾病的发展和迁延，变成慢性的反复性的病症。

对一些由中枢神经系统不正常活动参与的慢性积累性损伤，在针对局部压痛点病灶治疗的同时，使用各种不同疗法来抑制或者消除中枢神经系统的不良因素。

对一些局部压痛点病灶与中枢神经系统不良影响较复杂者，采用“急者（重者）治标，慢者（轻者）治本”的原则，既要“对症治疗”，又要“对因治疗”，二者缺一不可。