急性排斥反应

【病因病机】 急性排斥反应（AcuterejectionAR）主要由T淋巴细胞、B淋巴细胞介导。以特异性细胞免疫反应为主，并有体液免疫和非特异性免疫反应。常见的诱发因素有：病毒或细菌感染，突然变更免疫抑制药，肾血管造影，尿路造影，手术等。

【临床表现】 急性排斥反应是最常见的排斥反应类型，可发生在移植术后的任何时间，但多发生在移植术后3个月内，其中第一个月内最常见，随着时间的延长，其发生的概率越来越低，但值得注意的是，急性排斥反应发生的时间越晚，对移植肾的长期影响越严重，治疗越困难，预后就越差。

1．典型的急性排斥反应表现：发热，体温＞38℃，可伴有乏力、头痛、心动过速、食欲减退，关节酸痛、体重增加、血压升高、尿量减少、移植肾胀痛、肿大、质硬、压痛。

但随着环孢素A、骁悉等强效免疫抑制药的使用，上述典型的临床表现已很少出现。症状表现多比较平缓而隐蔽。可能只表现为肾功能的减退。

2．实验室检查：可发现血肌酐和尿素氮升高，出现蛋白尿、尿量减少、尿比重下降、尿中有红细胞等。

3．移植肾彩超显示：移植肾体积增大、血流减少、血管阻力指数增加。

4．免疫学指标可见CD4／CD8升高，及其他相关指标异常。

5．肾穿刺活检：目前是诊断急性排斥反应的金指标。典型组织学表现是：肾间质只有多形性单核细胞浸润和弥漫性水肿、出血。浸润细胞主要是T细胞，在皮质，主要是CD8抗原阳性的T淋巴细胞，而在周围血管聚集的地方主要是CD4T淋巴细胞。肾动脉内膜炎也是急性排斥反应的特征之一。

【治疗】

1．皮质类固醇冲击治疗：是治疗急性排斥反应首选的和最常用的方法。在急性排斥反应时其使用率为88%，逆转率为75%，其作用机制是干扰IL-1mRNA的产生、减少HLAII类抗原的表达；调节淋巴细胞再分布而中断排斥过程。参考用法为甲泼尼龙（MP）0．2～0．5g，静脉滴注连用3d，可根据排斥反应的过程适当增减剂量，可一次和分次静脉注射。在应用MP治疗期间，患者的血清肌酐可能会有升高，如果在冲击治疗的第2、3天血肌酐升高的幅度小于基础值的10%，则说明急性排斥反应得到控制；如果＞10%，急性排斥反应多数不能逆转。对于一次发作而言，MP的总剂量不宜超过3g，否则容易导致严重的感染。应注意的是，临床症状完全缓解，可能组织学病变尚未完全终止和消失，故对明确和严重的排斥反应不要过早停止治疗，以免反弹，加重治疗的难度。

2．抗体治疗：对皮质类固醇冲击治疗无效的急性排斥反应称为耐类固醇的急性排斥反应，占急性排斥反应的30%～40%。目前常用的抗体治疗是即复宁、ATGs和单克隆抗体OKT3三种。抗体治疗可以使75%～90%的耐皮质类固醇的急性排斥反应逆转，根据排斥反应的程度，使用疗程为5～12d。

（1）即复宁治疗急性排斥反应的参考剂量为1．5mg／（kg·d），使用3～14d，对耐皮质类固醇的排斥反应，起始剂量为2～4mg／kg，累积总剂量为4．5～21mg／kg。用法：即复宁加入生理盐水或0．5%葡萄糖注射液稀释后静滴，时间不少于4h。应用前，应使用日需要量的皮质类固醇和静脉抗组胺类药物。

（2）ATG治疗急性排斥的参考剂量为3～5mg／（kg·d），加入250～500ml的生理盐水中静滴，静滴时间不少于4h，连用7～14d，应用前，应使用日需要量的皮质类固醇和静脉抗组胺类药物。

（3）OKT3的参考剂量为5mg／d，加入生理盐水中静脉注射，连用10d。也有短疗程5～7d，个别也有超过14d的报道。通常在前三次注射前适量应用皮质类固醇。对存在水钠潴留的患者，体重控制在体重的3%以内，用药前应予透析或利尿药脱水治疗，以避免发生水肿。在使用OKT3前15min，使用MP 5～8mg／kg及苯海拉明50mg，静注，扑热息痛50mg，口服，在第一和第二剂量之间，应每15min测生命体征1次，共2h，以后不需要继续使用辅助药物。如果出现高热，可以使用扑热息痛。如果停用OKT3一次以上再重复使用时，仍然要重复以前的辅助用药过程。同时，在抗体诱导治疗期间，为避免过度免疫抑制，应将服用的免疫抑制药减量或停用，同时注意检测血液中的CD3细胞数量。

【预防】 术前常规检测PRA，阳性者术后可能出现体液性排斥，最近Cinti报道，术前检测血浆CD3比PRA更准确，可溶性CD3可作为一种预测急性排斥的标记。肾移植术前及术后应用塞尼哌或舒莱可以预防急性排斥反应的发生。