老年肾内科疾病的临床表现特点

老年人的肾系疾病临床表现，常有其鲜明特点。有些情况为肾脏系统生理功能退化所致，有时为疾病所致，临床需要仔细鉴别。

（一）血尿

血尿，包括肉眼血尿和镜下血尿，临床上老年人中非常常见，且病因复杂。肾小球疾病、小管-间质疾病、肾血管病、结石和泌尿系统肿瘤均可以血尿作为突出的临床表现。此外，邻近组织疾病、血液系统疾病和一些系统病亦可出现。对于血尿的诊断和鉴别诊断有时非常复杂，现将血尿的诊断思路简述如下。

1．尿沉渣红细胞形态分析尿沉渣红细胞形态分析主要用于区分小球性和非小球性红细胞的初步筛查，前者称为多形性或内科性血尿，后者称为均一性或外科性血尿。前者红细胞形态多样、大小不一、血红蛋白分布不匀。一般地说，可以采用多形红细胞＞80%作为小球性血尿的诊断依据。另外由于棘红细胞较易辨认，故亦有用棘红细胞＞5%作为诊断小球性血尿的依据，且可能较多形性红细胞比率更为敏感。

2．老年血尿诊断程序

（1）确立有无血尿：如尿红细胞≥3～5个／HP，应该考虑存在肾脏或泌尿系统疾患的可能。

（2）初步区分血尿的可能来源：尿沉渣红细胞形态分析作为血尿的初筛手段。

（3）对于老年血尿患者，首先必须排除肿瘤和其他占位性疾患，尤其是肉眼血尿的患者，必须有选择地进行泌尿外科检查，如超声、造影和窥镜等。

（4）如排除外科原因，单纯无症状型血尿患者，每半年应该检查肾功能。

（二）蛋白尿

蛋白尿是许多原发和继发性肾脏疾病的重要临床特征，临床上通过蛋白尿的检测可以发现肾脏疾病。同时，蛋白尿也是临床肾脏病治疗的疗效判断和反映疾病预后的指标。检测蛋白尿包括蛋白尿定性检测、定量检测和一些特异性蛋白检测。

1．小球性蛋白尿老年人小球性蛋白尿的原因很多，包括肾单位较少所致的健存肾单位高滤过蛋白尿、各种原发和继发性肾脏病所致的蛋白尿。在原发性肾小球疾病中，最常见为膜性肾病。老年人膜性肾病可轻可重，轻者仅表现为无症状性蛋白尿，重者表现为肾病综合征。对于老年蛋白尿患者，在考虑肾小球疾病后，应该积极行肾活检，以明确病理诊断。

2．小管性蛋白尿小管性蛋白尿是指在近端小管受损时，近端小管对一系列蛋白分子的重吸收异常，致使低分子量尿蛋白（low molecular weight protein，LMWP）、白蛋白（分子量为66kD）和β2-糖蛋白（分子量为50kD）分泌异常，而使这些物质在尿中含量增加。低分子量尿蛋白包括β2-微球蛋白（β2-MG，分子量11．8kD）、α1-微球蛋白（α1-MG，分子量11．8kD）、抑胱氨酸蛋白酶蛋白C（cystC，分子量13．2kD）、视黄醇结合蛋白（RBP，分子量为21kD）和Clara细胞蛋白（CC16，分子量为15．8kD）。低分子量尿蛋白的临床意义主要是反映近端肾小管功能损害。因为正常情况下，低分子量尿蛋白能够被肾小球滤过，而尿中的低分子量尿蛋白几乎全部被近端小管重吸收并被代谢掉，在近端小管重吸收功能减退的情况下，便可以出现低分子量蛋白尿。检测低分子量蛋白尿是发现药源性肾损害的重要手段之一。含马兜铃酸中药所致肾损害的蛋白尿类型通常是肾小管性蛋白尿，表现为尿低分子量蛋白升高而尿白蛋白在正常范围，或尿低分子量蛋白明显升高，伴有尿白蛋白轻至中度升高。

血β2-MG（Sβ2-M）＜5mg／L和Scr正常的患者，可以无异常的低分子量尿蛋白出现，也可能出现尿RBP、CC16和尿β2-MG升高。在众多的低分子量尿蛋白指标中，尿RBP的增高最为常见，且尿中RBP和CC16较β2-MG稳定。在众多的低分子量尿蛋白指标中RBP和CC16最为理想，是检／监测含马兜铃酸中药肾损害最敏感的2个指标。在疾病的不同阶段（即不同肾功能状态下）低分子量尿蛋白亦有不同。Kabanda报道4例中药肾损害出现尿RBP、CC16和β2-MG升高，而血β2-MG和尿白蛋白正常，随访6～9个月后，这种尿改变呈更为严重的肾损害，可以表现为尿RBP、CC16、β2-MG、α1-MG、cystC、白蛋白和尿NAG酶异常。也就是说尿RBP、CC16和β2-MG升高均可以作为早期肾损害的指标。如果没有尿白蛋白和NAG酶改变，部分患者的肾损害可能是可逆的。相对于肾小球肾炎、糖尿病等其他肾小球病变，含马兜铃酸中药肾损害患者尿中低分子量尿蛋白／白蛋白的比例明显增高。