术前谈话策略

（一）术前谈话的含义

术前谈话是指医生在特殊检查和治疗（包括手术）之前向患者及家属或相关人，将患者的病情、拟实施的医疗措施、医疗风险和预后等内容客观地予以告知，并对其咨询问题予以解答，以便得到患者和家属的理解，对即将进行的特殊检查和治疗达成统一意见。

特殊检查和治疗是指有一定危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。（摘自《医疗机构管理条例》）本节所述主要指手术前谈话。

（二）术前谈话的意义

外科手术具有创伤性、危险性和实践性，无论手术大小，概莫能外。对医生来讲，这可能是他众多医学实践中的一次，但对患者而言，这就意味着挫折、打击甚至危险，意味着疼痛、出血、感染、器官缺失、功能障碍等。所以，无论从精神或是从肉体上，手术都是患者的一道神秘、紧张、生死攸关的“坎”。对患者来说，有关手术信息的沟通就成为一次神秘、紧张、生死攸关的谈话。正确的术前谈话策略对保障患者的知情权、加强医患沟通、改善医患关系、减少医疗纠纷具有非常重要的作用。

（三）术前谈话的技巧

1．制定规范程序

（1）谈话目的：术前谈话的目的是要通过谈话，让患者及其家属了解手术的必要性、风险性，了解医生防御风险的措施和能力，消除对手术的恐惧心理；了解手术治疗的团队精神和作用，赢得患者及其家属的信任；了解抵御风险能力的有限性、手术效果的迟后表现性和不可预测性，防范医疗纠纷。

（2）谈话时间：除急诊手术外，必需提前通知约定明确的谈话时间，一般是术前1～3天的上班时间。

（3）谈话地点：只要患者可以行走，术前谈话一般应选择在医生办公室，特殊的、复杂大手术也可在医院会议室进行，最好是安静的、不受干扰的环境。

（4）谈话人员：主持术前谈话的医生必须是熟悉患者病情的主刀医生或是参加本次手术的主要助手。如危重患者或重大、复杂手术需科室或院负责人参加；患方参加者最好是患者本人，也可是其主要负法律责任的亲属或单位负责人。

（5）谈话方式：最好是单独交流，这种方式便于患者明确病情、宣泄情绪、答疑解惑，一般按照病情介绍、患方商讨、医方答询、签字授权的程序进行。

2．明确谈话内容

（1）患者病情及手术必要性：主要包括患者的一般情况及简要病情、术前诊断及诊断依据，在进行了详尽、合理的分析之后，帮助患者明确手术治疗的必要性，以便合理决策诊治方案。如急性阑尾炎患者谈话时，在明确治疗方法中非手术治疗可能性的同时，也要根据患者体温较高、压痛明显、有反跳痛、血常规白细胞升高、中性粒细胞增高、抗感染治疗无效等具体征象综合分析，使患者明确单纯依靠内科非手术治疗治愈的可能性极低，必须急诊手术以防穿孔，使患者抛弃不切实际的幻想，及时决断。

（2）手术方案选择及依据：包括拟施手术的名称和方式、拟施麻醉方式、手术人员配备情况等。医生应将每一种治疗方法的优缺点，用通俗易懂的语言讲解清楚，科学地帮助患者选择。在此过程中，医生一定要实事求是，避免根据自己的兴趣去诱导患者接受某种手术方法。比如良性前列腺增生的治疗方法很多，其中外科手术就有多种方式，如TURP术、耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术、经会阴前列腺切除术等，应一一向患者详细介绍。

（3）术前准备情况及评估：包括术前各项检查结果、必要的术前调整治疗措施及效果、各科室术前会诊意见等情况，特别是对于那些相对手术禁忌证，如慢性病、合并症、有可能影响手术预后的疾病更要详细说明，术前准备的充分、必要性，防止潜在的医患纠纷发生。

（4）手术风险预测及对策：包括明确告之患者的手术禁忌证（包括绝对的和相对的）、术中可能发生的意外情况及术后并发症等，由于属于手术风险范畴，所以容易对患者造成紧张、恐惧及焦虑。为了减轻这些负面情绪，除了采用较为委婉的说法之外，更为重要的是必须准备好详细的技术及心理支持资料。如医生可以向他们充分介绍各种风险过去发生的概率、本院或本人既往诊治该疾病的经验，以往的成功病例、手术设备的先进性、手术者的丰富经验以及紧急处理措施、术中意外对策及术后并发症预防对策等，帮助患者树立对手术的信心，必要时可举例说明。在此过程中要做到客观实际、不夸大其辞。

（5）预告医患配合措施：要充分发挥患者的主观能动性，预先告之术中、术后需要配合的措施，使之明确手术是一个系统工程，台上操作只是其中的一部分，术后康复更多依靠的是围手术期的处理，特别是患者的主动、有效配合，希望取得患者支持。如告诉拟行甲状腺次全切除术患者：“如果医生手术中间问您痛不痛，您一定要大声、清楚地回答，那是为了对比手术操作前后您的声音变化，防止损伤到喉返神经引起声音嘶哑，请您尽量配合。”

（6）答询对策及相关资料：主要包括手术治疗的预后和经费估计，对于这些方面的评估应当客观、谨慎，防止说假话、大话，最终不能自圆其说，造成被动。

小资料

国外的“知情同意”

依据美国法律，知情同意必须含有四种成分：①知情（informed－consent）；②信息（information）；③理解（understandng）；④同意（consent）。一旦医生转达了基本的病情和推荐的诊治意见，他们必须要明确患者是否明白并且能否同意医生的诊治计划。在他们看来，知情同意是一个过程，而不是一张表格。

（7）明确获得签字授权：手术知情同意书是医生向患者如实告知义务的书面文件，是患者行使选择权的形式，医生必须在保证有效的沟通交流后，患者充分知情同意的基础上，以患者本人（如无行为能力者，可由他人代签）签字的明确形式获得本次手术的授权，为下一步的医学处置提供法律保障。

（四）术前谈话的要求

1．严守知情同意原则 术前谈话的“基石”是患者的知情同意。为患者提供其做手术所必需的、足够的信息，并在此基础上由患者做出承诺、选择。为此应该遵循以下标准：

（1）实事求是。从患者疾病自身特点出发，不夸大存在的问题，也不缩小潜在的危险，适时适度地告诉手术转归及并发症，能使患者了解手术的主要利弊、加以选择为度。

（2）通俗浅析。患者来自各阶层，文化背景、素质修养、领悟能力参差不齐，在进行谈话前可作一些背景的了解，与患者交谈时应用大众化语言，做到通俗易懂。

（3）自主公正。在医疗活动过程中，患者有权对自身所实施的手术作选择，医生不能只是在形式上让患者及家属被动地同意自己的方案，而是要向他们说明让其选择的治疗方案的利弊及科学依据，使患者及其家属在真正知情基础上自主作出有利的、最佳的手术方案。

2．客观评价手术风险 对于手术风险，患者在术前谈话、签字时有两种心态：一是对手术的风险性非常恐惧；另一种是轻视手术风险性，认为这是医院的常规手续，甚至认为是外科医生吓唬患者、推卸责任。对于前者我们一定要反复强调手术的必要性，必须为此付出风险。在谈论之前，可举出一些众所周知的事实，比如在大街上行走，有被汽车或被自行车撞伤的危险，即使呆在家里，还有地震的危险等，强调“手术并发症如同走路摔跤一样并不可怕，但作为医生是不希望出现也不会忽视的，作为患者更不希望发生，所以我们双方要互相合作和信任，避免出现。”对于后者在谈话前要特别强调谈话、签字并不是为了推卸责任，而是尊重患者的知情同意权。重点要谈从目前医学现有的水平对有些手术风险的抵御能力是有限的，让他们对手术可能出现的一些并发症和意外情况有一种心理准备。

3．辩证预测手术效果 手术治疗效果也是患者最关心的问题。大多数患者及其家属具有急于求成的心理，甚至一时看不到即时效果就埋怨手术白做了或不成功，引起不必要的医疗纠纷。医生对患者的预后评估决不可忽视，有的外科医生术前可能过分夸大手术的作用，结果反而给患者造成极大的失望。术前谈话时，对有些疾病的手术治疗效果的迟后表现性和不可预测性，一定要提前告诉患者及其家属，使患者对预后有充分的认识和心理准备。由于不同疾病的特点、个体差异和病程进展的不同，对手术治疗的效果表现有迟后性和不可预测现象，如库欣综合征，切除腺瘤后，肥胖不是近期就能消失的；肠梗阻手术后的复发现象等，往往不可预测。因此，术前谈话时一定要提前告诉患者及其家属，使患者对预后有充分的认识和心理准备。

4．换位思考把握心理 医生应换位思考，一方面尊重他们的观点，同情他们的遭遇，多倾听他们的诉说；另一方面揣摩患者的心态。经过医生短时间的病情及治疗方案的解释，患者及家属可能对手术治疗仍没有全面认识，难以一下子作出“生死抉择”。此时，如采用“如果我是你的话，我会作哪种选择”，像朋友一样替他出谋划策，拉近与患者之间的距离，逐步引导患者选择最佳治疗方案。

5．恪守医德 谈话时医生必须恪守职业道德，防止出现以下不良倾向：对患者缺乏爱心，为提高技术而手术；单纯为提高经济效益而手术，盲目扩大手术范围，勉强开展一些复杂的外科手术或给危重患者手术；利用专业上、心理上、角色上的优势，欺骗和愚弄患者，强迫患者接受手术治疗；为其他目的和动机，把签定知情同意书当作推卸责任的手段；利用手术谋取不正当利益；突出个人英雄主义，忽视甚至贬低他人的作用等。术前谈话一定要向患者及其家属强调手术治疗的集体团队精神，不要过分强调医生个人的作用，否则会造成患者的误解，也不利于手术治疗集体的团结。