胎儿监护与胎儿窘迫的诊断

胎儿窘迫（fetal distress）是指胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。病理生理变化：胎儿轻度缺氧时，二氧化碳蓄积及呼吸性酸中毒，使交感神经兴奋，肾上腺儿茶酚胺及肾上腺素分泌增多，代偿性血压升高及心率加快。重度缺氧时，转为迷走神经兴奋，心功能失代偿，心率由快变慢。无氧糖酵解增加，丙酮酸及乳酸堆积，胎儿血pH值下降，出现混合性酸中毒。缺氧使肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出污染羊水，呼吸运动加深，羊水吸入，出生后可出现新生儿吸入性肺炎。妊娠期慢性缺氧，可使胎儿生长受限，分娩期急性缺氧可发生缺血缺氧性脑病及脑瘫等终生残疾。

胎儿监护（fetal monitoring，fetal guardingship）又称胎儿监测（fetal surveillance）是采用生物物理（biophysics）和生物化学（biochemistry）的手段、对胎儿宫内发育和安危状态进行评价的方法。随着现代科学技术发展胎儿宫内监护的方法越来越多，多种方法的综合运用可以更为全面地观察和预测胎儿在宫内发生、发育，判断胎儿的安危和胎盘功能及胎儿成熟度，减少异常胎儿、死胎和不必要的人为干预。

合理的运用各种胎儿监护手段可以对胎儿窘迫这一危害胎儿及新生儿生命健康的综合症状做到及早发现并正确诊断，因而对改善由于这一症状引起的胎儿或新生儿不良结局有重大意义。

一、心音听诊

1650年法国人Marsar提出，胎儿在宫内有胎心率存在；Viscount deKergarade用木制钟式听诊器听到胎心音；1893年Winkel提出正常胎心率范围120～160／min。中晚期妊娠的正常胎心率在120～160／min，规律、有力。胎心率变化是急性胎儿窘迫的一个重要征象。缺氧早期，胎心率于无宫缩时加快，＞160／min；缺氧严重时胎心率＜120／min。

1．胎心音听诊方法

（1）间隔5s连续胎心听诊法

方法：1988年Paine首先报道用间隔连续5s听诊法监测胎心。方法是，每隔5s听取5s的胎心数，于宫缩后子宫松软时立即听取，连续听2min或至下次宫缩开始。将测得的数据描记成图，图上纵坐标表示5s的胎心数；横坐标为间隔5s听取胎心的时间，按每分钟循环排列。图上用“↑”和“↓”表示宫缩的开始和结束。评分标准见表6-1。

表6-1　胎心音评分标准

注：1．转折点指胎心连线的曲折次数。2．本法满分为8分，7～8分为正常；5～6分为可疑；≤4分为异常

（2）连续5s听诊法：Whitfield首先用连续5s听诊法观察胎心率的变异。方法是由助手将每5s钟的胎心数连续记录在监护图纸上，每次持续10min。

①在无胎动、无宫缩时，连续听诊30s，1次测知胎心基线率和基线变异。

②在胎动时连续听30s，观察有无增速，如有增速，且增速幅度≥1／5s。持续时间≥15s，即认为正常。

③宫缩高峰后听胎心30s，观察有无减速。如多次出现减速，即相当于OCT阳性。

连续5s听诊法具有简便易行，易于普及的优点，在边远地区无电子仪器监护条件时更具有使用价值。杨仲娟（1996）等用5s连续听诊法与胎心电子监护法进行了对比观察，结果两者的符合率达98．3%（n＝60）。

（3）间隔6s连续胎心听诊法：李小毛计时器专利产品。胎心听诊每6s计数1次胎心数，所得结果以线相连成为听诊图，此图可部分反映胎心变异。

产时听取胎心音应在宫缩间歇期和宫缩后30s各听1次，每次持续1～2min，将2次胎心率进行记录并对比。宫缩后30s胎心率仍低于120／min或不规则，提示胎儿窘迫，或者宫缩间歇期胎心率不能恢复正常或持续不规律或高于160／min，也提示胎儿窘迫。

应排除其他因素对胎心的影响，母体情绪激动、兴奋性物质刺激（浓茶、咖啡等）、贫血、发热、绒毛膜羊膜炎等可引起胎心率轻度过速；相反，硫酸镁、利舍平、镇静药物及仰卧位低血压综合征等可引起轻度胎心率过缓；胎儿的睡眠和活动状态对胎儿心率也有一定的影响。

2．胎心音听诊的局限性

（1）听数遗漏。

（2）听数错误。

（3）只能获得一定时间内的平均心率。

（4）无法发现胎儿缺氧早期的及较小的变化。

二、胎心率电子监护

20世纪60年代，Edward Hon、乌拉圭Caldeyro-Barcia和德国Hammacher等开始了有关胎心率图的研究；1968年第一次欧洲围生医学会在柏林召开，对胎儿监护给予肯定。1971年11月在New Jersey和1972年3月在Amsterdam，分别召开了胎儿监护仪规格化及用语统一化的国际会议；1989年英国研制开发了胎心监护电脑分析系统，有利于图形客观判断与资料存储胎心率曲线的基本类型与术语。

运用电子仪器监测胎心率称为电子胎心率监护（electronic fetal heart rate monitoring，EFM）现已在临床广泛应用。其优点是不受宫缩影响，能连续观察并记录胎心率的动态变化，并能通过对宫缩描计和胎动记录反映三者之间的关系。从而达到早期发现胎儿窘迫早期治疗的目的。

另一方面，由于电子胎心监护的灵敏度高而特异度差，并由此造成过多不必要的产科干预，而且长时间连续电子胎心监护限制产妇的活动，不利于自然产程的进展，所以目前主张产时的电子胎心监护仅用于高危产妇，而不是普遍应用。Parer建议除未临产或急产者外，一般临产产妇入院时用监护仪监护20min，称“入室检查”。对低危产妇仍用听诊法监护胎心，而无需对所有产妇都做连续的胎心电子监护。WHO等倡导的爱母分娩运动也要求在正常分娩时尽量不用电子胎心监护，而用听诊法。

1．观测指标

（1）胎心基线率：指在无胎动、无宫缩影响时，10min以上的胎心率的平均值，称为胎心率基线。反映指标：①每分钟心搏次数；②胎心基线变异，胎心基线细变异即基线摆动，包括胎心率的摆动幅度和频率，幅度指胎心率上下摆动波的高度，以分钟表示，变动范围正常为10～25／min，频率指计算1min内波动次数，正常≥6次。每一跳与跳之间的摆动幅度和摆动频率描述短变异，围绕基线胎心率摆动的幅度和频率描述长变异。

（2）胎心率一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平，称为胎心率一过性变化。是判断胎儿安危的重要标志。

①加速：指宫缩后胎心率基线暂时增加15／min以上、持续时间＞15s，是胎心良好的表现。

②减速：指随宫缩出现的短暂性胎心率减慢，分三种类型。

早期减速（ED）：特点为胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生。下降幅度＜50／min，时间短，恢复快。

变异减速（VD）：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系。下降迅速幅度大（＞70／min），持续时间长短不一，恢复也迅速。

晚期减速（LD）：特点是胎心率下降的起点落后于宫缩曲线上升的起点，时间差多在30～60s，下降幅度＜50／min，胎心率恢复水平所需时间较长。

③无应激试验（NST）：是指在无宫缩、无外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。又称胎儿加速试验（FAT）。

④缩宫素激惹试验（OCT）：又称宫缩应激试验（CST），其原理为用缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率变化。

（3）胎儿心动过缓：与减速不同，其胎心基线＜110／min持续20min或更长。

（4）胎儿心动过速：胎心率＞160／min持续10min或10min以上者。

2．胎儿窘迫监护图形

（1）可疑胎儿窘迫的监护图形：①胎心率过速，胎心率接近或超过180／min时，应加强观察；②轻度变异减速；③早期减速，发生在产程刚开始不久，应该引起重视，注意是否有向晚期减速发展的趋势；④胎心率基线细变异增加；⑤胎心率轻度过缓，胎心率处于100～120／min之间。

（2）胎儿窘迫监护图形：①晚期减速，连续发生典型的晚期减速应诊断胎儿窘迫；②重度心动过缓，胎心率在100／min以下，持续时间超过5～10min以上；③重度变异减速，胎心率下降至60～70／min，持续时间超过60s以上；④胎心率基线变异消失基线细变异消失。

3．NST对胎儿窘迫的判断

（1）分型标准及临床意义

①反应型：在20min记录时间内，胎心率基线为120～160／min，细变异振幅在6／min以上，伴随胎动的胎心率加速＞4次，则为NST反应型。表示胎儿胎盘功能良好，如无特殊可1周后再复查。

②无反应型：至少监护40min以上才能定为无反应型。胎心基线120～160／min，细变异振幅＜6／min，没有出现胎动，或有胎动无加速（可有胎心率上升，但＜15／min，或达到15／min而持续时间＜15s），称为无反应型。轻度无反应型有胎动，但不见加速（或达不到加速的条件），胎心率基线细变异减少，但还在正常范围之内，这是胎儿储备减少，接近胎儿窘迫状态。重度无反应型，胎动消失，细变异＜5／min，如出现宫缩还会出现迟发减速或重度变异减速，胎儿多有呼吸性，乃至代谢性酸中毒，预后不良。

③混合型：监护图形上有反应型的特点，也有无反应型的特点。其主要诊断依据是伴随胎动的加速次数达不到反应型的标准。这时胎儿状况可能处在反应型与无反应型之间，即可能有低氧的情况，但不严重。

④正弦型：在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围之内规律摆动，其振幅变化一般在5～10／min，周期在2～5／min。短变异消失，基线圆滑一致。这是胎儿严重缺氧的表现，可发生在胎儿贫血或RH因子引起的胎儿有核红细胞增多症等。

（2）临床评分法及其意义：Pearson评分法见表6-2。

表6-2　Pearson评分标准

注：本法以30min为一观察单元。评分简单易执行，用于低档的胎儿监护仪和不便分析细变异的记录。诊断标准是，凡被评为5分以上者为胎儿良好，4分以下为胎儿胎盘功能不良

临床常用评分法见表6-3。

表6-3　临床常用评分标准

注：本法以30min监护记录为依据总分得8～10分者为胎儿良好，5～7分可疑，4分以下者为胎儿预后不良

4．OCT对胎儿窘迫的判断

（1）实施方法：先行NST20～40min，监护结果评为6分以上者即可促发宫缩；缩宫素2．5U加入5%葡萄糖液500ml中静脉点滴；初始滴速为5滴／min，以后可每5min增加2滴，至每10min有3次宫缩（持续40～60s）为止，滴数不再增加；正常宫缩建立后，若无严重减速，监护记录至少持续40min以上。试验结束后，停止滴入缩宫素，监护直至宫缩消失为止。

（2）结果判定

①阴性：胎心率基线及其细变异均在正常范围之内，连续监护40min以上未见晚期减速，一般也无明显早期减速及变异减速发生，为OCT阴性。

②阳性：晚期减速连续出现，一般规定至少连续3次宫缩出现，或多发重度变异减速。

③可疑：出现散发性晚期减速，或较明显的散发性重度变异减速，或频发早期减速。

④宫缩过强：每10min超过5次宫缩，或宫缩维持时间＞90s，出现晚期减速也不说明问题。

Fischer评分法见表6-4。

表6-4　Fischer评分标准

注1．type o-dip图形指伴随胎动而发生的胎心加速后的减速，由于胎动瞬间压迫脐带，脐动脉血流受阻，大动脉及颈动脉的压力增加，通过压力反射器的反射机制所致，表明交感与副交感神经正常，是胎儿良好的表现。2．本法以30min监护记录为依据，基线率及其细变异的判断是指持续10min以上者。加速伴随胎动发生者为非周期性，与宫缩同步者为周期性。总分得8～10分者为胎儿良好，5～7分者可疑，4分以下者为胎儿预后不良

三、胎儿心电图监护

胎儿心电图（fetal electrocardiogram，FECG）是一种非侵入性的检查手段，通过置电极于孕妇或胎儿体表，记录胎儿心脏每一心动周期活动发生的电位变化及其在心脏的传导过程，应用特制的胎儿心电图机记录而得。能反映胎心的瞬间微细变化，使及早诊断妊娠期及分娩期胎儿宫内缺氧成为可能。

Cremer于1906年首次经阴道腹壁导联出胎儿心电图。Sou Thern于1957年成功检测到完整的胎儿心电图（PQRST）。Surean和Trocellier于1961年首先成功消除孕妇心电波，获得纯粹胎儿心电图。如今计算机技术的运用，电脑装置可以除去孕妇心电波，获得纯胎儿心电图，且能将图形放大储存。

1．监测方法

（1）直接监测法：正电极置于胎儿先露部，负电极置于孕妇会阴部，地线置于大腿内侧。优点是可以获得稳定的纯胎儿心电信号，各波段显示清楚，振幅也较大。缺点是只能在产时应用，条件是胎膜已破，宫口扩张至少2cm，而且不能反复监测，有感染可能。

（2）间接检测法：正电极置于孕妇腹部宫底，负电极置于耻骨联合上方胎先露处，地线置于大腿内侧或腹部右侧，优点是无创、无害，可以反复多次检测、动态观察。缺点是心电信号弱，与母体心电信号并存，往往只见QRS综合波。

2．检测指标

（1）计算胎心率：测量至少5个R-R间距，每分钟胎心率为60／R-R，注意心律是否规则。

（2）QRS波群振幅与时限的分析：正常时限为0．02～0．05s，振幅15～30μV。

（3）ST段：正常位于等电位线上，振幅压低或抬高不应超过5μV。

3．检测意义 胎儿缺氧时，在胎心率发生变化前，心电图形态已经发生变化，目前认为ST段是反映胎儿缺氧的主要指标，主要表现为ST段偏离等位线，缺氧严重时出现ST段太高或压低，且常伴有胎儿心动过速或过缓。

四、胎动监护

正常妊娠时孕妇在孕18～20周开始感到胎动。初始时胎动间断、微弱，不易与肠蠕动鉴别，随着妊娠的继续胎动逐渐增多。妊娠晚期胎儿生物睡眠周期比较明显，胎动的周期性也较前明显。正常情况下，胎动次数每日30～40次。

胎动计数一般应从孕28周开始，开始时每周记录1次，孕32～36周每周记录2次，孕36周以后每日早、中、晚3次在固定时间进行胎动计数，分别在卧床后进行1h的胎动计数，3次之和乘4，则得出12h的胎动数，如发现1h的胎动数＜3次，则应连续记录6或12h的胎动数。正常情况下，12h内胎动数不得少于10次，并将此作为正常值的最低界限。在常规的胎动监护过程中如果发现胎儿活动突然明显增多，则称为胎动急剧，多由于脐带受压、胎盘早剥等使胎儿血液供应不足或终止导致胎儿急性缺氧。如果12h内胎动累计少于10次或逐日下降超过50%，表示胎儿有缺氧可能，应考虑胎儿窘迫。

五、B超胎儿生物物理评分

1980年Manning、Platt提出结合电子监护仪与B超观察，建立了生物物理评分（biophysical profile scoring，BPS）。是综合胎心电子监护及B超所示的某些生理活动，以判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法，可供临床参考。五项指标包括NST、胎儿呼吸样运动（FBM），胎动（FT），胎儿肌张力（FT）和羊水量（AFV）。

常用Manming评分法见表6-5。

表6-5　Manming评分标准

注：10分提示胎儿无急、慢性缺氧依据，8分可能有急性或慢性缺氧，6分可疑有急、慢性缺氧，4分有急性或慢性缺氧，2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急、慢性缺氧；胎儿缺氧时，首先NST无反应型，FBM消失，缺氧进一步加重，FM消失，最后为FT消失，照此顺序，可了解胎儿缺氧程度

改良BPS：Manning大量的试验中97%的正常胎儿其B超观察到各项指标正常的时间在10min以内；多数生物物理评分的研究报道中，B超检查时间平均为9～13min；有作者改进仅用B超检查10min。

改良的胎儿生物物理评分标准见表6-6。

表6-6　改良的胎儿生物物理评分标准

（续 表）

引自：李小毛．B超10min的胎儿生物物理评分．实用妇产科杂志，1996，12（6）：308

六、超声多普勒胎儿检测

随着超声技术的发展，以多普勒超声监测作为无痛、无创、简便快捷、准确性高、可复性强的临床检查方法，已日益成为围生儿监护的主要手段。

1．主要检查指标

（1）收缩期血流速度（SV）：收缩期血流速度又称峰值血流速度，为收缩期的最大血流速度。

（2）舒张期血流速度（DV）：为血管内的最低血流速度，反应了血管内的血流阻力。

（3）平均血流速度（MV）：是一个或几个心动周期多普勒频谱外层曲线各点血流速度的平均值。

2．收缩期血流速度／舒张期血流速度 即SV／DV，简称S／D。此值反应了外周血管的血流阻力。

3．搏动指数（PI）（SV-DV）／MV 主要反映周围血管的顺应性和血管的弹性。

4．阻力指数（RI）（SV-DV）／SV 主要反映了外周血管的舒缩情况和阻力状况。

胎儿的氧气供应来自于胎盘血液与母体血液的正常交换。任何母体或胎儿及其附属物异常影响母体与胎盘的血液交换时均可引起胎儿窘迫。正常妊娠时随妊娠的继续，胎盘绒毛血管逐渐增多，胎盘血管阻力下降，血流量逐渐增多，导致脐动脉血流在舒张末期血流速度加快，以保证胎儿生长发育的需要。胎儿窘迫时变化最敏感的血流动力学指标是全身血流分布量的改变，由于缺氧时血液的重新分配，致使流向胎儿下部身体的血流峰值速度、流速积分等降低，SV／DV、PI、RI升高，而胎儿大脑中动脉的SV／DV、PI、RI维持正常甚至反而降低。

研究发现，当胎儿大脑中动脉的SV／DV＜4、PI＜1．6、RI＜0．6时常提示胎儿宫内缺氧，依次预测胎儿缺氧的特异性为86%，敏感性88%。由此也证明了缺氧时的胎儿体内血流的再分配、以保证胎儿重要器官氧气供应的胎儿“脑保护效应”。

1977年Titzgerald首先报道了应用多普勒超声记录脐动脉血流波形。S／D值是反应胎盘血管阻力的敏感指标，其变化与胎盘微血管解剖有内在联系。因而，能较准确地反映胎盘的灌注情况。Devoe的研究表明，在脐血流S／D值异常组中胎儿窘迫的发生率明显高于S／D值正常组。Devoe报道以脐血流S／D值异常来判断胎儿窘迫，敏感性为50%，Trudinger报道为60%。孕31周时正常S／D值＜3．4，以后每增加1周，S／D值下降＜0．1，S／D值下降＜0．1／周，提示胎盘循环阻力过高；正常足月时，RI＜0．7、PI＜1．1；重视正常范围内的脐血流S／D值。当S／D值随孕龄的增加，出现持续不变，或下降不明显，甚至增高，但未超出上限时，即使是低危患者，也应积极处理。

七、羊水性状监测

如前所述缺氧使肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出污染羊水。羊水污染程度与胎粪排出时间及量有关，排出时间越长，污染颜色越深，羊水越黏稠。根据程度不同，羊水污染分Ⅲ度：I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。Ⅲ度棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。可在自然破膜或人工破膜后观察，也可通过羊膜镜检观察。当先露部固定，前羊水清而胎心异常时，应在无菌条件下，于宫缩间歇期，稍向上推胎儿先露部，观察后羊水性状。

八、胎儿头皮末梢血气测定

胎儿缺氧与酸中毒之间关系密切，采集胎儿头皮血进行血气分析，可反映胎儿宫内安危情况。若pH＜7．2（正常值7．25～7．35），PO2＜10mmHg（正常值15～30mmHg），PCO2＞60mmHg（正常值35～55mmHg），可诊断为胎儿酸中毒。

其中pH值的变化与电子胎心监护，胎儿脐动脉、脐静脉血pH值，以及出生后新生儿Apgar评分间有明显相关，故作为胎儿窘迫的诊断价值最大。PCO2可用于计算BE值，亦可和BE共同用于计算酸中毒的类型，判断胎儿酸中毒的严重程度。直接测定PO2对诊断胎儿缺氧意义不大。

1．胎儿头皮血标本采集方法 套筒暴露胎先露，擦净头皮，喷氯乙烷使局部头皮充血，待挥发后，再以高张的硅酮胶或硅油棉球涂局部。在两次宫缩间，以特制长柄刀切开头皮，切口约2mm×1．5mm，收集血滴于装有肝素的毛细管内，密封摇匀。压迫小切口以止血，取出套筒。注意：①必须在胎膜已破，宫口开大2cm以上条件下进行；②同时抽取孕妇肘静脉血做对照；③如临床及胎心监护已确定重度胎儿窘迫，应迅速终止妊娠而抢救胎儿，不必再做头皮血气测定；④孕妇生殖道感染活动期，胎儿面先露、额先露时不宜行胎儿头皮采血。

2．影响因素

（1）产妇的酸碱状态：孕妇代酸可至假阳性。

（2）血样标本采集及测定。样本暴露空气过久，CO2逸出使pH值增高；血样标本被羊水污染亦可使pH值假性增高。

（3）胎头水肿：严重头皮水肿因头皮静脉血淤滞和组织液渗入可引起pH假性低值。

（4）子宫收缩：宫缩时胎儿头皮血PCO2升高而pH值降低，至宫缩消失时pH值达最低值，以后逐渐恢复。因此在下次宫缩来临前采血为宜。

九、阴道脱落细胞检查

舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数＜10%、致密核少者，提示胎盘功能良好；舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，＞10%，致密核多者，提示胎盘功能减退。

十、生物化学方法

胎盘能合成多种激素、酶和一些功能尚不十分明确的蛋白。生物化学方法主要是测定胎盘合成物质在孕妇血、尿或羊水中的含量，间接了解胎盘功能。从而达到早期发现隐性胎儿窘迫的目的。

常用指标有：血尿雌三醇（E3）及尿雌激素／肌酐（E／C）、胎盘催乳素（HPL）、妊娠特异糖蛋白（SP1）。

1．尿雌三醇值 通常采用Brown法、Ittrich法，其他还有放射免疫及酶联免疫法。由于尿E3含量日、夜波动大，且受食物、饮水量影响，必须收集24h尿液测定E3总量。而且，E3正常值限域很宽，必须对同一孕妇定期连续测定方有临床意义。24h尿＞15mg为正常值，10～15mg为警戒值，＜10mg为危险值。妊娠晚期多次测得尿中E3值＜10mg，表示胎盘功能低下。

2．尿雌激素／肌酐 正常妊娠时孕妇尿中E／C比值随妊娠进展而增加，孕32周后急剧上升，至38周达高峰，此后稍微下降并维持同一水平。孕晚期尿E／C比值＞15为正常值，10～15为警戒值，＜10为危险值。

3．血清人胎盘生乳素 采用放射免疫法。妊娠足月HPL值为4～11mg／L，若该值于妊娠足月＜4mg／L或突然降低50%，提示胎盘功能减退。

（中山大学附属第三医院 肖 立 李小毛 尹玉竹）