慢性风湿性心脏病

冯某某，女，32岁，住院号284793，住院日期1974年9月14日，出院日期1974年10月6日。

患者主诉：1个月前在夜间睡眠的时候发生咳嗽，从此以后差不多每晚都是如此，多半是干咳，随便吃些止咳药，毫不见效，后来慢慢成咳痰，常咳出黏液样痰液。本月2日下午因工作稍累一些，一阵咳嗽后，偶然发现痰液中带血丝，接连出现好多次，时有时无。同时活动稍多或劳累，便有呼吸困难的感觉，颧部和口唇部的紫绀，就出现在这时候。四肢关节疼痛，阵阵有些自觉发热。医生告诉叩诊时心浊音界在胸骨左缘第三肋间向左扩大。X线检查左心房明显增大，食管向后移位。心电图P波增宽且有切迹。因此，医院诊断为慢性风湿性心脏病，已经到了左心房衰竭期。

诊脉来细数，偶有间歇，舌质有瘀斑，时或心悸不宁，出汗，胸部闷满，小便短少，下肢轻度水肿，天气变化即关节痛，心悸喜按，咽干、烦躁，莫知所可。这是“肺痹”、“心痹”并见的表现。《素问·痹论》说：“痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也……内舍五脏六腑，何气使然？岐伯曰：五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。……脉痹不已，复感于邪，内舍于心，……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。……凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满（闷）、喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”这些表现，患者都是有的，所谓肺痹、心痹，就是风寒湿邪气先伤于皮而后及于肺，先伤于脉而后及于心。这和现代医学认为先有风湿病毒的感受，然后作用于心瓣膜，从而引起瓣膜病变是一致。现代医学认为，慢性风湿性心脏病到了左心房衰竭期，随着左心房压的增高，肺静脉和肺毛细血管压力亦升高，肺静脉和毛细血管遂亦扩张和瘀血，形成慢性肺脏阻性充血。咳嗽、咯血、呼吸困难、紫绀等，都是由于这种病理变化造成的，可见《素问》“肺痹”之说，是有一定的临床根据的。

病理学还认为，二尖瓣炎症及赘生物形成，以后瓣膜黏连及纤维化，而致瓣口狭窄，狭窄显著时，瓣口成为一个裂隙样洞孔。这就是对“心痹，脉不通”的进一步认识。所谓痹症，本来就是痹着不通，或痹着不行、痹着不去的含义。风湿邪气之所以痹着于心肺，主要是由于肺气和心阳先有所虚损，脉来细数，时或间歇，就是肺气心阳不足的表现，用益肺强心以祛风湿法，茯苓桂枝白术甘草汤加味。方如下：

茯苓一两 桂枝五钱 白术五钱 炙甘草四钱 郁金三钱 威灵仙六钱 茜草根三钱豨莶草一两 炙远志三钱 清半夏三钱

清水煎，温服，3剂。

茯苓、白术，所以益肺气；桂枝甘草汤，所以治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”也就是扶心阳的作用；郁金、茜草，所以通心营；半夏、远志所以平逆气；复以大量威灵仙和豨莶草以去风湿。则心肺得补，营气通调，风湿邪气便无从痹着了。

9月20日复诊。因服药后情况很好，又再服3剂，共6剂，心悸、胸闷、咳痰、关节痛等表现都减轻，脉仍细数，重按无力，间歇较少，惟阵阵烦躁不安，口干不渴，这是心肺阴阳两虚的证候，用茯苓四逆汤加味：

茯苓一两 白人参六钱 制附片三钱 炙甘草三钱 干姜二钱 丹参六钱 郁金三钱威灵仙六钱 豨莶草一两

清水煎，温服，3剂。

《伤寒论》云：“发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”本病虽未经汗下，但素来阴阳两虚，所以脉搏一直细数而间歇。阴不足以涵阳则烦，阳虚损而不宁则躁，统属虚象，方用白人参、茯苓以益肺阴，附子、干姜、炙草以补心阳。丹参、郁金通营以改变瓣膜的狭窄，威灵仙、豨莶草以除风湿，全方的作用是：补益心肺，祛除风湿。

9月27日三诊。脉搏已无间歇，紫绀亦渐退，烦躁减轻，惟小便仍不多，下肢仍肿，时或咳嗽，关节痛，口干欲饮，心肺之阳气已渐次得到恢复，而风湿犹未尽除。再用五苓散加味，以渗湿祛风。方如下：

桂枝三钱 生白术五钱 茯苓一两 猪苓四钱 泽泻六钱 桑寄生六钱 五加皮三钱半夏三钱 炙甘草三钱 生姜二钱

清水煎，温服，3剂。

方以桂枝甘草汤继续扶心阳为主，辅以茯苓、猪苓、泽泻以渗湿，桑寄生、五加皮以祛风，小半夏汤以平风湿引起之逆气。则心阳通，风湿去，逆气平，尿少、下肢肿痛、咳嗽欲饮诸症可以消除。

10月3日四诊。上方共服7剂，所有症状体征已全部消失。钡餐透视左心房增大有改善，肺动脉干已不突出。心电图正常。拟甘姜苓术汤加味，继续扶心益肺，渗湿弭风，以巩固疗效。方如下：

干姜二钱 炙甘草五钱 茯苓一两 生白术八钱 桂枝三钱 泽泻四钱 桑寄生六钱五加皮五钱 豨莶草一两 威灵仙八钱 川郁金四钱 丹参六钱 川芎二钱

6剂，清水浓煎，去滓，再煎，浓缩成膏状，瓶贮，每服一汤匙，每日服二次，开水送。

前后更方三次，共服药20余付，最后X线检查，左心房增大有改善，虽不能完全说明本病的痊愈，但心脏瓣膜病变确已控制，并有一定的改善，而症状已经全部消失。因准其10月6日出院，回家疗养，除服药膏外，嘱其注意起居卫生，着重防止风湿活动，尽量避免伤风感冒，适当的锻炼身体，增强全身抵抗力。