清热燥湿，凉肝解毒法

【原文】

热利下重1者，白头翁汤主之。（371）

白头翁汤方

白头翁二两，黄连、黄柏、秦皮各三两。

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服一升。

下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373）

【词解】

1．下重：里急后重。

【释义】

此两条白头翁汤证论述的厥阴热利，乃肝经湿热毒邪下迫肠道，肠腑湿热阻滞，气机不利，表现为热利下重，即里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水等症状。里急后重是湿热下注的表现。火性急，暴注下迫，所以有里急，一有便意即控制不住而欲排便。由于湿热下迫大肠，湿为阴邪，重浊黏滞，容易壅遏气机，所以下重难通，肛门重坠难出。湿热毒邪损伤肠络，脂膜血络破损，故可见大便夹有红白黏液或脓血，后世有“有一分里急就有一分热，有一分下重就有一分湿”的认识。湿热腐破血络则见大便脓血。湿热凝滞气机，表现出腹中疼痛。371条、373条都没有提到腹中疼痛的症状，实际上湿热下利都有腹痛，此因湿热阻滞气机所致。“欲饮水”一是因为湿热互结，津液不化；二是因为热盛伤津，所以有口渴多饮，甚至可以喜冷饮。此外，舌红，苔黄腻，脉滑数等湿热内盛之象也可见到。治疗宜采用白头翁汤清热燥湿，凉肝解毒。

【方义】

方中白头翁为主药，味苦性寒，能凉肝解毒，擅长清利下焦湿热，是治疗湿热与毒热利之要药。秦皮苦寒，入肝胆经，能清利肝胆及大肠之湿热，又可凉血坚阴止利，与白头翁配伍，清热解毒，凉肝止利，为治疗厥阴肝经及肠道湿热下利的主药。黄连、黄柏亦属苦寒之品，能清热燥湿，厚肠止利。临床上遇到急性细菌性痢疾、急慢性的阿米巴性痢疾、溃疡性结肠炎等有里急后重、大便脓血这些症状，可以用白头翁汤来清利大肠的湿热。临床用时可口服，也可以灌肠，都有很好的疗效，此方也是仲景从肝论治脾胃病的一种思路。

【历代论述】

柯韵伯：暴注下迫属于热，热利下重，乃湿热之秽气郁遏大肠，故魄门重滞而难出也。《内经》曰：“小肠移热于大肠为瘕，即此是也”。四物皆苦寒除湿胜热之品也。白头翁临风偏静，长于驱风。盖脏腑之火，静则治，动则病，动则生风，风生热也，故取其静以镇之。秦皮木小而高，得清阳之气，佐白头以升阳，协连、柏而清火。此热利下重之宣剂。（《伤寒论注》）

俞根初载加味白头翁汤，清肝坚肠法，俞氏经验方：白头翁（三钱），生川柏（五分），青子芩（二钱），鲜贯仲（五钱），小川连（八分醋炒），北秦皮（八分醋炒），生白芍（三钱），鲜茉莉花（十朵冲）。

按：厥阴热痢，赤痢居多，虽属小肠，而内关肝脏。故以仲景白头翁汤，疏肝达郁，纯苦坚肠为君，臣以芩、芍、酸苦泄肝，佐以鲜贯仲洗涤肠中垢腻，使从大便而泄，乃痢者利也之意。使以茉莉清芬疏气，助白头翁轻清升达之力，此为清肝坚肠，泄热止痢之良方。（《重订通俗伤寒论》）

钱潢：白头翁，神农《本经》言其能逐血止腹痛，陶弘景谓其能止毒痢。东垣李杲曰仲景治热利下重，用白头翁汤，盖肾欲坚，急食苦以坚之，即成氏之说也；又云，治男子阴疝偏坠，盖亦厥阴专经之药，故仲景用之为君，以治厥阴热利。黄连苦寒，能清湿热，浓肠胃，黄柏泻下焦之火，若中气虚寒，及寒湿下利者最忌，热利则非此不可，故以之为臣。秦皮亦属苦寒，李时珍云，皮色青，气寒味苦性涩，乃厥阴肝少阳胆经药也，治下痢崩带，取其收涩也，以此推之，则创法立方之义，殆可见矣。（《伤寒溯源集》）

【病案分析】

常某，女，31岁。自诉腹痛，腹泻，发热，大便带脓血，四肢无力已3天。体温：38.2℃。粪便检查：脓细胞及白细胞（+）。诊断为肠炎。投给磺胺、碳酸氢钠片，注射磺胺嘧啶1支，经2天治疗毫不见效，且一日重于一日。病人怀孕7个月，有小产之患。现症头痛头晕发热较昨日更甚，恶心不食，腹痛，大便脓血，每日数次，里急后重，体温38.9℃。因连用磺胺类药物2日不效，乃改用中药治疗。此乃湿热下注之痢疾。处方：白头翁6克，黄连、黄柏、秦皮、生甘草各3克，阿胶6克。2剂诸症已愈，唯感身体虚弱，投人参归脾汤调理脾胃善后。（上海中医药杂志，1958（4）：20）

按语：从本例患者腹痛，腹泻，发热，大便带脓血，加之舌红苔黄燥，脉数，可知此乃湿热蕴结肠道，气机不利，脂膜血络受损所致，是一个典型的湿热痢疾，符合371条的审证要点。故用白头翁、黄连、黄柏、秦皮清利湿热，厚肠坚阴止利，阿胶滋阴养血，共奏清热祛邪扶正止利之效。