【原文】
少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）
少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（321）
少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。（322）
大承气汤方
大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合。
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下余勿服。
【释义】
320条言少阴病二三日，口燥咽干，是少阴阴液被劫之候，说明阳明燥热内盛，病势危重，故当用大承气汤急下阳明燥热，以保少阴之阴液。否则若待土燥水竭，则势成危候。
321条言自利清水，色纯青，而不夹杂粪便，此为热结旁流之证。燥热结实，故心下必痛而拒按，少阴阴液耗伤，津液无以上承，故口舌干燥，燥结不去，则旁流不止，阴液进一步凅竭，必有亡阴脱液之险，故用大承气汤急下以救阴。
322条少阴病六七日不愈，邪气深入，见腹胀满不大便，乃燥热腑实不解，必灼伤少阴之阴，当急下以存阴。
总之，少阴病三急下证，是邪热聚于肠腑，耗气伤津，加之少阴病本身已是阴阳两虚，病情较危重，热邪的存在则加重了阴液阳气的损伤，可以危及患者生命。所以，此时祛邪是手段，护阴是目的。急下之所以存阴，全在于病在里实，急下阳明热邪，顾护脾胃，保护阴液阳气，体现了危重病症中重视治疗脾胃的思想。
【方义】
大承气汤为通导峻泻之剂。方中大黄苦寒泄热，祛瘀通便，荡涤肠胃邪热积滞，消除致病之因为君药。芒硝咸寒泻热，软坚润燥通便为臣药。两者相须为用，则峻下热结之力增强。积滞内阻，致使腑气不行，故用厚朴苦温下气，除满消胀，枳实苦辛破结，导滞消痞，两药行气导滞，消痞除满，助大黄、芒硝推荡积滞，攻下热结。四药相合，既有大黄、芒硝泄下通便，以治燥实；又有厚朴、枳实行气散结，以治痞满。泄下行气并重，共奏峻下热结之功。对于少阴阴虚兼有里热内结的证候，可以起到很好的峻下存阴作用，“存得一分阴液，便有一分生机”。
【历代论述】
丹波元简：此条得病才二三日，即口燥咽干，而成急下之证者，乃少阴之变，非少阴之常也。然但口燥咽干，未必即是急下之证，亦必有胃实之证。实热之脉，其见证虽少阴，而有邪气复归阳明，即所谓阳明中土，万物所归，无所复传，为胃家实之证据，方可急下，而用大承气汤也。其所以急下之者，恐入阴之证，阳气渐亡，胃腑败损，必至厥躁呃逆，变证蜂起，则无及矣，故不得不急也。
少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤，此亦少阴之变例也。自利，寒邪在里也，自利清水，即所谓清水完谷，此则并无完谷，而止利清水，其色且纯青矣，清水固属寒邪，而青则又寒色也，故属少阴。成氏及方注，皆以为肝色，误矣。若证止如此，其为四逆汤证无疑，不谓胃中清水，虽自利而去其谷食之渣滓，热邪尚留于胃，所以心下按之必痛，且口中干燥，则知邪气虽入少阴，而阳明实热尚在，非但少阴证也，其热邪炽盛，迫胁胃中之津液下奔，下焦寒甚，故皆清水。而色纯青也，阳邪暴迫，上则胃中之津液，下则肾家之真阴，皆可立尽，故当急下之也。
少阴病，而至六七日，邪入已深，然少阴每多自利，而反腹胀不大便者，此少阴之邪，复还阳明也。所谓阳明中土，万物所归，无所复传之地，故当急下，与阳明篇，腹满痛者急下之，无异也，以阴经之邪，而能复归阳明之腑者，即《灵枢·邪气脏腑病形》所谓邪入于阴经，其脏气实，邪气入而不能容，故还之于腑，中阳则留于经，中阴则留于腑之义也。然必验其舌，聚其脉，有不得不下之势，方以大承气下之耳。（《伤寒论辑义》）
【病案分析】
张某，男，2岁半，1996年7月16日初诊。其母代诉6天前患儿出现腹泻，呈水样大便，量多，伴有低热，赴某乡医院诊治，给予口服小儿复方磺胺甲恶唑，后又输注小诺米星等药物罔效，体温波动在38～39℃，又服健脾止泻中药参苓白术散2剂，病情增剧，腹泻由每日10余次增至后来无法计次数。诊见：呈昏睡状态，呼吸浅表微弱，精神萎靡，皮肤苍白，弹性差，提起后不易平复，眼窝凹陷，无涕泪，口唇干燥，腹部凹陷，有压痛，四肢厥冷，体温40℃，平卧于床，肛门常有少量黄色水样物流出，气臭秽，肛门周围呈红色，舌红少津，苔黄干厚，脉沉细。病情十分严重，凭症、舌、脉诊为湿热积滞大肠，有形燥屎阻结之热结旁流证，应急下存阴，采用“通因通用”法。处方：大黄（后下）6克，芒硝（分冲）4.5克，枳实6克，厚朴6克，生地黄6克，太子参10克，水煎分3次喂服，并给予液体支持疗法。服1剂即大便通利，泻下燥屎如玉米粒大小3～4枚，热退，涕泪出，腹泻止，能进稀粥，后又服四君子汤加养阴消导之剂2剂以善后[12]。
按语：患儿服健脾止泻之剂后病情增剧，且在阳明腑实证基础上出现皮肤苍白，弹性差，提起后不易平复，眼窝凹陷，无涕泪，口唇干燥等阴伤之象。从症状上看，似乎为一片虚弱之象，仔细审查，其肛门时有黄色水样秽臭流出，且服健脾止泻之剂病情增剧，实为邪实内阻，气机不畅，津液不能外达所致，符合急下存阴的旨意。因此采用大承气汤以急下存阴，因患者年幼，加生地黄、太子参以益气养阴，故收捷效。
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