渗利小便，分别水谷法

【原文】

若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）

猪苓汤方

猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两。

上五味，以水四升，先煮味，取二升，去滓，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。

少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。（319）

【释义】

本段原文所表述的内容是阳明里热证、误治后变证及其治疗方剂。脉浮乃白虎汤证误用下法，虽属误治，但荡除肠胃却在一定程度上减轻或缓解了阳明无形邪热之结聚，里热一散，则脉之紧象随之而去，仅现浮象。“发热”“口渴”，是里热证的特征性症状。阳明热邪炽盛，充斥内外，故不恶寒，反恶热，或少阴阴虚生热，见“发热”之象。在《伤寒论》阳明病篇及少阴病篇，猪苓汤证皆现“渴”的表现，其产生有两个原因：一是邪热燔灼，阴津不足；二是水气不利或阴液虚乏，津不上承。由于水湿内停，所以猪苓汤证“口渴”多表现为渴不欲饮，或欲饮而饮水不多。小便不利实际上反映了肾主水功能的失常。阳明里热之邪或少阴阴虚所生热邪客于下焦，影响膀胧气化功能，则“小便不利”。

319条论少阴阴虚，水热互结的证治。“心烦不得眠”是少阴热化证的标志性症状。是肾阴亏虚，不能上济心火，心火无所制则亢，亢则害，邪热扰神，心神不宁所致。“下利六七日口渴”，在少阴病中，乃肾阴亏虚，亦可使肾主水功能失常，膀胱气化不利，水湿内停，水湿下渗大肠，胃肠升降传导失职，清浊交混，故见下利不止，津液亏耗，可进一步加重肾阴虚损而形成恶性循环。“咳”“呕”，属于下焦水饮上犯肺胃的病变。这与足少阴肾的经脉循行密切相关，也反映了猪苓汤证“胃肾相关”“肺肾相连”的病理变化。气化失常，水湿内停，不得输布，上逆于肺，肺气不利，则为咳逆；水湿中攻于胃，胃失和降，气逆上冲，则为呕逆。

【方义】

方中猪苓味甘淡，性沉降，入肾、膀胱经，善利水道为君药。茯苓甘淡，利小便止渴，又善益脾助阳以崇土制水，保神宁心；泽泻甘淡微寒，逐膀胱三焦停水，泻肾经之火邪，渗湿热，共为臣药。猪苓、茯苓、泽泻三者，皆淡渗之品，其用全在利水，水道通利则邪热亦随之而去。滑石色白，甘淡性寒，质滑利窍，利小便、止渴，荡热燥湿。阿胶甘平质润，为血肉有情之品，补阴滋肾、润燥，既滋肾水上济于心，又可防渗利之药伤阴耗津，共为佐药。诸药相伍，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪，且寓清热、健脾和胃于利水之中，使水湿去，邪热清，阴津复。

【历代论述】

关于伤寒论中猪苓汤证，历来注家见解颇不一致，成无己认为是“热客下焦”；柯韵伯则认为本方与栀子汤、白虎加人参汤证为“阳明起手之法”。

钱潢：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。少阴下利，阴寒在下也，少阴之脉从肾上贯肝膈，入肺循喉咙，其支者从肺出络心，注胸中。以下利六七日之久，邪气循经上逆，犯肺则咳，入胸则呕，下焦无火，气液不得蒸腾则渴。虚阳在上，其脉出肺络心，故心烦不得眠也。猪苓汤主之者，非独渗利小便，分别水谷而已，以诸利小便之药，皆气味轻薄而上行于肺，使肺气下行，然后小便渗利，此盖欲引其犯肺咳呕心烦之阳邪下走，故用诸渗泄之药，及甘胶以清肺益阴也。《伤寒溯源集》

【病案分析】

患者，男，5岁，泻黄色水样大便1周。曾先后服藿香正气液、庆大霉素颗粒等，效不显，遂改用静脉输液以抗感染、补液，仍泄泻不止。症见泄泻如水注，粪色深黄而臭，每日10余次，口渴，纳呆，精神疲倦，无泪多啼，舌光绛无苔，脉弦细数。查血常规、大便均正常。本证多起于湿热泄泻，由于泻下无度，水液耗损，阴津受劫，津伤液脱，故精神疲倦，无泪多啼，胃阴伤则口渴引饮，阴亏津竭故见舌光绛无苔。细参脉症，揆度病机，为水热互结，下渗于大肠。证属湿热泄泻伤阴，治宜清热除湿，育阴止泻。乃迳效仲圣养阴清热利水之猪苓汤方立法。俾使利水不伤阴，滋阴不助邪，邪正兼顾，庶无差忒。处方：猪苓15克，阿胶13克（烊化），茯苓12克，泽泻12克，滑石20克，牡蛎20克。1剂后泻减，舌上津回。守方加麦冬12克，五味子3克，太子参12克。连服3剂，诸症俱除。

按语：《伤寒论》云“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”此即阴虚有热水气不利的证治。该患儿泄泻不止，观精神困倦、无泪多啼、舌绛无苔等症，此乃湿热泄泻伤阴之特点。急宜用扶阴化气，分利小便的猪苓汤[8]。