清热除烦，温中散寒法

【原文】

伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（80）

栀子干姜汤方

栀子十四枚（擘），干姜二两。

上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

【释义】

本文仅提到身热不去与微烦，故可以证测方，干姜能温中散寒，必兼有腹满时痛等中焦虚寒症状。至于为何会有中焦虚寒，不外乎医之过也。可是本论78条同样也是大下之后，何以未发生虚寒证？可见，单纯以方测证尚难全观本方证。从两味药的配伍来看，实际也具有苦泻辛开之功。栀子泄热，以辛温干姜佐之，“火郁发之”，能加强宣泄郁热效果。临床用本方治疗热郁气滞的脘腹疼痛有卓效，可资佐证。同时，对上有郁热，平素中阳不足的患者，在用栀子的同时，佐以干姜的辛温通阳，不仅治疗中焦阳虚，又可苦泄伤阳，确实也是很好的方剂。

本证是外感变证中出现寒热、虚实夹杂的证候，既有邪气未去之热，又有中焦脾胃的虚寒，此类证候也是临床脾胃病诊疗中常见的病症。所以在治疗的时候经常要考虑到虚实、寒热的轻重，酌情选用补虚泄实之药。

【方义】

本方一寒一热，性味相反须知其中缘由。心病而烦，非栀子不能清之；脾病生寒，非干姜不能温之。此处干姜合栀子，取火土相生之义也。方中用栀子、干姜的用量可随寒热、虚实所占的轻重程度进行剂量的调整，扩大其临床应用范围。故本方针对赤白痢疾、郁火胃痛、胆石症急性发作、胆道蛔虫并发感染者引起的胃痛均可临床随症加减使用。

【历代论述】

陈念祖：伤寒，中有栀子证，医者不知用栀子豉汤，反以丸药大下之，则丸缓留于中，而陷于脾矣。身热不去，此太阴脾土本脏之热，发于形身也。微烦者，以脾为至阴，内居中土，上焦之阳，不得内归于中土也。此热在上而寒在中，以栀子干姜汤主之。（《伤寒论浅注》）

文通：此亦栀子豉汤加减之方，治胃热脾寒之剂也……以丸药大下之，必使寒入脾而肺胃之热不净，脾寒故身热不去，胃热故微烦也。栀子凉胃，胃火降则三焦之火亦降，而微烦可降矣。干姜以温脾，脾温则包络之寒亦去，而身热可除矣，用药至简至神。（《百一三方解》）

【病案分析】

李某，男，42岁，2001年5月13日就诊。10日前因食不洁海鲜，发生严重恶心、呕吐、腹痛、泄泻。经用输液疗法，给服黄连素、氟哌酸等治疗5日后，症状明显好转，但大便仍溏泄，且感胃中寒冷隐痛不止。近5日来常感心中烦热不安，胃中寒冷隐痛，大便溏泄，每日3～4次。舌质淡红，苔白微腻，脉弦细。胸部X线摄片及心电图均属正常，大便常规为白细胞少许。辨证为上热中寒。治宜清上温中。方用栀子干姜汤：生栀子15克，淡干姜10克。每日1剂，以水350毫升，煎取150毫升，去渣，分早、中、晚3次服完，每次饭前30分钟温服50毫升。上方连服3日，患者即感心中烦热去，胃中冷痛止，大便也成形[15]。

按语：《伤寒论》第82条“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”柯韵柏注释本条文时认为“攻里不远寒，用丸药大下之，寒气留中可知。”可见，此条文即说明“误下后上焦有热，中焦有寒的证治”。笔者所治患者同样有“心中烦热不安”及“胃中寒冷隐痛”之表现，此正属“上热中寒证”，故以栀子干姜汤治之，栀子清上热，干姜温中寒，由于方证合拍，故疗效显著。