往来寒热案

1．胆石症、慢性胆囊炎

【脉案】林某，男，52岁，农民，四川金堂县人。1970年10月20日初诊。

望诊：形体瘦长，神清气爽，面色深黄而晦滞，状如烟熏，两目白睛黄染，情绪平静，倦怠表情，与年龄相比略显苍老，无特殊强迫姿势。舌质色正，舌苔黄厚腻。

闻诊：语言清楚，对答准确，语音略低，无异常气味。

问诊：每日午后发热（低热）恶寒，至后半夜热退，已2个月余，同时伴以右上腹部连及胁肋疼痛，心下痞满，口苦，咽干，心烦欲呕，不欲食，大便结滞，小便似浓茶。西医曾作胆囊造影等检查，诊断为“胆石症”“慢性胆囊炎”。因顾虑手术而请中医治疗，已服药数十剂，时而有所缓解，但寒热始终未能彻底控制，疼痛未完全缓解，而来医疗队求治。

切诊：右上腹拒按，轻度板实感。六脉沉弦，左关弦甚。

辨证：湿邪蕴结，少阳不枢。

立法：和解少阳，化湿解郁。

处方：小柴胡汤加茵陈、草果、郁金。

柴胡30g，法半夏12g，黄芩15g，党参15g，甘草3g，生姜10g，红枣5枚，茵陈15g，草果6g，郁金12g。3剂，每日煎服1剂，分4次：寅辰二时各服1次，余2次白昼服。暂忌油腻肥食甘食物，清淡素食为主。

10月25日二诊，上方3剂尽，寒热休止，饮食知味，大便畅，小便黄色转淡，痞满除，自觉胁肋不疼，但按之仍疼，其余诸证也缓解，病者十分高兴，察其黄腻厚苔已退大半，脉仍沉而微弦，左关甚。前方既效，勿庸更张，再进五剂，疏利气机，以除余邪。

11月3日三诊：诸证消失，舌质色正，舌苔薄白，中见淡黄色苔，六脉沉而弦缓，目珠仍微黄，未出现排石征象。上方去草果，嘱其调服数剂之后，去医院住院进行手术或排石疗法，以图根本。

【治验思路解析】病人来诊之前已服中药数十剂，查病人已服处方，皆按治黄疸法，用清热除湿利胆之品，其中单服金钱草达数十斤之多。也有用通下腑实之法者，皆未收效。仔细分析，该病虽以湿热壅滞为因，表现面黄、目黄、尿黄、苔黄等。但湿热久郁，邪正分争于半表半里之域，引起少阳枢机不利，表现为持续的往来寒热、胸胁满痛等证，则是主要矛盾。过去的治疗未分主次，但见黄疸恒以清热利湿之法治。不知少阳三焦不疏，气机郁滞，虽利湿而湿不去，虽清热而热不解的道理，故久治不效。病未离少阳，而有往来寒热等证，妄行攻下，大有引邪内陷，病深莫解之弊，此仲景所谆谆告诫，何况病人虽大便结滞，但腹不实满，身不潮热，无阳明腑实征象，单纯地攻下之法，也不相宜。

六腑以通为用。少阳之腑在胆，胆腑实邪亦可通下（不一定大便结燥），但如存在往来寒热之柴胡证时，当先和解表里，使气机疏利，再攻下实邪，以涤荡胆腑。如此先后步骤，仲景在第106条中讲得明白：“太阳病过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之愈。”至于少阳不和兼湿热黄疸者，亦宜和解少阳为主。仲景在第100条中也讲得明白：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤……”由此可见，本病久治无效的原因，在于未分清主次和先后步骤。临床治疗许多疾病无不如此，开出的处方是对证的，结果没有效验，多半是没有分清主次、先后的缘故。

这次处理，用小柴胡汤和解半表半里，使少阳枢机畅利，加苦平微寒之茵陈，清利下焦之湿热；草果仁辛温芳香，化中焦之湿浊；郁金辛苦微寒，行气而疏解三焦之郁滞。全方辛散苦降，双解表里，邪正兼顾，重在畅通气机为法。寅辰时，是少阳木旺之期，此时服药助其升发之气，更能取效。即仲景所谓：“少阳病，欲解时，从寅至辰上”的道理。

2．感冒，鼻窦炎

【脉案】冯某，女，38岁，医生。

望诊：形气虚弱，腠理不密，神清性急，面白少华，右侧颊连及耳下、颈部明显肿胀，皮色不红，表情倦怠，痛苦，头略偏左，咽部干燥少津，色紫暗，舌苔薄黄而腻。

闻诊：语言清楚，叙述条理，无异常气味。

问诊：素有多年未愈之慢性鼻窦炎，经常因感冒而诱发。1个月前受凉感冒，恶风，头痛，身痛，渐至鼻塞不通，只能张口呼吸，夜间常因“闭气”惊醒，咽部干燥疼痛，口苦甚，经滴鼻剂、漱口剂、四环素略有缓解，但半月前右侧面颊逐渐肿起，仍口苦、咽干燥疼痛，过午则发热（低热至中等发热）恶寒，至夜半振汗出，尽湿衣衫，热退身凉，日日如此。饮食尚可，二便正常，口渴思饮。因对青霉素过敏，用卡那霉素、链霉素等注射1周无功，又加服中药清热解毒（金银花、连翘、蒲公英、野菊花、板蓝根、黄连、山豆根之类），凡十剂，中西药并进，证情如故，主治医生劝其另延中医，纯用中药治疗而来就诊。

切诊：六部弦滑而数。

辨证：外感引动鼻渊宿疾，化热为毒，干及半表半里，使少阳枢机不利。

立法：和解少阳，兼微寒解毒。

处方：小柴胡汤加升麻、蒲公英。

柴胡30g，黄芩12g，法半夏10g，党参15g，甘草6g，生姜10g，红枣5g，升麻30g，蒲公英30g。4剂，每日1剂。暂忌油腻辛辣肥甘食物，以清淡饮食为主。

11月16日二诊：上方服二剂后，过午寒热与夜半汗出显著减轻。4剂服完，寒热与汗出消失，咽干燥与口苦缓解，黄苔转薄，脉仍弦滑微数。惟右颊之肿胀如故。少阳趋于和解，热毒尚未控制，当乘胜挺进。原方加野菊花30克，再服4剂，以观后效。

11月21日三诊：颊部肿胀全消，精神好转，但仍感乏力，咽部色淡红而润，舌苔薄淡黄有津，舌质色正，脉缓弱。热病之后，气阴未复。竹叶石膏汤去石膏，加石斛，4剂。配合食疗养之，日进沙参粥（沙参30克，煎取药汁，粳米2两煮粥，后入冰糖适量即成）一餐，并进鸡子、瘦肉、水果之类，调理善后而愈。

【治验思路解析】病人体质虚弱，腠理不固，易遭外邪入侵。此次感冒，恶风，头痛，身痛，未即时解表，邪气内传，引动宿病，侵袭半表半里，使少阳枢机不利，所以口苦、咽干、往来寒热。《灵枢》指出，手少阳三焦之脉，其支者，下颊至颧，出走耳前，病则嗌肿、喉瘅、颊痛。其右侧面颊肿胀，亦属少阳经脉之患。其多汗，津液越出，有传阳明之势，但犹往来寒热，未离少阳之域，仍当从少阳论治。邪入少阳，“血弱气尽”，正邪分争，形成均势，只驱邪而不扶正，往往难以取效，何况病人体质本虚，罹病日久，气液已伤，显然不能沿用前法。故改用小柴胡汤和解少阳半表半里，使枢机畅利，内外通达，热毒或从外散，或从内消，自无郁滞不解之由，是从整体论治之义。《本草纲目》云：“升麻甘苦平微寒，善治风肿诸毒，喉痛口疮”，与蒲公英配合，有很强的解毒消肿作用，配此二药，针对局部论治为辅。是整体与局部相结合的治法。

3．发热待诊案

【脉案】杨某，男，38岁，工人。1990年8月11日初诊。

病史：患者于半个月前因突然恶寒发热、头痛、周身不适，进住本市某职工医院，初以“病毒感染”，注射柴胡针、庆大霉素，服板蓝根冲剂等，治疗1周未效。继则经各种必要检查，排除疟疾、结核、心肌炎、胆囊炎等，也试用过抗疟药、抗生素及中药银翘、白虎等亦未效。乃自动出院前来门诊。

刻诊：自诉每日上午如常人，午后渐觉恶寒发热，自量体温38～38.8℃，头痛，周身酸软，至夜半微汗出而热解，口苦，咽干舌燥，不欲饮，胃脘痞满，偶有恶心，不欲进食，大便日2～3次，稀溏不爽，小便短黄。察其面色苍暗，神疲懒言，呼吸调匀，脘腹濡软，舌苔黄厚而滑，脉滑数。

辨治：其往来寒热，口苦咽干，恶心不欲食，少阳半表半里之定证已具，和解少阳乃属定法。于是以小柴胡汤加味与服。

处方：柴胡20g，黄芩15g，党参15g，半夏l0g，生姜l0g，红枣l0g，甘草5g，青蒿15g。每日1剂，服3剂。

15日复诊：自诉恶寒发热略有减轻，但体温仍在38℃左右，恶心除，余症如故。因虑其往来寒热仍存，示少阳定证仍在，但胃脘痞满，苔黄厚而滑，说明内尚兼湿热，故用小柴胡汤、藿朴夏苓汤与蒿芩清胆汤化裁与服。

处方：柴胡20g，黄芩15g，青蒿15g，竹茹15g，藿香15g，厚朴15g，茯苓15g，茵陈15g，法半夏l0g，枳实l0g，白豆蔻l0g。每日1剂，服3剂。

18日三诊。上方服完2剂，体温正常，往来寒热已罢，口中和，胃脘适，饮食知味，3剂服完，已无任何不适，惟食量尚未恢复，稍多进饮食则感饱闷不舒，乏力。察其舌苔薄白而滑，脉平。是邪气已去，脾胃未复，拟楂曲平胃散加扁豆、山药3剂调理而愈。追访月余，上班如常。

【治验思路解析】本案初诊郭老即抓住往来寒热的证候特点，果断投以小柴胡汤治疗，但仅略收寸效。是否辨证错误，并非少阳柴胡证？但正如前所言，凡见小柴胡汤定证，即可作为用方依据。效果不如预期，何故？细思患者往来寒热，头痛，周身不适，虽为风寒邪气自表入而踞表里之间的现象，但其舌苔黄滑，胃脘痞满等，表明夹湿热为患。仲景只阐述了风寒自表入，侵袭半表半里所致少阳证，对湿热邪气自口鼻入，直犯中道，留恋三焦所致少阳证，却未涉及，后者是温病学家的发挥。此正如叶天士《外感温热篇》所谓：“伤寒少阳病者和解表里之半，用小柴胡汤即可，而少阳三焦湿热，则应分消上下之势，当用杏朴苓之类，或温胆汤之走泄”。于是采取伤寒温病合法治之，以《伤寒论》小柴胡汤与温病藿朴夏苓汤、蒿芩清胆汤，三方合治，既调畅少阳枢机，又通畅三焦，使气机得畅，湿热得以有所出路，自然疗效立显。如此这般，辨证加减皆能针对病情、用药得体，确较妥帖。

还需指出的是，临床上初诊辨证失准导致疗效不佳的情况时有发生，而患者复诊时提出未效，时医常会很自然的认为是辨证失误，但通过此案可以看出，有时辨证的大方向没错，如果疗效劣于预期，反复斟酌仍发现初诊辨证所得病机存在，就应该从是否辨证病机认识不全面，病位是否恰当，病情轻重是否判断准确等方面入手思考，而不要一见复诊描述未效或失效者，均以辨证错误一言概之。