化疗前的预处理

化疗前的预处理（premedication）是指在开始进行化疗前针对药物潜在的不良反应而实施的某种预防性治疗措施。这种适当的治疗措施可以降低接受化疗者对于化疗药物比较严重的早期不良反应；同时，减轻药物对于终末器官可逆性的损害。目前临床常用的预处理主要包括止吐治疗，减轻肾和泌尿道损伤的大量水化，以及预防高敏反应。

1.止吐治疗　恶性呕吐是化疗患者最为惧怕的早期不良反应。按照出现的时间，可以将呕吐分为三型。

（1）急性呕吐，指在化疗开始后第1个24小时内出现的呕吐。急性呕吐通常是症状最为严重的呕吐，典型的高峰症状出现在暴露于化疗药物的6～7小时。

（2）迟发性呕吐，发生在化疗的24小时后的呕吐，也可以发生在化疗的16～24小时后，持续72～96小时。

（3）先发性呕吐，是一种条件发射，发生在以往的化疗中呕吐症状控制得很差的患者中。这些患者在接受化疗药物前即开始呕吐，这一症状可以持续到化疗期间，以及化疗之后。据临床观察，绝大多数化疗患者在治疗期间出现过恶性呕吐的症状，超过40%的患者可能经历过先发性呕吐。

影响呕吐的因素主要包括，①化疗剂量。剂量大呕吐重。②化疗的疗程数。伴随着疗程的增加，呕吐的症状进行性加重。③性别。女性患者的呕吐症状较男性患者重。④年龄。年轻患者的呕吐症状重，老人与儿童的呕吐反应相对较轻。

目前对于化疗药物诱发恶性呕吐的确切机制还不清楚。大多数化疗药物刺激大脑的化学感受区大量分泌某些神经介质，如多巴胺、5-羟色胺、组胺等，这些物质激活呕吐中枢，引起恶心呕吐。20世纪80年代末，5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗药的问世使临床止吐治疗取得了突破性的改善。这类止吐药物选择性地阻滞中枢神经系统的化学受体感受区，并与上消化道传入迷走神经上的5-HT3受体结合，从而明显减少了呕吐的发生。

目前临床常用的止吐药物主要有，①Ondansetron（Ond），进口得商品名为枢复宁，国产名为昂丹司琼。口服药物的生物利用度为60%，药物的清除半衰期为3小时。适用于预防顺铂（DDP）引起的呕吐。于DDP化疗前30分钟昂丹司琼8 mg静脉注入，并于4小时、8小时各注入1次。每天的用量不得超过24 mg。对于DDP引起的中度以上的呕吐，可以昂丹司琼加地塞米松增强止吐的效果，减少昂丹司琼的用量。于DDP化疗前30分钟，以昂丹司琼8 mg＋地塞米松10 mg静脉注入。至下午如仍有呕吐，再以恩丹西酮8 mg静脉注入1次。昂丹司琼主要的副反应有，头痛（6%），嗜睡（3%），便秘（2%），腹泻（0.5%）。无锥体外系的症状。1天内多次用药者容易引起便秘，需对症通便。②Tropisetron（Tro）（呕必停，Navoban），为高选择性5-HT3受体拮抗药。口服的生物利用度为60%，生物半衰期为20分钟，消除半衰期为8小时，从而使该药的吸收快，排泄慢。呕必停5 mg/d静脉给药1次，不用加地塞米松，可维持止吐的效果24小时。副作用小，少数患者有头痛、便秘、眩晕、疲劳等。无锥体外系的症状。③Granisetron（Gra），进口药物的商品名康泉，国产名格拉司琼。该药为高选择性5-HT3受体拮抗药，与5-HT3受体的亲和力更强，而不与其他受体结合。药物消除半衰期为9小时。静脉入3 mg 1次，可维持止吐效果24小时。不良反应轻，少数患者头痛、便秘、嗜睡等。无锥体外系的症状。

2.肾脏及泌尿道毒性的预防　许多化疗的药物及其代谢产物经过肾脏清除，从而增加了肾及泌尿道损伤的可能性。妇科肿瘤化疗常用的药物中经过肾脏代谢的药物尤为多见，因此，应充分考虑减少肾及泌尿道毒性的问题。

（1）顺铂：顺铂是妇科肿瘤化疗中最为常用的化疗药物，肾毒性是顺铂使用的剂量限制性毒性。据统计，在顺铂的化疗过程中约有35%的患者出现剂量相关性或剂量累积性肾毒性。

顺铂引起肾毒性的机制还不清除，其损伤的最初部位是肾脏的近曲小管和远曲小管，从而影响肾脏的排泄功能障碍。表现为血肌酐的升高和尿肌酐清除的下降；同时，造成电解质如，钠、钾、镁、磷、钙等物质排泄的增加。低血镁在顺铂化疗后最为常见，可以持续至治疗后几个月，约有10%的患者出现头昏、手足抽搐、肌无力等症状。

水化是减少顺铂所致肾毒性最关键的措施。充分的水化可以使尿中的顺铂得到稀释，缩短了药物与泌尿系接触的时间，从而减少了肾小管的损伤。此外，经过生理盐水的预水化，高氯浓度可以抑制顺铂在肾小管内的水解，也提高了对于肾脏的保护作用。充分的预水化可以将肾毒性降低至5%。

水化的目标是在患者入顺铂前的1～2小时，以及之后的4～6小时将尿量维持在每小时不少于100 ml。在顺铂开始前，给予生理盐水或5%的糖盐水1 000 ml加氯化钾10 mg，硫酸镁1 g，待尿量达到要求，上止吐药30分钟后，入顺铂。顺铂的速度应不超过每小时1 mg。以往曾强调在入顺铂之前以甘露醇利尿。如尿量能够达标，可以免除。在顺铂完成后，继续以盐水和糖盐水加氯化钾10 mg水化1 000～1 500 ml。一般要求顺铂化疗日总的入液量在3 000～4 000 ml，水化的时间在12～18小时，以保证对肾脏的持续灌注和足够的尿量。对于住院的患者在化疗的第2天可以再适当水化。在顺铂的水化中应警惕患者的出量过多，或者水潴留。对于出量过多者，应增加液体和电解质的补充。对于水潴留者则应适当利尿。对于心、肾功能不全者应避免使用顺铂。

（2）环磷酰胺与异环磷酰胺：环磷酰胺与异环磷酰胺属于烷化剂，具有类似的化学结构。两者均代谢为丙烯醛，经过肾脏排泄，引起严重的出血性膀胱炎。

对于环磷酰胺引起的并发症一般以水化预防。在妇科肿瘤化疗的常用剂量内，即低剂量环磷酰胺（≤1 000 mg/m2）化疗时，出血性膀胱炎的发生率小于10%。由于环磷酰胺一般与顺铂配伍应用，在顺铂水化的同时不必再采用其他的水化措施。

异环磷酰胺引起的出血性膀胱炎较为严重，以泌尿道保护药美司钠（Mesna）治疗。一般以异环磷酰胺1天用量的60%，于异环磷酰胺开始后的即刻、4、8小时分3次静脉注入。如异环磷酰胺用量为2.0 g，Mesna的用量则为1 200 mg，分3次静脉注入（每次400mg）。

3.高敏反应的预防　在大多数化学治疗中，高敏反应的发生率约为5%。在妇科肿瘤的化疗中，最常引起高敏反应的化疗药物为紫杉醇和铂类。其他药物还包括，博来（平阳）霉素。多柔比星、鬼臼毒素、环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等。

（1）紫杉醇类：在紫杉醇的一期临床试验中，其引起高敏反应的发生率接近30%。经过适当的预防，发生率小于10%。紫杉醇引起的高敏反应主要发生在化疗的初始疗程，表现为I型变态反应。症状出现一般出现在静脉入紫杉醇后最初的几分钟内。患者表现为，支气管痉挛引起的气喘和呼吸困难、荨麻疹、红皮病等。也有患者表现为胸痛、背痛、心动过速、低血压或高血压。如紫杉醇的用量在60 mg/m2，高敏反应极少发生。

预防紫杉醇引起的高敏反应的措施包括，在用药前的12小时和6小时给予地塞米松20 mg口服；入药前30分钟给予苯海拉明50 mg肌注，西咪替丁300 mg静脉入壶。经过1个疗程化疗无过敏反应者，地塞米松的一次用量可以减至10 mg。

在出现高敏反应后，立即停止用药，静脉用生理盐水，予苯海拉明等抗过敏治疗。一般停药30分钟后再次用药，绝大多数患者都能够完成紫杉醇的化疗。

（2）铂类：对于铂类药物高敏反应已多有报道。据统计，对顺铂过敏反应的发生率为5%～20%；对卡铂过敏反应的发生率为12%。与对紫杉醇的过敏反应不同，铂类的过敏反应多发生在化疗了多个疗程后。一项系列研究统计，在观察到对铂类（顺铂＋卡铂）的变态反应前，患者的平均的疗程数为8个。因此，患者在接受二线或三线化疗时应警惕潜在过敏反应的发生。

与紫杉醇过敏相比，铂类过敏的症状一般比较轻微。患者困难仅在化疗的几天后出现轻度的皮疹或搔痒。在对卡铂的过敏反应中约有一半发生在用药的最初几分钟内。

由于在铂类化疗前一般将止吐药与糖皮质激素配伍使用，对于其可能的过敏反应不需特别的预处理。在化疗期间出现的轻度皮疹和瘙痒可给予苯海拉明等药物的抗过敏治疗，一般不需停药。对于症状严重者，如过敏性哮喘等需停药，对症处理。铂类是治疗妇科恶性肿瘤的有效药物，在出现此类并发症后需权衡治疗效果与潜在风险的利弊，决定下一步用药。