围手术期的处理及术前准备

（一）栓塞预防

深静脉血栓形成和肺栓塞是肿瘤患者围手术期严重并发症，但大部分可以预防。其发生率因患者情况不同而有很大差异，约14%的妇科良性手术患者和38%的妇科肿瘤患者会发生围手术期血栓栓塞。最近一项有关妇科肿瘤患者的队列研究表明，肺栓塞是造成患者术后死亡的首位因素。尽管一些文献表明预防性的治疗可以降低妇科肿瘤患者静脉血栓栓塞的发生，但采用单一药物进行预防性治疗的患者，其肺栓塞的发生率在1.2%～4%，而卵巢肿瘤的患者为6.8%。目前妇科肿瘤专家对最佳预防肺栓塞的治疗方案尚未达成统一的意见。

1.高危因素　年长，盆腔手术及肿瘤部位的暴露均是妇科肿瘤患者深静脉血栓形成的高危因素。住院治疗的妇科肿瘤患者中具有血栓形成高危因素者（表12-7-1），其患血栓栓塞性疾病的危险性升高。有报道称不采取预防性治疗，下肢栓塞的危险高达80%，肺栓塞的危险高达51%。

2.预防措施

（1）药物预防：美国胸科医师协会认为，尽管抗血小板药物如阿司匹林等可以预防深静脉血栓形成，但因目前有更好的预防血栓形成药物，所以不建议将阿司匹林单独应用于预防血栓栓塞。对于手术范围广泛的妇科肿瘤患者及有静脉血栓栓塞危险因素者，建议常规使用低分子肝素或小剂量肝素每日3次，或者术前使用IPC（间歇性空气压迫）持续至患者术后能够活动预防血栓形成，也可以采用低分子肝素或小剂量肝素与GCS（弹力袜）或IPC联合应用预防血栓形成。

①小剂量肝素：皮下注射小剂量肝素在预防深静脉血栓形成和肺栓塞中的研究很多。美国胸科医师协会认为，小剂量肝素每日2次对没有血栓形成高危因素的妇科良性疾病手术患者可以达到有效预防血栓形成的作用，对妇科恶性肿瘤有高危血栓形成且需要进行广泛手术的患者，建议小剂量肝素5 000 U术前1～2小时皮下注射，以后5 000 U每日2～3次维持1周。Hiromi Ugaki等，采用2 500 U小剂量肝素联合机械压迫预防腹部手术和妇科肿瘤患者血栓形成，认为2 500 U小剂量肝素对亚洲人群可以起到很好的预防血栓形成的作用。一项荟萃分析表明小剂量肝素与空白对照组相比可以明显降低患者深静脉血栓和致命性肺栓塞的发生，但小剂量肝素会增加患者出血和血肿形成风险，虽然患者出血不多，对使用小剂量肝素治疗超过4天的患者，应进行血小板计数以预防肝素诱导的血小板减少症的发生。

表12-7-1　静脉血栓形成的高危因素

摘自Selby R，Geerts WH.Venous thromboembolism：risk factors and prophylaxis.Semin Respir Crit Care Med.2000,21(6):493-501

②低分子肝素：低分子肝素与整分子肝素相比具有更高的抗Xa因子活性及更低的抗凝活性，对部分凝血酶原时间影响更少，发生出血的概率更小。美国胸科医师协会建议使用高剂量（＞3 400 U/d）低分子肝素可以有效预防妇科恶性肿瘤合并血栓形成高危因素且需要进行广泛手术患者的血栓形成风险。一项包含320位妇科肿瘤患者的荟萃分析表明，使用低分子肝素与使用肝素两组在预防静脉血栓栓塞和肺栓塞方面没有差异，两组在失血量、需要输血量、患者因失血再次开腹并发症上没有任何区别。相比小剂量肝素，低分子肝素只需每日注射1次，且发生肝素诱导的血小板减少症风险低，因此更常用于临床有研究比较妇科肿瘤手术中低分子肝素和外部空气压迫在预防血栓形成中的作用。术前1～2小时皮下注射低分子肝素2 500 U，术后12小时相同剂量重复注射1次，以后每日注射5 000 U直至术后5天或者出院；外部空气压迫装置绑在腹股沟韧带至窝水平，定期挤压股静脉和大隐静脉，结果两种方法在预防术后血栓形成中的作用相当。

（2）机械方法：机械方法包括弹力袜（GCS），充气压迫（IPC）下肢，静脉泵（venous foot pump，VFP）等。机械性预防血栓形成方法的主要优点是患者不存在继发出血的风险。尽管这些方法在预防血栓形成中的作用明确，但相关研究表明其作用不如药物在预防血栓形成中有效。对有出血风险的患者可以作为预防血栓的首选，根据患者选择穿戴合适尺寸的装置，以不影响患者活动为佳。

①弹力袜：深静脉血栓形成的主要原因是静脉瘀滞，患者术后卧床使下肢静脉回流缓慢，易于血栓形成。弹力袜在减少小腿静脉血容量方面有一定作用，但由于患者人体解剖结构的差异，尺寸不合适的弹力袜可能可能止血带作用于膝盖和腿中部，对患者有害。由于弹力袜简单而没有严重的并发症，是其在临床上作为最常预防措施的原因。

②充气性压迫：充气性压迫装置通过间断性外部压迫小腿，促进下肢静脉回流，达到预防静脉瘀滞和血栓形成的目的。常用的为连续充气压迫装置和间断充气压迫装置。充气性压迫通常在术前开始应用，至患者出院时停止，也可以和抗凝药物联合加强预防血栓形成的作用。在妇科肿瘤患者中连续充气压迫装置在预防静脉血栓栓塞中的作用与肝素相似，而肝素组患者需要更多输血。间断性充气压迫装置与低分子肝素相比在术后血栓栓塞中的预防作用相当。

总之，对妇科肿瘤合并静脉血栓形成高危因素的患者，建议常规应用小剂量肝素5 000 U每日3次或高剂量小分子肝素（＞3 400 U/d）预防血栓形成，并持续至患者出院，对超过60岁或之前发生过静脉血栓栓塞的患者，建议持续应用至出院后2～4周。

（二）预防性抗菌药物应用

手术部位感染是手术的常见并发症，发生率为3%～5%，经腹部或经阴道子宫切除的患者有发生盆腔蜂窝织炎和泌尿道感染的风险（表12-7-2），而妇科肿瘤患者术后导尿管停留时间较长更易发生泌尿道感染。这些不仅增加了患者的住院时间而且增加了治疗费用。虽然选择性的预防性应用抗菌药物prophylactic antibiotic是控制感染的关键，但不规范的应用会促使患者对药物产生急性耐药。因此合理的选择抗菌药物的种类和选择合适的应用时间至关重要。生殖道和消化道内存在着大量的内源性菌群，妇科手术多侵入生殖道，妇科肿瘤手术甚至会进入消化道，这些可以导致术后多种细菌感染。原有肥胖，糖尿病及免疫低下的患者更易发生术后切口感染，因此除严格的无菌操作，纠正免疫抑制，缩短手术时间，手术操作轻柔，减少组织损伤，术野引流通畅外，围手术期预防性应用抗菌药物是预防术后感染的重要措施。

表12-7-2　术后感染危险因素

美国手术协会，术后感染危险因素，每项评1分，共3分。分数越高术后感染风险越大（摘自：Ledger WJ.Prophylactic antibiotics in obstetrics-gynecology：a current asset，a future liability? Expert Rev Anti Infect Ther.2006 Dec；4(6):957-64）

1.妇科手术感染常见微生物及其病理生理妇科手术未预防使用抗菌药物患者中术后发热率为18%～45%，术后感染率为14%～51%；而预防性使用抗菌药物的患者中术后发热率为1%～45%，术后感染率为0%～29%。最常见的感染部位为泌尿道，其他依次为阴道残端、盆腔、手术切口、肺部感染和菌血症。大部分妇科手术部位感染为内源性感染，细菌来自患者皮肤或阴道。当切开皮肤时，组织暴露于内源性菌丛中，这些细菌多为革兰阳性球菌（如葡萄球菌）；当切口靠近腹膜和腹股沟时也可能暴露于粪便菌丛中（如厌氧菌和革兰阴性菌）；当切开阴道时，切口暴露于多种需氧菌和厌氧菌中。常见下生殖道固有细菌见表12-7-3。当阴道内pH＞4.5时乳酸杆菌生长开始受到抑制，当阴道内pH＞5.0时专性厌氧菌开始生长，兼性厌氧菌也转变为厌氧菌，当阴道内兼性厌氧菌≤106/ml时，它们便会迁移到阴道顶端和盆腹膜并诱发感染。当患者存在细菌性阴道病或阴道内革兰阴性兼性厌氧菌占优势时有术后盆腔感染的风险；而阴道内乳酸杆菌占优势者不易发生术后盆腔感染。革兰阴性兼性厌氧菌每20～30分钟复制1次并有较强的毒性，这些细菌不仅诱发感染并且支持专性厌氧菌的生长。

表12-7-3　常见下生殖道固有细菌

摘 自：S.Robert Kovac，Carl W.Zimmerman.Advances in reconstructive vaginal surgery[M].wolters kluwer lippincott williams & wilkins，2007:57-62

手术部位组织结扎后，局部组织因失去血供、缝合过密、残留死腔，渗血渗液等，给病原菌提供了可以生长的环境，失去血供的组织缺氧，白细胞和巨噬细胞在缺氧环境下不能吞噬病原菌，从而降低宿主对细菌的抵抗能力。而缺氧组织细胞凋亡释放营养物质，为病原菌繁殖提供养分。缝线等异物可以在细菌较少的情况下诱发盆腔感染，没有异物的情况下引起盆腔感染的局部细菌浓度是103/ml，而在有异物的情况下为106/ml。

2.抗菌药物作用机制及应用时机　对有术后感染风险的患者均应使用抗菌药物。抗菌药物应选择低毒、安全、广谱，可以抑制革兰阳性和常见革兰阴性菌的药物；且短时间内能达到治疗浓度，并在手术中可以保持一定的浓度；理想状态下选择合适的用药途径，术前使抗菌药物在手术部位达到血药浓度峰值并持续到手术结束。尽管应用于妇产科手术的抗菌药物种类繁多，许多抗菌药物已有临床效果评价，但头孢类药物因其抗菌谱广，过敏反应少，副作用少，常在围手术期用于预防感染。其中头孢唑啉、头孢替坦二钠、头孢噻吩是妇科手术中最常用的抗菌药物，三种抗菌药物的抗菌谱相当；其中头孢唑啉半衰期为1.8小时，其抗革兰阴性菌作用较强且价格便宜，是美国妇产科协会（ACOG）推荐应用的围手术期抗菌药物，通常单一剂量（1 g）即可。Su等人在妇科手术中预防性使用抗菌药物的一项前瞻性随机对照研究表明，围手术期单一剂量的头孢唑啉1 g术前静脉应用与4 g（1 g术前静脉应用，每6小时重复1次，共4 g）相比，在预防感染中的作用相当，单次短时间内使用抗菌药物不但降低患者费用，而且减少耐药的发生。细菌性阴道的患者除常规预防性应用抗菌药物外，还应在术后连续使用克林霉素1周。

预防性使用抗菌药物的理论依据是，抗菌药物通过增强宿主固有免疫从而帮助杀死手术损伤部位种植的细菌。但抗菌药的作用时间窗较窄，需要在细菌种植前或种植时应用（如开始手术时，进入阴道时或钳夹宫颈时），延迟至术后3～4小时使用抗菌药物不能达到预防感染的作用，因此大部分妇科手术通常在手术前1小时或在麻醉诱导时开始使用抗菌药物；一般选择半衰期长的抗菌药物，使其血清浓度保持抑制90%被检测菌株所需的最小药物浓度（MIC），如果抗炎药物半衰期短而手术时间超过3小时，应在手术中重复应用抗菌药物，但使用头孢替坦或甲硝唑时则不必考虑重复应用，当患者失血量超过1 500 ml需重复应用抗生素。

3.抗菌药物的毒副作用　抗菌药物的主要副作用是过敏反应，多表现为过敏性皮疹，只有极少数人发生危及生命的过敏性休克。假膜性结肠炎是预防性使用抗菌药物的少见并发症，其发生率为3.2%～29%，其中15%与β内酰胺类药物相关，10%～25%与克林霉素相关，患者年龄，前驱疾病，服用促进胃肠运动的药物也会引起假膜性肠炎，因此对这类患者不主张重复预防性使用抗菌药物。

（三）肠道准备及其他

1.肠道准备的目的　术前肠道准备除了防止手术过程因麻醉，患者出现呕吐引起窒息或吸入性肺炎外，肠道准备可以减少肠内容物使腹腔和盆腔有更多的空间以便手术操作；另外当妇科恶性肿瘤考虑波及肠管或手术可能涉及肠管时，肠道准备可以减少潜在的细菌感染，减少感染相关并发症。既往有盆腔手术史、存在盆腔感染如PID或子宫内膜异位症的患者，可能存在盆腔粘连，手术中有可能损伤肠道，需要将肠道内容物减到最少并杀菌，术前2天少渣饮食，并同时服用泻剂，术前48小时还应使用新霉素这类不吸收抗生素，有时需要增加灌肠。

有关妇科手术肠道准备的资料较少。肠道准备常用的方法有机械性肠道准备，包括口服PGE电解质溶液，吡苯氧磺钠溶液，磷酸钠（NaP）溶液，番泻叶，柠檬酸镁溶液，甘露醇灌肠。口服NaP溶液进行肠道准备有替代口服PGE电解质溶液的趋势，因为PGE电解质溶液需要在短时间内口服4 L液体，而NaP只需服用90 ml，且患者更易耐受。目前为止，仅有一篇有关妇科手术肠道准备的随机对照试验，其中一组患者口服NaP溶液90 ml，一组不进行肠道准备，结果两组在手术野暴露，并发症率，肠道功能恢复时间方面没有显著差异。肠道准备理论上可以增加手术操作空间，术中更易对肠道进行操作，减少肠道损伤机会，尤其在腹腔镜手术进Trocar时，但该文作者认为肠道准备不会使手术操作更为容易。

最近一项结直肠手术的meta分析发现术前口服各种溶液进行机械性肠道准备的患者相比没有肠道准备患者更易发生吻合口漏，而两组在发生伤口感染和发生脓毒血症方面并无显著差异。因此围手术期机械性肠道准备，对妇科恶性肿瘤可能涉及肠道手术的患者并不是正当理由。

2.机械性肠道准备的问题　口服4 L PGE电解质溶液往往让患者感觉不好，并发症较多。常见并发症为腹胀、腹泻；患者常需静脉补液和住院；更严重的并发症也有报道，如电解质紊乱、低钙血症、食管裂伤、肠穿孔、呕吐等。而口服NaP溶液的老年患者低血钙和低血钾的发生率分别为58% 和56%。尽管机械性肠道准备在妇科手术中的相关研究较少，但妇科手术前进行械性肠道准备是目前较为广泛的做法，但这种常规做法值得去考虑。

（王沂峰　苏向辉）