确定肿瘤组织的起源

对于肿瘤的诊断，最为重要的是确定肿瘤的组织起源：一个肿瘤是来源于上皮还是间叶组织？同为上皮性肿瘤是原发肿瘤还是转移性的肿瘤？这些都关系到下一步的治疗。绝大多数时候，根据细胞组织形态特征可以解决这些问题，但有些情况下，单纯依靠组织形态学很难明确诊断。此时就需要借助一些抗体来帮助鉴别诊断。

1.原发卵巢癌与转移性腺癌的鉴别　卵巢除可发生原发癌外，来自胃肠道、乳腺等器官的癌也常常可以转移到卵巢，两者在组织形态上有时很难区别。通过一组抗体，进行免疫组织化学可以帮助鉴别。

细胞角蛋白（cytokeretin，CK），是存在于上皮细胞中的中间丝成分，根据不同的分子量可以将其分为20余种，不同器官表达的CK分子量有所不同。大量研究发现来自于卵巢的原发癌，常常表达CK7，但一般不表达CK20（肠型黏液型肿瘤除外），而来自结肠的转移性腺癌常常却与之相反，它们常常表达CK20，而不表达CK7（图8-13-1A）。此外，卵巢癌还常常表达WT1和CA125，结肠癌则表达CDX2和B-catenin（图8-13-1B），将这些抗体组合起来，对于鉴别卵巢发生的癌是原发性，还是来自结肠的转移性癌的非常有用。

对于乳腺癌转移到卵巢的鉴别，我们可以应用ER，PR以及GCDFP-15。卵巢原发癌一般不表达GCDFP-15，但约有40%的病例可以表达ER和PR，而绝大多数的乳腺癌表达GCDFP-15、ER和PR。如果一个发生在卵巢的腺癌表达GCDFP-15，且有明确的ER和PR阳性，则倾向于乳腺癌转移的可能性大，反之一个卵巢癌GCDFP-15阴性，ER和PR也呈阴性表达，则极有可能是卵巢原发性肿瘤。

图8-13-1　卵巢转移性结肠癌

A.免疫组织化学染色显示CK7呈阴性表达；B.免疫组织化学染色显示CDX2呈阳性表达

这里要特别提出的是：免疫组化染色所使用的抗体，很多时间并非绝对特异。例如，同为卵巢原发癌，不同组织类型对WT1和CA125染色表达就存在着差异：浆液性癌对WT1和CA125呈明确的阳性表达，而透明细胞癌和黏液癌则常呈阴性表达，子宫内膜样型的腺癌表达CA125但不表达WT1。此外，卵巢原发的肠型黏液肿瘤可以表达CK20和CDX2，这与结肠癌相似，但卵巢黏液癌还同时表达CK7，这一点与结肠癌不同。因此，分析免疫组织化学染色结果时，要结合组织形态学特征、临床病史以及全身检查等情况综合考虑。

2.腹腔内肿瘤细胞的鉴别　妇科肿瘤经常可以转移到腹腔内，对于一个腹腔内弥漫播散性肿瘤是原发性间皮来源，有时相当困难。

联合应用CK5/6、EMA、Calretinin以及Ber-EP4、可以帮助区别盆腔腹膜发生的肿瘤是间皮瘤，还是来自卵巢以及其他女性生殖器官的癌转移。间皮瘤表达CK5/6和Calretinin，但不表达Ber-EP4和EMA。而盆腹腔的转移癌，常常表达EMA，Ber-EP4，但很少表达CK5/6和Calretinin。这些染色还可以用于胸腔积液、腹水的细胞学检查，通过对胸腔积液、腹水沉淀包埋及切片后，可对体液的脱落细胞进行免疫组织化学染色，评估体细胞是脱落反应性增生的间皮细胞，还是真正的转移种植的肿瘤细胞（图8-13-2A，B）。这在我们的研究前期中得到证实。

3.子宫内膜间质肿瘤与平滑肌肿瘤的鉴别子宫内膜间质肿瘤是由类似于增生期的子宫内膜间质细胞组成的肿瘤。肿瘤间质中可见具有特征性的薄壁的螺旋小动脉，多数情况下依据组织形态学特征就可最初诊断，但有些时候，这一肿瘤与子宫高度富于细胞的平滑肌瘤形态相似，可能造成混淆，但两者预后和治疗是截然不同的，因此有必要鉴别清楚。借助免疫组织化学染色，可以协助诊断。CD10在多数女性生殖道肿瘤中有表达，特别是对于子宫内膜间质肿瘤的诊断尤为重要，绝大多数子宫内膜间质肿瘤呈CD10弥漫阳性（图8-13-3）。而Caldesmon是一种针对平滑肌组织的抗体，目前认为其特异性超过了另一个平滑肌标记物Desmin。将这3种抗体相组合，进行免疫组织化学染色，显示子宫内膜间质肿瘤CD10阳性，Desmin和Caldesmon呈阴性，而平滑肌肿瘤对desmin及caldesmon呈强阳性反应（图8-13-4），一般不表达CD10，少数情况下，特别是富于细胞的平滑肌瘤有时可以出现CD10阳性，但多为局灶阳性，结合有明确的平滑肌标记物阳性，还是可以做出正确诊断的。