循证医学是指利用目前存在的最佳研究证据指导患者治疗的临床决策的制定。近年来，在医学上比较流行。但也受到一些的批评者质疑“难道那些优秀的医师，医疗水平还没有达到他们当时的最高标准？”但是从医疗现状的几个方面都说明循证医学有很有重要意义：①临床医疗过程中我们会接触到数量巨大且不断增加的指导临床决策的证据。②在临床工作中实施一项科学性强的实验设计（如随机实验）、临床评价而这些都可以利用现代强大计算机进行充分的统计分析而成为可能。③通过循证医学能判断可信的与不重要的或可能误导的研究结果而使我们能够成为更有经验的医师。对许多没有按照目前最好的研究证据行医的临床医师，甚至是很有名望的医师都是很有帮助的。④循证医学外的其他选择，包括依靠名人、热情、口才或者对信息来源的信心，在日常信息管理上都非常普通，但这些都是不要可靠的。另外，循证医学是为了补充而不是代替针对具体患者的临床判断。
循证医学的基本要素是包括提出通过研究可以解答的临床问题，寻求最佳的现有证据，判断证据是否准确及是否可以用于你的患者，在实践中运用这些证据。主要是应用有关患者和临床疗效的研究结果，如死亡、症状和功能丧失。其他类型的证据，如通过个人经验获得知识和实验室研究获得的疾病的发病机制，在患者的治疗中也有用但是通常不包含在循证医学范围之内。
定义问题：临床医师需要对几个问题的答案，例如什么是最正确的诊断，什么是最好的疗效。在寻找答案之前必须对这个问题进行明确的定义。如在评价一个干预措施的有效性时有以下4个问题需要考虑。
①相关的患者的数量（怎样的患者或受试对象）？
②考虑准备给予什么样的干预措施？
③干预措施和患者群体比较而言哪个更重要（怎样定义或选择干预组和对照组）？
④对什么样的结果你认为有意义（什么结果指标对患者有意义）？
这4个问题通常被称之为“PICO”。
研究通常只能回答特定的问题，1次1个。寻求临床问题的最佳研究答案从这些问题开始。
获取信息——直到最近，临床医师一直都需要依靠同事和教科书来获取临床信息。这些资源可能既熟悉又方便，但是这些经常提供没有明确证据的有限的信息。在快速发展的领域，书籍可能在它印刷的时候就过时了，随着时间的推移更是如此。同事和顾问当需要他们的时候可能恰恰不在，他们可能会有一些个人的偏见。读杂志费时间，并且常仅能提供数目有限的新进展的例子。
在电子时代，信息的获取变得相对容易。理论上讲，几乎全球的信息都可以即时获取。机会也是无限的。想要与医学文献保持同步和查找最佳信息的医师必须花时间来提高自己的计算机水平和知道如何获取精选并总结最好证据的刊物的水平。
知识管理：可以轻易获取的信息量巨大，由此产生了一个新的挑战。如何在所有信息中与最新的信息保持同步和发现对特定问题的最佳现有答案。信息管理是指发现和组织目前最佳信息的有效方法。
新信息的监测：对一个临床医师来说只通过读几本期刊就可以与所有重要的最新进展保持同步是不可能的。一个阅读5个最高级别期刊（如新英格兰医学杂志、内科医学年鉴、美国医学会杂志、柳叶刀和重要的分专业杂志）的医师只能够看到本学科领域一半科学性最强的临床相关性文章。为了保持对该科领域最新进展的全面监测，搜索和排序必须委派给别人。
可有如下选择：
在每个新版本中突出显示新信息，在每一个专题综述开始可以看到最后更新的时间。其他的书籍设法定期更新，但是读者应该知道信息库每一部分定期更新的频率和他们依据的部分什么时候进行的最后更新。
美国内科医师学会（ACP）杂志俱乐部由美国医师学会每2个月出版1次。它综述了全球内科学领域的英语杂志，通过明确的标准选择了科学性强的文章，并对符合这些标准的文章进行了总结作为结构性摘要，并附有专家评论，一篇文章1页。
医学通讯（Medical Letter）是一个循证的药物综述，包括药效、作用机制、不良反应和相互作用及费用。它对新药和与之对应的旧药进行了对比说明。
杂志观察（Journal Watch）是由马萨诸塞州医学协会出版的月刊，它总结了最近的文章并附有评论。
RSS（简易供稿）允许读者从多个网站汇总信息。对医师可能有用的提供信息的网站有，MEDLINE，Societies，Journals，and granting agencies。通过注册到大量的可选择软件中的1个，医师能够在一个独立的位置，或者在网页，或者在个人计算机上获得针对他们的及时的更新。
查阅临床问题的答案：对临床医师有用的信息资源的质量包括快速获取（几分钟之内），这样才能在临床问题出现的时候还需利用当前最佳信息指导临床决策，而且在出现问题后迅速获取答案促进了医师的学习（即“适时学习”）；目标定位在特定的临床问题；循证的、当前的研究信息；便携，因为许多医师需要从一个地方移动到另一个地方，如他们看患者的时候从办公室到病房，易于使用。
一些符合上述标准的资源如下。
在线ACP杂志俱乐部：是基于网页对ACP杂志俱乐部中综述的摘要进行概述，很方便就可以找到（www.acpjc.org）。
Cochrane数据库：它收集了治疗性研究及部分病因学研究，其中包括系统评价、随机对照试验、队列研究、病例对照研究等。每一部分包括符合方法学标准的文章，这些文章结果的meta-分析（合适的时候），及一个评论。为了找到针对特定问题的最好的处理方案文章，全球的学者团队查找世界各地的英语或者其他语言文献，不只是通过Medline检索，也通过手工检索。这些综述的摘要可以在www.cochrane.org上找到，注册后可以看到完整的报道。到目前为止，只对一小部分临床上非常重要的问题进行了综述，但是这个数目在不断增加。
临床证据：临床证据（www.clinicalevidence.com），由英国医学杂志主办，是关于临床干预措施疗效、安全性等的证据的严格的系统性分析的汇编。
临床实践指南：最好的指南应该是对目前存在的最佳证据的综合，指南即出自这些证据。可靠指南的标准已经给出，现有的指南可能不一定满足此标准。有些指南可能已经过时，所以应该查看什么时候它们被最后一次更新。现在有人在努力建立一个包含目前所有指南的综合性的数据库，这可以在www.guideline.gov.找到。但这个数据库收集不完全，在本数据库中收入的指南并不意味着就是很好的指南。
系统分析：这类分析最适用于回答单个问题（例如，严格控制血糖对控制糖尿病微血管并发症的有效性）。与传统的综述相比他们的结构更科学，使作者怎样找到所有相关文章，怎样对文章的科学质量进行评估，怎样从多个结果相互矛盾的研究来对证据进行分析更明确。他们力求包含所有质量好的研究，不管它们发表与否，以避免出版偏倚（阳性的结果更容易发表）。他们要求包含在分析中的研究必须满足明确的科学效力标准。他们通常会把所有符合他们严格的科学标准、效应值及他们置信区间的研究总结成一个图表。
Meta-分析：在这个分析过程中，可以把不同研究进行汇集，并通过科学的统计学方法分析评价干预措施与结果的关系，从而产生一个对效果的综合性衡量。如果针对某个问题有足够多的好的研究存在，不论这些研究是否得出了不同的结论（可能是因为样本少，产生了对效果不准确的估计），Meta-分析均能提供一些有意义的信息，如果这些研究在患者、干预措施和可以使汇集后的效应更有意义的测量结果十分相似，Meta-分析能够提供特别多的信息。一些数据库，比如Cochrane Database，包含了累积性的meta-分析，每当新的研究结果发表后，他们会对效果的综合测量进行更新。
Medline：搜索Medline，对于极少发生的事情，比如病例报告或者不常见的药物不良反应或者药物间的相互作用特别有用。用这种方法查找日常问题的答案是繁琐的，因为检索通常会显示许多不足以指导临床应用的文章，而且电子检索会漏掉许多相关的文章。通过一些特定的策略，检索可以更敏感和精确。目前检索是免费的且只要可以上网的人都可以比较轻松地完成（PubMed at www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez；or Grateful Med at the same address）。
教科书：是常用的、方便的信息来源。特别是对于对于那些信息库不会很快发生变化的问题（如尿路感染的诊断）。但是对于时间敏感的问题，很少有人能够对最近的书籍有一个全面的收集，甚至新出版的教科书当其第1次出版时已经过时好几个月了。
期刊综述：期刊上发表的综述在其发表的时间是相对新的。通常文章接受和出版之间的时间间隔是6个月。传统的（叙事性）综述最适合于阐述多方面的问题（如目前糖尿病的处理）。缺点是在其写的时候综述会比最佳研究结果延后，且往往会反映作者的偏倚而不是使这些偏倚明确。
网站：万维网包括可信赖的、最新的快速变化的领域的医疗信息。一些特别有用的网站，如国际旅客健康建议网（www.cdc.gov）；国家指南交换中心网（www.guideline.gov）；患者支持组织网（healthhotlines.nlm.nih.gov/subserch.html）及其他的有关患者信息网站单独列出。
判断研究结果的可信度：临床医师应该具有深入分析对他们临床实践特别重要且研究结果有争议的的文献的能力。他们应该有机会自己或和同事一起在当地杂志俱乐部去体验这种阅读的作用，自己或和其他人共同享受批判性分析文献的乐趣。批判性阅读的关键在于以下几方面。
研究的真实性：这项研究结果对于那些参加研究的患者是否正确？研究真实性会受偏倚和偶然性两个方面的影响。偏倚是指可能会导致观察结果错误的任何的系统性错误（如在选择研究患者、把他们分到对照组中去，后续跟踪和结果的测量等过程中）。偶然性是随机错误，在所有观察中固有的。可以通过增加研究患者的样本量来使偶然性影响的概率降到最小，这种概率可以通过P值（假阳性结果的概率）、检验效能（假阴性结果的概率）、置信区间（可能包含真正效应值的区间）来描述。
普遍性：这项研究的结论可以应用到个别的患者身上吗？接受研究的患者相对于日常医疗中的患者是经过高度选择的。是由学术医疗中心选择的，这些患者有典型的疾病，并且愿意合作。因此他们可能与大多数医师日常看的患者有系统性的区别。研究结果的应用者应该对研究中的患者是否足以作为日常医疗的指导或者如何修正这个指南以使其适用于个别的患者做出很好的判断。
科学的研究设计取决于要解决问题：比如，随机对照研究是对于干预措施有效性的最好的研究，而横断研究是评价诊断检测表现的最好的研究。
有许多机会可以从书本、期刊文章、课程和专业会议中学习批判性阅读技巧。
一次对一篇文章进行完全性批判的评估阅读是费时的，这种方法大多数情况下对于临床医师是不可行的。可以用各种不同效率的便捷方式来代替批判性的评估，如依靠著名期刊或信任的同事。读者应该明白这些代替是远远不完善的。
批判性评估的技巧：除了全部阅读外，独立分析处理日常信息也是有用的。这些技巧可以帮助医师对信息来源进行更明智的选择。例如，可以看文章引用什么作为证据和怎样从互相矛盾的研究中分析证据。这些技巧通过将医师注意力集中在特别好的文章并跳过差的文章提高快速阅读的效力。
把研究结果应用到患者：对患者的治疗研究中发现，许多情况下来自于目前最佳研究证据的专家的建议与实际行医过程总是有差异。原因是对研究结果如何应用到个体患者还不熟悉或对证据本身的误解，或根本就不知道不知道该研究结果，所以不能通过证据的正确应用来组织治疗。
将研究结果具体到每个患者：通常由临床实践指南、流程图、系统分析（包括Meta-分析）等提供患者治疗指南，其目的是在其他的所有条件都一致的时候告知医师最好的治疗过程。为了使研究结果更适合于个别患者，从研究病人的年龄、性别、疾病严重性、存在的危险因素分组中寻找答案是可能的。需要进行分组分析，但要注意2个问题。因为研究的设计一般是用一定数量的患者来发现主要的影响，各组可能因为包含的患者数目太少以至这种差异确实存在，而不能发现有显著差异。也就是说，各组存在假阴性结果的风险。此外，当许多分组被研究的时候，其中的一个组群偶然显示出存在影响的风险增加，也就是说，也可出现假阳性结果。
将严谨的研究结果应用到单个患者身上的另外一种方法是做一个“N=1实验”，将可供选择的治疗方法随机给予这个患者，不让患者知道自己接受什么治疗，然后让其报告治疗结果。这个过程重复许多次后得到的结果和随机对照实验的结果一样科学严谨，但是只是对这个患者来说。N=1实验是治疗实验或者反复实验的更严谨的版本，已经在医学中广泛应用。只有在患者可以对干预措施迅速做出反应（如偏头疼或者哮喘发作）且能够让患者不知道干预措施（如药物）的情况下才可以做。
循证医学不是要代替临床判断。每一个患者的处理要以最佳研究结果为参照，但是治疗要具体到他们的个人情况——基因构成，过去和并发的疾病，健康相关的行为，个人喜好。
在实践中运用证据：大量的研究以及临床经验已经证明我们在治疗患者的时候，都会出现相对于最佳研究证据的遗漏或系统性错误。典型的例子是急性咳嗽时抗生素的广泛应用，或者单纯性急性腰痛时做X线摄片或CT检查的应用。
对于一些患者，没能够按照最佳证据治疗是由于医师对循证医学的无知。但是这种情况需要学习才能改变。下面列出对临床医师诊治的各种可能的影响。通常，不是个别的影响会使医师发生改变而常常是多种原因的。一般来说，要改变临床行为不仅是获得信息，医师也应该反思自己的医疗习惯哪些需要改正。
最后在寻找临床问题最佳研究答案时应从以上这些严格的定义开始。在制定干预措施是否有效性的问题时，要考虑以下4个方面的问题（PICO：患者、干预措施、对照选择及结果指标）。
如果想得到最新医学文献和全面监测医学新进展就必须保持经常查看。这些电子资源包括UpToDate，ACP Journal Club，The Medical Letter，Evidence-Based Medicine，Journal Watch，and Really Simple Syndication。
临床有用信息资源应该是：迅速获取、集中讨论一个特定问题，包含循证医学研究的现状，便携性和易用性。临床医师应该具有分析互相矛盾的临床相关性科研文章的能力。批判性阅读包括判断研究结果的真实性和普遍性。
循证医学不是要代替临床判断。而是为个体患者提供最佳研究证据，然后结合具体到每个患者的个体情况，包括基因结构，过去病史和并发疾病，个人的喜好，最后作出临床判断。
（曹泽毅）
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