转移性恶性黑色素瘤

转移性恶性黑色素瘤（malingnant melanoma，MM）也可以转移至肺，黑色素瘤细胞较大，细胞质内含有精细尘粒样的棕色色素，需要与肺巨噬细胞鉴别。肺巨噬细胞通常比黑色素瘤细胞小，细胞核无异型性，应用HMB-45等标记物可以鉴别两者。需要提到的是，由于没有典型的特征，无色素的黑色素瘤细胞常被误为其他肿瘤。

【基础细胞】　黑素细胞（melanocyte）胞质内的黑色体内含酪氨酸酶，可将酪氨酸转化为黑色素，黑色体充满黑素颗粒。一般认为，黑素细胞起源于神经嵴，因胞质中含有嗜神经分泌颗粒，其肿瘤被列入APUD系统肿瘤。

【形态描述】　瘤细胞复杂多变的形态学特征。瘤细胞形状多样，可呈圆形、多角形及梭形等。圆形和多角形细胞散在或成团存在，显示上皮样类型。梭形细胞多为散在分布，其胞质两端呈尖锐突起。瘤细胞核大而多形，染色质致密，呈粗颗粒状，亦有呈较细密的分布；核中偶见空泡和核仁，核分裂象较多见。胞质丰富，大部分类型嗜碱染蓝色，上皮样类型者胞质可嗜酸红染。细胞之间界限清楚，细胞体积大小相差有时很悬殊。细胞核圆形且偏位。单核、双核及多核瘤巨细胞常见（图6-31～图6-33）。

图6-31　成片的大小一致的肿瘤细胞

胞质内丰富的黑色素颗粒构成了痣细胞型MM的标志性特征。MM肺转移标本，直接涂片，Pap×400

图6-32　肿瘤细胞核仁与核膜清晰

色素少的细胞胞质透明不着色，部分细胞被色素覆盖。穿刺标本，直接涂片，Pap×400

图6-33　少色素或无色素性MM细胞以散在或松散的簇状分布

大部分细胞体积小呈圆形；瘤巨细胞以单核、双核和多核形式存在。核型幼稚：圆形、椭圆形甚至肾形，如印戒细胞；有小的核仁和较少的染色质质点。肺穿刺涂片，直接涂片，Pap×400

如果瘤细胞胞质中存在黑色素颗粒，即可明确诊断。这种黑色素颗粒，有两种：一种为粗颗粒，如砾石状，大小不等；另一种细小均匀而致密，如细沙状。

对常规染色中未显示黑色素或显示极少色素的病例，诊断往往困难，因此寻找无色素性MM的细胞学特征很重要。Moshe等指出，黑色素的存在是唯一最有价值的形态学标志，但非绝对的标准。Matthew等将诊断标准分为4种。①诊断标准：肿瘤细胞中的黑色素；②相对诊断标准：详细的临床病史，大量孤立的肿瘤细胞，特征性的细胞形态和核位置；③附属诊断标准：双核或多核巨细胞，大核仁，核内凹陷；④变化的特征：核染色质形态，核膜不规则，核仁的数目及大小。上述学者都指出了除黑色素以外的特点的重要性。观察发现，MM瘤细胞形态复杂，常伴有腺癌、肉瘤及鳞癌等瘤细胞的形态特点，梭形细胞、巨核、双核及多核瘤细胞常见，不典型核分裂象比其他上皮性恶性肿瘤的涂片中更为多见，这些特点是诊断MM的重要依据。

【鉴别诊断】　色素颗粒和相似的含铁血黄素颗粒在一些情况下（即非MM病变情况下）也可出现，如噬色素性细胞，在色素痣、色素性基底细胞癌、滑膜肉瘤、透明细胞肉瘤、色素性绒毛结节性滑膜炎及腱鞘巨细胞瘤等均有出现的可能，在这种情况下，鉴别诊断是重要的环节。上述非癌、非肉瘤的形态学表现，称之为“四不像”，就成为重要的依据。如没有病史信息，无色素MM判读就更为困难，此时细胞化学与免疫细胞化学是必须的选择（图6-34）。

图6-34　多巴氧化酶苯丙氨酸反应呈阳性

肺穿刺标本，直接涂片，多巴反应染色×400

还有一些肿瘤可以发生肺转移，限于篇幅不一一列举，但在日常诊断工作中，镜下发现肿瘤细胞的形态应当仔细寻找肿瘤分类的依据而不仅仅限于良恶性质的判断，基于这些形态发现和病史、体征、症状诸方面的全面考量而得出最贴近事实真相的结论是必要的。

参考文献

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