胰岛素泵剂量调整注意事项

一、胰岛素泵剂量调整的基础

机体胰岛素需求分为两部分，即基础量和餐前大剂量。基础量涵盖了非膳食条件下的胰岛素需求，而餐前大剂量则与进食的糖类相关。胰岛素的需求随体重、身体状况、压力等诸多因素而改变。基础胰岛素的需求也有昼夜节律的变化，更增加了胰岛素治疗的复杂性。接受CSII治疗者，可根据睡眠—清醒周期及活动时间设置不同的基础胰岛素，以适应不断变化的基础胰岛素量的需求。餐前大剂量则根据即将进食的质和量的不同来设置所需的胰岛素注射剂量。

当选择了胰岛素泵作为治疗方式后就需先进行剂量设置。首先要估计每天所需要胰岛素的总量，该量的多少通常取决于患者的体重及身体状况等因素。通常我们设定的总量范围为0．4～1．0U／（kg·d）。年轻人的剂量可稍大，老年人则需酌情减量。基础胰岛素剂量大约相当于总剂量的40%～60%。体内激素水平的昼夜变化可影响一天中胰岛素的敏感性。凌晨，由于体内生长激素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等升糖激素达分泌高峰，此阶段基础胰岛素需求量亦最高；而白天基础胰岛素需求量比较稳定；夜晚由于升糖激素处在全天分泌的低谷，基础胰岛素需要量也最少。因此，临床上对2型糖尿病患者通常将胰岛素的基础量按需求差异分为3～6个时间段，对1型糖尿病患者通常则需要采用更细的时间段的划分。使用胰岛素泵治疗的第一周尤其应该密切监测血糖，至少需每天6～8次，而且特别要注意监测夜间血糖。为使胰岛素剂量的调整更加精确，可使用动态血糖监测系统，每5min记录一次血糖，从而可提供一个完整的动态血糖变化曲线，据此可更加精确的设定基础率。餐前大剂量约占全天总剂量的另一半，由于临床上多数患者早餐后血糖较高，中餐、晚餐后血糖较好，三餐前胰岛素大剂量泵入之比约为4∶3∶3。当然餐前大剂量还需根据餐前和餐后血糖水平、进食的糖类量以及患者餐后的运动量来进行调整。

二、不同人群胰岛素泵剂量调整的注意事项

（一）1型糖尿病

每日多次胰岛素注射和胰岛素泵治疗的主要区别是基础胰岛素的供应。1型糖尿病患者基础量占每日胰岛素总量的40%～60%。青少年患者凌晨3～6时比较容易发生黎明现象，此时胰岛素的基础量需求达到全日的高峰。儿童在青春期来临前夕，随着生长发育的需要，基础率和餐前量亦逐步增加。在青春期到来之际，由于体内激素平衡的改变，尤其是生长激素的作用，可出现青春期生理性胰岛素抵抗，此时胰岛素用量可显著增加。在青春期结束后单位千克体重胰岛素用量则减少至与成人相似水平。

在一项德国和奥地利的大型前瞻性研究中对743名儿童和青少年进行胰岛素泵治疗，结果显示胰岛素剂量与患者体重、年龄、病程相关。总胰岛素剂量为，0～6岁组：0．60U／（kg· d）；6～12岁组：0．75U／（kg·d）；12～18岁组：0．84U／（kg·d）。胰岛素基础率为：0～6岁组：0．2U／（kg·d）；6～12岁组：0．34U／（kg·d）；12～18岁组：0．41U／（kg·d）。笔者临床所见，对于病程较短的1型糖尿病患者（＜3个月），无酮症酸中毒，此时胰岛B细胞尚未全部破坏，还可分泌部分胰岛素，初始剂量可较小：0．4～0．6U／（kg·d）。而对于病程较长，胰岛功能基本丧失，血糖很高，有酮症的1型糖尿病患者，初始剂量可较大0．6～0．8U／（kg·d）。

一般而言，体育运动可以增加胰岛素作用的靶组织对胰岛素的敏感性，有助于更好地控制血糖。但若于运动时简单的停止基础胰岛素的输注可能因运动后胰岛素缺乏而导致高血糖。如拟在餐后运动，可通过将运动前的餐前大剂量酌情减少来避免运动引发的低血糖；如拟在餐前运动，则于运动前需进食一些糖类，或者需要根据运动的性质（如短跑或长跑）调整基础率，在某些情况下甚至可以低至0．025U／h。

一般来说，胰岛素的剂量在男女性别差异不大，但月经对血糖的影响不容忽视，笔者发现部分育龄期女性患者在月经期尤其是头两天，血糖常升高，胰岛素泵剂量增加10%～20%，但剂量调整后需注意监测血糖，防止低血糖的发生，另外需根据月经周期的变化及时调整胰岛素剂量。

（二）2型糖尿病

2型糖尿病患者年龄相对较大，发现时常伴有高血压、高血脂，为实现更好的血糖控制、减少远期并发症，不少患者愿意选择胰岛素泵治疗。有异于1型糖尿病，由于患者体内可分泌部分胰岛素并存在不同程度的胰岛素抵抗，2型糖尿病胰岛素泵的初始剂量更难设定，根据体重计算的胰岛素剂量常与患者实际需要量往往不符，常可出现低血糖或高血糖。

2型糖尿病每日胰岛素总剂量常与患者糖化血红蛋白水平、胰岛素抵抗指数和进食情况有关，而与患者体重关系不大。依笔者临床所见，约1／3的患者胰岛素总剂量＞50U／d，1／3的患者总剂量＜30U／d。若患者之前采用每日多次皮下注射，血糖控制尚可，泵治疗的胰岛素剂量通常比原来的总剂量低10%～20%；若患者以前经常有低血糖发生，剂量还需要再减少15%～20%；若之前血糖较高，总剂量可不变。有时可发现胰岛素泵治疗的剂量大于用泵前的剂量，而患者血糖仍高，此时不要急于加大剂量，需密切关注患者饮食、运动等情况再予调整。对于病情较重或有严重感染、酮症酸中毒患者，或胰岛素抵抗较明显的患者，胰岛素剂量通常较大，可为0．8～1．0U／（kg·d），但一般较少超过1．2U／（kg·d），这部分患者需密切监测血糖，一旦达到“扳机点”出现低血糖，胰岛素常需立即减量，并逐渐下调。部分肥胖患者在使用胰岛素泵治疗一段时间后可因加强饮食控制和运动锻炼而使体重有所减轻，此时胰岛素剂量有望减少。

值得注意的是，一些使用胰岛素泵的患者应用二甲双胍辅助降低血糖，二甲双胍可以肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性，甚至有些1型糖尿病患者也使用二甲双胍稳定血糖。因此这些患者要防止低血糖，胰岛素总量常需减少，尤其基础量可减少4～6U／d。

（三）妊娠糖尿病

妊娠糖尿病（GDM）患者常无明显的临床症状，多于产前保健检查时发现，围生儿死亡率高。妊娠妇女中妊娠糖尿病（GDM）占2%～5%，血糖控制对胎儿和母亲的健康至关重要，良好的血糖控制可以减少流产、先天性畸形、死产和新生儿死亡。因此，如果没有显著的低血糖，每日多次胰岛素治疗无法使糖化血红蛋白＜6．1%，这些糖尿病妇女应予胰岛素泵治疗。妊娠糖尿病由于体内多种激素平衡的巨大改变，胰岛素需要量一般较大，最大需要量可达100～200U／d。依经验可将初始剂量设定为：前3个月0．8U／（kg·d），中间3个月1．0U／（kg·d），最后3个月1．2U／（kg·d），基础率通常设为50%～60%。由于妊娠糖尿病血糖须较严格控制，加上妊娠剧吐，在妊娠头3个月低血糖发生率增加，而孕中晚期，由于升糖激素如人体胎盘催乳素、游离皮质醇、雌激素、孕激素、泌乳素等分泌增加，以及胰岛素抵抗，胰岛素剂量需要逐渐增加，而产后由于上述激素恢复常态水平，胰岛素的需求可能再次发生波动，需及时调整。

胰岛素泵为儿童、青少年、成人提供了一个良好的长期的治疗方案，NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）建议对行每日多次胰岛素注射治疗、并经常发生低血糖或高血糖的患者应使用胰岛素泵来控制血糖，同时胰岛素泵的应用可更好地随患者的饮食和运动的改变灵活地调整胰岛素剂量、减少低血糖发生。尤其对于2型糖尿病，使用胰岛素泵治疗可以更好地控制血糖，减少胰岛素剂量，从而减少体重增长，减少胰岛素抵抗，进而进一步减少胰岛素剂量，防止低血糖发生。为了更好地控制血糖，需加强对患者进行糖尿病教育，注意合理饮食和运动、强化血糖监测并与专科医师保持密切的联系是很有必要的。有人预测未来有超过40%的1型糖尿病患者、5%的2型糖尿病患者将长期使用胰岛素泵治疗。随着动态血糖监测准确性和灵敏性的提高，胰岛素泵的未来发展方向是由胰岛素泵和动态血糖监测组成的闭环人工胰腺系统，这种反馈调节极大地有助于控制餐后高血糖，防止夜间低血糖，从而提高患者生活质量、防止远期并发症。

（王 坚）