化疗剂量超说明书剂量

一、医　嘱

急性淋巴细胞性白血病诱导缓解治疗医嘱（以4岁，15kg为例）

二、用药说明

（一）西医对症处理

1．一般治疗

（1）尽可能清除急、慢性感染灶。对疑似结核病者需用抗结核等保护性治疗。

（2）加强营养，不能进食或进食极少者可用静脉营养；加强口腔、皮肤和肛周的清洁护理；加强保护隔离。预防和避免院内交叉感染。

（3）强烈化疗期间可酌情用成分输血，用红细胞悬液或单采血小板悬液；有条件者还可预防性地用静脉丙种球蛋白输注；还可酌情应用细胞集落刺激因子（G－CSF或GM－CSF）等。

（4）预防性应用SMZco25mg／（kg·d），每周连用3d。并积极治疗细菌、病毒、深部真菌及卡氏肺囊虫性肺炎等感染。

（5）预防高尿酸血症：在诱导化疗期充分水化及碱化尿液，白细胞＞25× 109／L要同时服用别嘌醇200～300mg／（m2·d），共5～7 d。

2．HR－ALL化疗

（1）诱导治疗

①方案1：VDLP4周：长春新碱（VCR）1．5mg／m2（每次最大量不大于2mg／m2）静脉注射，于d8（第8天，下同），d15，d22，d 28；柔红霉素（DNR，D）30mg／m2，用5%葡萄糖液100ml稀释快速静脉滴注（30～40min），d 8～d 10，共3次；左旋门冬酰氨酶（L－ASP）5000～10000 U／m2静脉滴注或肌注（根据不同产品的生物活性和特性选用剂量和施药途径），d9，d11，d13，d15，d17，d19，d21，d23，共8次；泼尼松60mg／（m2·d），d1～d28（d1～d7为泼尼松试验），1天量分3次口服，d 29起每2天减半，1周内减停。

②方案2：CVDLP4周：环磷酰胺（CTX，C）800mg／m2，稀释于5%葡萄糖溶液100ml中在1 h内快速静脉滴注，d8（1次）；DNR30mg／m2，静脉滴注（同上），d8～d9，其余同VDLP方案。

③方案3：CODP4周；CTX800～1000mg／m2，用法同上，d8；VCR，DNR和Pred剂量和用法同前。不论用何方案对于高白细胞血症（白细胞≥100×109／L）者，若有条件做血浆置换1～2次，或泼尼松试验（d1～d7）后，仍白细胞＞100×109／L者，DNR推迟到白细胞＜50×109／L时开始连用3d。上述3个方案中，方案1或方案2为首选，因药费太昂贵或缺乏L－ASP的地区可试用方案3。于诱导缓解化疗的第19天必须复查骨髓涂片，可能出现3种不同的结果：M1：骨髓明显抑制，原淋＋幼淋＜5%；M2：骨髓呈不同程度抑制，原淋＋幼淋为5%～25%；M3：骨髓抑制或不抑制，原淋＋幼淋＞25%。M1者提示疗效和预后良好；M2者提示疗效较差，用方案2者须加用2次L－ASP，或1次DNR；用方案1者加用1次CTX 800mg／m2和2次L－ASP；M3者提示无效，属难治性白血病，必须及时更换更为强烈的化疗方案。

（2）巩固治疗：巩固治疗在诱导缓解治疗28d后达CR时，宜在d29～d32开始。以下方案任选其一。

①方案1：CAM：CTX800～1000mg／m2，快速静滴，d1；阿糖胞苷（Ara－C）1g／m2，1次／12h×6次，d2～d4或2g／m2，1次／12h×4次，d2～d3，静脉滴注；6－巯基嘌呤（6－MP）50mg／（m2·d），晚间一次口服，d1～d7。

②方案2 依托泊苷（VP16）＋Ara－C：VP16300mg／m2静滴，然后继续滴注Ara－C300mg／m2，d1，d4，d7。

（3）髓外白血病预防性治疗

①三联鞘注（IT）：于诱导治疗的第1天仅用Ara－C＋Dex（剂量见表35－1），此后d8，d15，d 22用三联鞘注（剂量见表35－1），诱导期间共4次，早期强化治疗末用1次。

②HD－MTX＋CF（大剂量甲氨蝶呤－四氢叶酸钙）疗法：于巩固治疗休息1～3周后，视血象恢复情况而定，待中性粒细胞（AN C）计数＞1．5×109／L，白细胞≥3×109／L，肝、肾功能无异常时尽早开始。每10天1个疗程，共3个疗程。每疗程MTX 3.0／m2，1／6量（不超过500mg／次）作为突击量在30min内快速静脉滴入，余量于12～24 h内均匀滴入。突击量MT X滴入后0．5～2h内，行三联IT一次。开始滴注MTX36h后用CF解救，剂量为15mg／m2，每6小时一次，首剂静脉注射，以后1次／6h，口服或肌注，共6～8次。有条件者检测血浆MTX浓度（＜0．1μmo l／L为无毒浓度），以调整C F应用的次数和剂量。HD－MT X治疗前、后3天口服碳酸氢钠1.0g，3次／日，并在治疗当日给5%碳酸氢钠3～5ml／kg静滴，使尿pH≥7。用HD－MT X当日及后3天需水化治疗，量为3000ml／（m2·d）。在用HD－MTX同时，每日用6－MP50mg／m2，共7d。

③颅脑放疗：原则上3岁以上患儿，凡诊断时白细胞计数≥100×109／L，有t（9；22）或t（4；11）核型异常，诊断时有CNSL，因种种原因不宜作HD－MTX治疗者，于C R后6个月时进行，总剂量18gy，分15次于3周内完成，或12g y，分10次，于2周完成。同时每周IT一次。放疗第3周用VDex方案，VCR1．5mg／m2静注1次，Dex8mg／（m2．d）×7d，口服。

表35－1　不同年龄三联鞘注药物剂量（mg）

（4）早期强化治疗（以下方案任选其一）

①强化方案1：VDLDex：VCR、DNR均于d1，d8，剂量同前。L－ASP5000～10000U，d2，d4，d6，d8，共4次；Dex8mg／（m2·d），d1～d14，第3周减停。休疗1～2周（待血象恢复，肝肾功能无异常），接VP16＋Ara－C3次（剂量与用法同前）。

②强化方案2：COADex：CTX800mg／m2，快速静滴，d1；VCR1．5mg／m2，静滴，d1；Ara－C100mg／（m2·d），12h／次×14次，皮下或肌注，d1～d7；Dex10mg／（m2·d），d1～d7。待血象恢复后再用VP16＋Ara－C，3次（剂量和用法同上）。

（5）维持及加强治疗

①维持治疗：6－MP＋MTX：6－MP75mg／（m2·d），夜间睡前顿服，×21d；MT X每次20～30mg／m2，肌注，1次／周，连用3周。接着VDex 1周（同前），如此反复序贯用药，遇强化治疗时暂停。在6－MP＋MTX用药3周末保持白细胞计数在3×109／L左右，AN C（1.0～1．5）×109／L，根据WB C和ANC调整6－MP和MTX剂量。

②加强治疗：COADex：自维持治疗起，每年第3、第9个月各用一疗程（CTX为600mg／m2，其余剂量和用法同前）。

③加强强化治疗：维持治疗期每年第6个月用VDLDex或CADex（用法同早期强化）。每年第12个月用替尼泊苷（VM26）或VP16＋Ar a－C一疗程（同早期强化方案）1疗程。

④未做颅脑放疗者，维持治疗第2个月进行HD－MTX＋CF治疗，每3个月一次或每6个月2次，共8次。然后，每3个月三联鞘注一次，做颅脑放疗者不能再做HD－MTX治疗，只能采用三联鞘注，每12周1次，直至终止治疗。

⑤总疗程：自维持治疗算起，女孩3年，男孩3．5年。

3．SR－ALL化疗

（1）诱导缓解方案同HR－ALL方案，但DNR减为2次，30mg／m2，d8，d9。

（2）巩固治疗方案，CAM：CTX剂量800mg／m2，快速静滴，d1；Ara－C100mg／（m2·d），分2次，1次／12h，皮下或肌注，d1～d7；6－MP75mg／（m2·d），分2次，1次／12 h，d1～d7。

（3）髓外白血病预防：三联鞘注及HD－MTX＋CF疗法同HR－ALL，对SR－ALL原则上不用颅脑放疗，而采用定期重复HD－MTX＋CF疗法。如不宜用HD－MTX，也可酌情行颅脑放疗（总剂量及用法同HR－ALL）。

（4）早期强化治疗：同HR－ALL。

（5）维持治疗及加强治疗

①维持治疗：6－MP＋MTX及VDex序贯维持用药（用法及剂量同HRALL）。

②强化治疗：维持治疗期间每年强化一次，第1、3年末选用VDLDex或CODDex（剂量和用法同HR－ALL），首选VDLDex。第2年末选用VP 16＋Ara－C方案。

③HD－MTX＋CF：同HR－ALL，但比HR－ALL减少2次HD－MTX，共用6次。

④总疗程时间：自维持治疗起计算女孩2．5年，男孩3年。

4．高白细胞血症的治疗

（1）泼尼松试验组：见HR－ALL诱导方案。

（2）戊羟脲20～30mg／（kg·d），口服至白细胞＜50×109／L后开始正规化疗。

（3）对有肺部低氧表现和（或）有脑部症状者，有条件的单位应做交换输血或白细胞去除、血浆置换。小婴儿以交换输血为宜。交换血总量100～150ml／kg；交换血血型配合新鲜（采集5d内）浓缩红细胞，CMV（－），经30gy照射1份，AB型冰冻血浆3份。

（4）预防细胞溶解引起的高尿酸血症　［见本节“西医对症处理”下1．（5）预防高尿酸血症］

5．初诊时CNSL的治疗在进行诱导化疗的同时，三联鞘注第1周3次，第2、3周各2次，第4周1次，共8次。一般在鞘注化疗2～3次后CSF常转阴。然后在完成早期强化治疗后（诱导、巩固、髓外白血病防治和早期强化后第6个月），做颅脑放疗18gy，做完放疗后不能再做HD－MTX＋CF治疗，但三联鞘注必须每8周1次，直至终止治疗。CR后发生CNSL复发的患儿也可按这一方法治疗，但在完成三联鞘注第5次后，必须用VDLDex和VM26＋Ara－C各一个疗程做全身强化治疗，以免由CNSL引发骨髓复发，并继续完成共8次鞘注。颅脑放疗紧接全身强化治疗之后。此后三联鞘注每8周1次，直至终止治疗。

6．初诊时睾丸白血病（TL）的治疗　在确诊T L后，先完成诱导治疗获CR若是双侧TL，则做双侧睾丸放疗，总剂量为24～30g y；若是单侧TL，也可做双侧睾丸放疗（因为目前尚无做单侧睾丸放疗的方法）或病侧睾丸切除。在做TL治疗的同时继续进行巩固、髓外白血病防治和早期强化治疗。若CR后患儿发生TL，则先做上述TL的治疗，紧接着VDLDex和VM 26＋Ara－C方案各一个疗程，做全身治疗，以免由TL引发骨髓复发。

7．化疗注意事项

（1）每一个疗程化疗完成后，一旦血象恢复（WBC≥3×109／L，ANC＞1．5× 109／L），肝肾功能无异常，须及时做下一阶段化疗，尽量缩短2个疗程之间间隙时间（一般是2～3周）。

（2）在每一化疗疗程中，一旦疗程未完成或出现WB C低下，尤其是诱导过程中出现骨髓抑制时，不能轻易终止化疗，应该在做积极支持治疗的同时，继续完成化疗。

（3）维持化疗期间，尤其是维持化疗早期，应把白细胞控制在3×109／L，ANC（1～1．5）×109／L，及时调整MT X和6－MP的剂量；若白细胞始终大于4× 109／L，不能下降者，易复发；若ANC过早或长时间＜1×109／L，则易发生严重感染。

（4）在化疗过程中，一旦出现严重感染，应减缓或暂时中断化疗，待积极控制感染后继续尽快完成化疗。

（5）遇严重出血时，及时大力止血，注意防治DIC，血小板极低（小于20× 109／L）时，及时输注足量单采血小板悬液，以免发生致死性颅内出血。

（6）每一疗程前后必须检查肝肾功能，尤其是HD－MTX和HD－Ara－C治疗。肝肾功能异常时，须及时积极治疗，以期尽早恢复。

（7）在缓解后的治疗过程中，如遇不能用与化疗相关、感染相关解释的不明原因的白细胞和（或）血小板低下时，并迟迟不能恢复者，要警惕早期复发，应及时做骨髓涂片检查，追查原因。不能盲目等待延长休疗时间。

（8）用DNR前后必须做心电图检查，注意维护心功能正常。为预防不可逆性的心肌毒副作用，须密切注意DNR累积量不超过360mg／m2；小于2岁不能超过300mg／m2。CTX累计剂量最好不大于3.0g／m2，以预防继发性肿瘤和影响生育功能。

（二）中医辨证用药

1．气阴两虚　治则益气养阴，清热解毒。方药选用参芪杀白汤加减：黄芪10g，党参10g，天门冬10g，沙参10g，生地黄10g，地骨皮10g，黄芩5g，甘草5g，半枝莲10g，白花蛇舌草15g。

2．热毒炽盛　治则清热解毒，凉血止血。方药选用犀角地黄汤加减：羚羊角粉1g，赤芍10g，生地黄15g，牡丹皮10g，龙葵10g，生石膏15g，玄参10g，茜草10g，黄芩5g，白花蛇舌草15g，大青叶10g，白茅根15g，栀子10g，半枝莲15g。

3．瘀毒内蕴　治则活血化瘀，软坚散结。方药选用桃红四物汤合鳖甲煎丸加减：桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，赤芍12g，丹参15g，鳖甲15g，大黄5g，牡蛎30g，熟地黄10g，荔枝核15g。

（万力生 金钟大）