颅脑损伤病人的收治与重症监护

【背景】

随着我们对神经损伤病理生理了解的深入，新的治疗方法、新的药物以及外科手术均促进了神经损伤的患者的恢复。控制性通气和渗透性利尿剂的应用减轻了脑水肿，大剂量巴比妥疗法可治疗难以控制的ICP增高，这一切使得患者需要比过去受到更密切的监护。复杂的监控设备不断出现，从脑室外引流管、肺动脉和颈静脉球导管、动脉和中心静脉压监测，到脑组织氧分压，这些不断充实了神经外科医生的装备。置入和使用这些工具的经验积累丰富。同时，调控水、电解质平衡、营养支持和通气参数的知识日益增加，越发复杂。因此，神经外科重症监护（NICU）应运而生。

神经创伤的治疗一直由神经外科医生负责。随着神经生理技术与知识的进步，神经外科医师受到不断培训，重症监护的经验不断丰富，这使得他们可以领导神经损伤救治小组的工作。同时，其他专科学者，特别是麻醉医生、外伤医生、呼吸科医生越来越对重症监护医学感兴趣，包括对神经外科患者的治疗。这在多发伤患者中尤其明显，多学科专家有着共同的兴趣。在许多中心，出现了一种合作型医疗小组的方式，多学科专家就其各自的器官系统提出专科性经验。

谁应该对脑损伤患者负主要责任，治疗应在哪里进行？似乎神经外科医生的专科训练与经验更有利于为神经损伤患者提供最佳的治疗方案。再者，对于专注于神经损伤救治的重症监护，谁能有更好的发言权呢？尽管从逻辑上这无懈可击，然而，却没有确凿的证据支撑上述观点。实际上，一些研究甚至支持相反的结论。

【文献回顾】

患者在NICU住院获益要好于普通ICU或其他病房吗？Ghajar等对超过600家创伤中心的伴有昏迷的头部外伤患者进行了调查，其中34%设有专门的NICU，结果发现对此类患者的治疗差异极大。甚至在一些由神经外科医生领导的NICU，也有不愿常规使用ICP监护的倾向，并且过多的依赖于过度换气和大剂量类固醇类药物，而这些已证实对严重脑损伤患者有害或无效。

Warme等对同一医疗机构建立NICU前后两组重型脑损伤患者的预后进行了回顾性研究，NICU的护理改善了患者的预后，NICU建立后良好预后患者数量明显增加。Hyman等学习了Vanderbilt的经验，提出神经外科重症监护单元的治疗提高了患者的监护和预后。但如果不进行正规的监护和治疗，而仅仅起一个NICU的名字并没有任何益处。

Wester等研究了非神经外科医生进行的硬膜外血肿清除术，认为将患者转送至神经外科专业机构疗效更佳，尽管转送会耽搁手术时间。他认为最好致力于提高对神经外科病变诊断的速度和准确度，并建立更加快速地向神经外科中心转送的系统。Simpson等报道普通的外科医生进行的急诊开颅术常难以有效清除血肿，或进行的太晚，导致不良预后。

【推荐】

在由神经外科医生指导的NICU神经损伤患者是否会受到更好的救治？或者在某些特殊的情况下非神经外科医生可提供类似水平的监护？就现有文献的3级证据并不能得出一个肯定的结论。

对于重症患者建立一个医疗组可能是最佳选择，这需要创伤小组成员畅通的沟通、对各自责任清晰的理解以及为患者提供最佳治疗这一共同的目标。认为任何神经外科专科医师的参与均优于非专业人士是不对的，如果作为创伤救治小组的一员，神经外科医生不愿置入适当的监测器，不能及时就重大问题做出回应，不了解最新的治疗指南，或不能有效地与小组其他成员沟通与合作，那么他的参与就有害无益。神经外科医生必须明白由非神经外科医生指导神经损伤救治的这种趋势是神经外科医生失败的直接表现。随着神经外科医生高质量的参与，这种趋势很有可能逆转，从而利于神经损伤的救治。