儿童疑似受虐脑损伤

【背景】

受虐是最常见的导致儿童致死性外伤的原因。在美国，每年至少有1 000例这样的病例，这比所有儿童脑肿瘤死亡的人数还要多。另外，据统计，这类外伤致儿童死亡的人数要远远超过永久受伤或致残的人数（Ⅲ级数据）。据估计，在1岁左右儿童遭受这样的脑外伤每年约有4 065例，占1岁儿童比例的0．025%（Ⅲ级数据）。很多家庭已经被证实或被怀疑存在虐待儿童的情况，无论是假阴性还是假阳性，都可能引起不良的后果。这类病例通常要依靠神经外科医生来进行诊断。由于其不确定性，且有可能牵扯到犯罪，许多医疗机构都不愿意收治这类病例。

当前，儿童受虐致脑外伤在诊断、治疗和预后判断的循证医学上还有所欠缺。儿童受虐上通常是一种猜测，因为在对患儿进行评估时往往得不到准确的病史信息，患儿父母往往不会说真话，结果在诊断上往往是依靠推理。另外，临床上也缺乏相应的诊断、治疗和预后评估的标准。

尽管困难很多，但临床医生仍可通过患儿的受伤表现而找到诊断的证据。本章节，我们就来探讨诊断儿童受虐脑外伤的可能的证据。

【文献回顾】

对诊断儿童受虐脑外伤的有帮助的证据主要来自以下几个方面。第一，是根据儿童父母亲以往是否有虐待儿童的前科，这往往是判断的一个重要依据；第二，当被告知是明确的意外伤也应引起高度怀疑，特别是当提供的意外受伤后应有的表现与患儿的临床表现往往不一致时应高度怀疑这并非是简单的意外伤；第三，实验动物模型已经为各种受伤的机制提供了可供参考的数据；第四，计算机模拟实验，最近，针对不同的受伤类型以计算机进行数字模拟获取不同受伤类型的参数信息，从而可判断出大概的受伤类型。

1．不明显的意外伤 通过对这类伤的回顾，很多时候医生在诊断受虐伤时都或多或少缺乏一个标准（Ⅲ级数据），结果导致很多信息都归于Ⅲ级数据。尽管如此，受虐伤在某些方面仍有共同的特征。

（1）患儿的特征：大部分受虐脑外伤的年龄不到3岁，其中1岁以下的居多（Ⅲ级数据）。在2岁以下的患儿中24%～32%的承认有受虐史（Ⅱ和Ⅲ级数据）。

（2）受伤史和现病史：患儿家属提供的最常见的受伤史是患儿从一个短距离的高处摔落下来所致，或者说根本没有任何外伤史。临床表现为：嗜睡、兴奋、呕吐、癫发作、呼吸困难或无反应（Ⅲ级数据）。50%左右的患儿有精神症状（Ⅲ级数据），40%～71%有癫发作，有呼吸暂停的比例可达50%（Ⅲ级数据）。

（3）颅内损伤的特点：患儿颅内典型的表现包括为急性硬膜下血肿伴或不伴单或双侧弥漫性脑水肿，出血可能较多，位于一侧或双侧大脑凸面，有时也位于颅后窝。大量的急性硬膜下血肿有时需要进行手术。有时蛛网膜下腔出血及弥漫性轴索损伤也可见。最显著的特征是大脑半球的灰白质界限消失、脑水肿，这往往在较严重的损伤时多见。在急性期，CT上可能会有一个相反的表现：皮质灰白质的密度弥漫性降低，灰白质界限不清，甚至灰白质的密度颠倒，丘脑、脑干、小脑的密度增强（Ⅲ级数据），幸存者可能以后会出现脑萎缩。在部分患儿的CT上可表现为局部低密度灶，这可能是脑梗死等（Ⅲ级数据），这也可以从神经病理上得到证据。需指出的是，以上特征只是有可能出现，而没有绝对特异性。

慢性硬膜下血肿有时也可出现在儿童受虐脑外伤中（Ⅲ级数据），然而，这不是典型的表现，但可能是非意外伤一个相关的表现（Ⅱ级数据）。

（4）伴随表现：有报道指出这类患儿也常伴随有颅骨骨折、头皮肿胀、帽状腱膜下血肿等。最常见的骨折是枕骨和（或）顶骨骨折（Ⅲ级数据）。另外，30%～70%的患儿有除颅脑外其他部位的骨折，包括肋骨骨折、骨干骺端骨折（Ⅲ级数据）。其他伴随损伤可能是擦伤或烧伤，而且这些可能是同一个人所为。

文献报道75%的患儿伴有视网膜出血，出血量多少不一。视网膜襞、视网膜脱离等视网膜病变有时也可出现。出血量一般较少，且通常发生于一侧（Ⅲ级数据）。

也有报道说在这类患儿尸检中发现有颈部及颈髓上段损伤（Ⅲ级数据）。这种患儿往往是来不及进行磁共振检查就已经死亡了可能是因为这个部位的损伤导致呼吸暂停、脑内缺血缺氧，但仍有待于进一步研究（Ⅲ级数据）。

（5）社会因素：很多国家都有儿童受虐脑外伤的报道，这些受虐往往都有一个共同的特征：家庭不稳定、双亲年龄较小，处于社会底层、儿童自己本身有其他疾病，如早熟（Ⅲ级数据）。施虐者往往是儿童的父亲，尔后是母亲的男友，再就是临时看管员，最后才是母亲（Ⅲ级数据）。

2．明确的意外伤 当被怀疑是受虐脑外伤时，告知最常见的原因是患儿有明确的意外受伤史。而对此的研究有利于阐明为什么在婴儿和儿童会出现不同的受伤类型和表现。

多数报道认为从短距离的高处摔落导致硬膜外血肿、严重神经功能障碍甚至死亡的现象很少见（Ⅲ级数据）。即使从更高的地方摔落有时也不会出现这些情况（Ⅱ级和Ⅲ级数据）。因此，当严重的脑外伤患儿被告知是因为从高处（2．5～3．5m）摔落时应该怀疑其实是受虐所致，而如果伴有硬膜下血肿则更能说明问题。

一些报道认为这类伤有时发展迅速，最终可能导致死亡。有报道指出，在儿童受伤后，除了硬膜外血肿，还会立即出现其他一些表现（Ⅲ级数据）。另有报道分析发现大多数硬膜下血肿来自车祸伤、从较高处摔落或受虐（Ⅱ级数据）。相反，硬膜外血肿常常是意外的，且出血量一般相对较少（Ⅲ级数据）。意外和非意外的脑外伤都有可能发生颅骨骨折，如果患儿是从不高处摔落下来，则在CT上除了颅骨骨折常伴有小的局部的轴位血肿，患儿却没有特殊的临床表现，这也无特殊的临床意义（Ⅱ级和Ⅲ级数据）。

（1）实验数据：为了研究出导致特殊类型损伤的相关机制，人们采用数种实验模型，但这些实验模型在用于人类婴儿和幼儿时总会有一些局限性。很多研究通过尸解和幼年动物来研究骨骼耐受骨折的程度，结果表明不同的骨对骨折的耐受程度不一样，因此，从骨折的部位不能推断出受力点。另外，幼儿骨骼比成年骨的可变形性更好，在受伤时弯曲程度也更强，从而使得脑组织受损也更严重。灵长类和猪的模型已经用来评估弥漫性轴索损伤和静脉破裂导致的硬膜外出血。这些研究表明，各种类型的脑损伤都是因为头部加速度变化所致，但头部运动的方向及加速度的大小可影响最终受伤的程度和类型。一般弥漫性轴索损伤都是车祸所致，而成人硬膜外血肿一般是非车祸伤所致，尤其是从高处落下来时多见。对于幼猪脑组织的研究表明不成熟的大脑比成熟的大脑要硬，更不容易变形，含水分的比例更高。

（2）数字模拟：数字模拟是使用计算机模拟人受伤过程来阐明受伤的机制。然而这样的研究在生物性上有限，尤其是对于婴儿颈部受伤。通过这种方法研究表明，短距离高处摔落在灵长类或猪上所造成的原发性脑损伤与阈值以下的力量有关。从更高的地方摔落到硬地上则更容易受伤。摇动产生的相对较小的加速度一般不会致伤。另外，受虐时所受的力量可致脑震荡、硬膜下血肿及弥漫性轴索损伤（Ⅲ级数据）。

没有实验证据来回答反复外伤、婴儿颈髓损伤、力量和其他导致脑水肿所需的条件，有时，婴儿脑水肿与急性硬膜下血肿有关。

（3）诊断方案：使用以上的数据，有的学者开始建立标准来判断哪些情况下更像是受虐伤，虽然，根据这些标准有的判断与儿童受虐评估团的判断一致，但至今没有一个诊断方案完全正确。

【总结】

儿童受虐脑外伤有的时候能够被判断出来，但有的时候却难以判断。在循证医学领域，要对这类不幸但常见的受伤进行评估就必须收集充足的证据。同时，临床医师应有足够多合理的资料或证据（包括大部分的Ⅲ级数据）才能下结论。有时，临床医师能够判断的相当的准确，有时却因为能力有限而判断不够准确。

（兰　川　吴　南　冯　华）