神经系统查体

神经系统查体应根据病情轻重予以区别对待，对伤情较轻伤员，应该进行详细查体，以免遗漏重要伤情，延误诊断和治疗。但对危重伤员应该根据伤情、临床表现重点检查，并抓紧时间进行必要的辅助检查，然后采取有效的急救措施。

（一）意识状态检查

意识检查对神经外科至关重要，能初步判断患者伤情严重程度，但意识障碍程度和时程与伤后脑功能不一定成正比。临床上通常将意识状态分为以下4种。

1．清醒 能正确回答问题，能按吩咐动作，思维力、定向力等正常。

2．嗜睡 意识未丧失，可回答简单问题，但不一定准确，可完成一些简单动作，如伸舌、握手等，思维力、定向力下降，表现为嗜睡状态或烦躁不安。

3．浅昏迷 意识丧失，不能按吩咐动作，对疼痛刺激有反应，角膜反射、吞咽反射和病理反射存在。

4．深昏迷 意识障碍程度更深，对疼痛刺激无任何反应，生理反射和病理反射均消失，可出现去脑强直、尿潴留或充盈性尿失禁。

对颅脑损伤伤员，一般采取呼唤，提出问题令其回答，在无反应时则提高声音，仍无反应时采取压迫眶上缘内1／3处的三叉神经额支，或刺激上肢或大腿上方内侧皮肤，同时令其回答问题或观察肢体活动情况，以判断伤员意识状态和肢体活动情况。当伤员由意识清醒转为嗜睡或烦躁不安，或进行性意识障碍加重，考虑为脑功能不全或病情加重，应引起神经外科临床医护人员高度重视。目前国内外临床上通常采用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）法判断伤员伤情，从睁眼反应、语言反应和运动反应来综合判断，总分15分，最低分3分，3～8分为重型颅脑损伤，9～12分为中型，13～15分为轻型，总分越低，意识状态越差（表2－1）。

表2－1　格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）

外伤后几种常见的特殊意识障碍如下。

1．去大脑皮质综合征 此综合征于1940年Kretchiner首先报道，多由于大脑皮质严重缺氧所致，外伤和脑血管病等引起广泛皮质损伤而形成，表现为语言、运动和意识丧失，而保留无意识的皮质下功能，如瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动等，对痛刺激有逃避反射，脑电呈广泛重度改变，表现为脑波呈静息电位改变，此症也称为去外套综合征，经过一段时间，如去脑皮质功能有不同程度的恢复，可遗留不同程度的痴呆。

2．运动不能缄默征 于1941年Cairns首先提出，多由于血管病、肿瘤或炎症引起特定部位的损伤而形成，如损伤位于额叶前方和边缘系统称之为Ⅰ型运动不能缄默（AMSⅠ型），如损伤部位位于间脑和中脑网状结构处，称之为Ⅱ型运动不能缄默（AMSⅡ型），表现为缄默，无自发语言，四肢运动不能，对痛刺激有反应，患者能睁眼，眼球固定，或有追物动作，但面部无表情，食物入口能吞咽而无咀嚼，大小便失禁，睡眠与觉醒节律存在，多数在睡眠期间给予刺激可觉醒。AMSⅠ型与AMSⅡ型区别在于前者可伴有抽搐动作而后者可有瞳孔改变、眼球运动障碍等中枢症状，脑电图为广泛的δ波和θ波，严重时可有SEP改变。

3．闭锁综合征 1966年由Plum和Posner等首先提出，主要脑桥腹侧双侧皮质脊髓束和皮质延髓束损伤而引起，中脑双侧大脑脚外2／3梗死也可引起，主要病因为血管梗死，亦可由脱髓鞘脑病、肿瘤和炎症等，表现为意识尚好，但可出现瘫痪，不能言语，头面、咽喉不能运动，因此病人不能言语，无表情，吞咽反射消失，对他人询问有的可微微点头或有的可用眼睑运动或残存之眼球垂直运动等做出是与否的回答。脑电多数提示为正常或轻度慢波，严格来讲不等于意识障碍，而是表达障碍。

4．持续性植物状态 此症1972年由Jennett等提出，是头部外伤或脑卒中引起的去大脑皮质综合征，并持续3个月以上无好转者，不包括脑肿瘤等疾病在疗程发展过程中出现的阶段性植物生存状态，此类病人只是自律神经功能正常，但丧失有意识的运动、感觉和精神活动，只有躯体生存而无智能和社会生活表达，因此称之为植物生存。这些病人对家庭、社会来讲，都是极难处理的问题，因为社会和家庭伦理道德不同，人民采取处理方法也不同，因此植物状态是“医学社会”用语更为准确。

（二）语言

语言是人类特有的极为复杂的高级活动，人类在漫长的进化过程中，随着手功能的发展和群体劳动、交流的需要逐渐发展而成的，脑进化和劳动与语言相互促进不断发展，经过世代的遗传，在大脑的特定部位产生了语言活动的重要中枢。

从19世纪开始，人们对语言展开了深入研究，开始Gall和Bonilland认为语言有特定的孤立中枢，其后Broca和Wernicke根据病理观察联系人脑的解剖生理功能认为大脑既有语言表达区（Broca区），又有语言感受区（Wernicke区），而且功能和结构相互联系才能表达出完整的语言功能，Marie认为语言中枢更为广泛，包括Broca区、Wernicke区、Exner区、缘上回和角回的皮质和皮质下，形成四边形语言功能区，进一步认识语言中枢不是片面的。目前对语言这种高级神经活动正进行深一步的研究，临床上，已经认识到特定区域损害出现特定的语言障碍这一事实。

1．失语的分类

（1）运动性失语（broca aphasia）：优势半球额下回后方（44区）及前上方前部受损时，对他人语言能理解，阅读时能理解词意，合并书写障碍，但部分或完全不能用语言表达。

（2）感觉性失语（wernicke aphasia）：优势半球的颞上回中后方受损，听力虽然存在，但不能理解语言的意义，自身也能发音，但发出的词汇杂乱无章，令人莫名其妙，无法理解，病人无语言表达障碍，因此有人称之为杂乱性失语，阅读和书写功能都有障碍。

（3）传导性失语（conduction aphasia）：Brora和Wernicke区功能正常，但联系两者的缘上回深部弓状纤维受损而引起，自发性语言障碍比感觉性失语轻，能作一般的对话，甚至可阅读小说，主要表现为语言复诵不能，复杂语言也常出现错乱，并出现气喘式断续语言，书写有障碍。

（4）皮质联接障碍性运动失语：Brora区的前方或上方联合纤维受损时出现，表现为语言启动困难，无自发性主动问话，有时有咿咿呀呀的呻吟样声音，但你与其对话时，可进行一般对话，能流利地复诵，阅读时能有音读和目读，书写也常错误。

（5）皮质联接障碍性感觉失语：角回受损引起的失语，表现与前者相反，语言和复诵虽然流畅，但对语言判定困难，对复杂语言不能理解，对物体命名不理解，音读和目读有障碍，书写也不正常。

（6）皮质下运动性失语：内囊、壳核和脑室旁白质损害，即豆纹动脉供血区域，可出现皮质下性失语，上述区域的前方受损，则出现皮质下运动性失语，表现为语言理解虽然正常，但说话笨拙缓慢，常伴有对侧偏瘫。

（7）皮质下感觉性失语：上述区域后方受损，出现此类型失语，表现为语言虽然流畅，但对语言理解能力欠佳，伴有对侧肢体感觉障碍。

（8）命名性失语：优势半球颞下回后部受损，能理解他人语言，也可对话，但对物品命名有困难，不能直接回答笔、水杯和手电等的名称，但能迂回说出写字、喝水和照明等对应物品功能，当检查者说出上述物品名称，能马上复诵，但旋即忘记。

（9）观念性失语：顶枕颞区脑叶交界处损害而引起，对视觉、听觉语言信息不能整合而表现语义能力丧失，对复杂语句意义理解障碍，辨别不出父亲的兄弟和兄弟的父亲是谁，让病人拿笔去触手电却无从下手，不知道“苹果被孩子吃了”的被动语态含义。

（10）失读症和失写症：纯粹失读症发生于角回受损者，角回是视觉和听觉信号联合整合区，学生学习朗读时对一个生字的视象和音象建立联系，则认识字的意义，角回损伤，则会完全忘记新学习的文字。而失写症则是优势半球额中回后部的Exner区受损的结果，此区是头、眼和手运动投射区，此区就是为书写过程中需要手脑配合的一种复杂运动行为，此区损害则不能书写，或书写极其杂乱无章。

2．查体时注意事项 在临床上，往往同时损伤多个区域，造成混合性失语，有时很难区分。失语对病灶定侧定位均有重要意义，但查体之前，要首先了解病人优势半球，右手利者99%优势半球位于左侧，而左手利者只有50%位于右侧，判断左右手利者不能只根据哪个手写字，更重要的是了解哪个手使用筷子、用刀、握球拍、刷牙等精细活动。小儿在解剖学上参与语言功能的脑区很广泛，非优势半球也有一定作用，但一般8岁后语言功能明显局限于优势半球。

（三）失用症

脑的运用中枢位于优势半球顶下小叶和缘上回，发出的纤维支配对侧肢体运用，而且有的纤维还通过胼胝体支配非优势半球的缘上回，因此，优势半球缘上回受损产生双侧肢体失用，而胼胝体受损产生优势半球单侧失用。主要包括以下几种类型。

1．运动性失用症 见于缘上回后部受损，病人对运动觉的分析和综合活动失调，表现为运动的观念虽然完整，而运动失去精细能力，肢体运动笨拙，对医生指令动作能理解，但做起来手不从心，甚至划火柴和扣纽扣都困难。

2．观念性失用症 见于优势半球顶叶后部、缘上回及胼胝体等处受损，甚至可有双侧改变，病人表现为失去运动观念，只能作简单的指令动作，如指令复杂，则运动时间、程序和运动组合发生错误，例如指令其用火柴把烟点燃，他可用香烟当火柴在火柴盒上擦火，常用牙具梳头，对医生指令漫不经心，观念性失用症病人一般模仿动作无障碍。

3．观念运动性失用症 病人兼有上述两种失用症，系观念形成区和执行运动中枢都受到损害的结果，病人自发运动尚可，但对医生的指令动作不理解，也无法完成，有时虽能按指令完成简单动作，之后则不自主的发生运动重复，例如医生让其举右手，之后对任何新指令均举右手作答。

4．结构性失用症 见于优势半球枕叶和角回之间的联系纤维受损，病人表现出一种特殊类型的失用症，对绘图和建筑等有关结构发生失用。如指令病人绘制房屋结构图，大体结构可以绘出，但线条长短不一，基线不平和对位不佳，有时比例失调、重复；如指令病人画出头像时，病人可以把眼睛画在头部之外。

（四）记忆

记忆是人们对以往经验的反映，是把过去体验或学习过的事物经过一系列整合分析等思维处理，铭记脑内保持认知，以便能够回忆、推理和反映再现，记忆包括即刻记忆、近事记忆和远事记忆，这些记忆正常活动有赖于脑的正常解剖，而且与突触传递有关，并受神经递质和神经肽的影响。

巴甫洛夫根据条件反射的实验研究认为大脑皮质在学习和记忆过程起主导作用，事实上广泛的皮质损害的确会引起高级智能障碍，但许多学者研究证实颞叶联合皮质和边缘系统对记忆有着特殊的重要意义，例如Papez环路和Livengston环路中某个神经结构受损，则出现明显的情感和记忆障碍。Papez环路是位于大脑内侧面，由中脑被盖、乳头体、丘脑前核、隔区、扣带回、海马回和穹窿等结构构成，而Livengston环路则位于大脑基底，形成边缘外侧环路，由眶额脑皮质、颞叶前部皮质、杏仁核、丘脑背内侧核、丘脑下核和中脑被盖组成，双侧颞叶和边缘系统障碍引起的记忆障碍重于单侧，优势半球损害重于非优势半球。记忆障碍如表现为遗忘疾病发生以后的事件，主要损害近事记忆，而对以往的事情记忆犹新，称之为“顺行性遗忘症”。而病人对疾病发生以前的某一段熟悉的事情部分或全部遗忘，并且距离发病时间越近的事情遗忘越严重，该记忆障碍称之为“逆行性遗忘症”。如病人把早已发生的事情，归于另一时期并当真实事件加以描述，而且坚定不移地认为所说事件完全正确，称之为“记忆错构症”。病人听到某种声音或看见某种现象而产生一种很熟悉的感觉，认为以往有过同样的经历，但不能准确记忆该事件发生具体时间和地点，称之为“记忆恍惚症”。如病人把并未发生过，有时甚至是异想天开的事情认为确有其事，绘声绘色地讲述，以填补他遗忘的那段时间的经历，称之为“记忆虚构症”，其典型的例子是Korsakoff综合征：病人由于严重精神创伤，或剧烈情绪波动之后，病人陷于皮质功能失调，不能记忆精神创伤和情绪波动的有关事件，称之为“心因性遗忘症”。

（五）精神

1．前额叶损伤引起的精神症状 自古以来，人们就认识到额叶与精神活动有密切关系，人脑额叶约占全脑的29%。额叶凸面受损，患者表现为表情呆滞，反应迟钝，对周围事物漠不关心，处于智能低下和无欲状态，严重者尿便不能自理，甚至出现Korsakoff综合征表现。额叶眶面受损，患者常有人格改变，表现为欣慰感，整天处于兴奋状态，无忧无虑，成年人则出现举止幼稚化，有的患者出现性欲亢进。

2．颞叶及边缘系统受损引起的精神症状 颞叶及边缘系统受损引起的精神障碍，常为情感和记忆改变，患者常有情感脆弱、焦虑、忧郁、活动减少，有的患者有恐惧、激怒，少数有欣快感，此外患者还有记忆障碍，双侧损伤重于单侧，优势半球重于非优势半球。

3．胼胝体受损引起的精神症状 Alpers和Granp指出，胼胝体损伤症候群表现为精神障碍、运动障碍和失用，精神障碍主要表现为对刺激反应不敏锐，表情淡漠，无欲状，情绪有时不稳定，观念综合障碍和记忆减退等。

（六）脑神经

脑神经共12对，除嗅神经、视神经外，其余神经核位于脑干内不同水平，发出神经纤维通过颅底相应空隙出颅，脑干病变、脑干损伤、颅底病变和颅底骨折等容易导致脑神经损伤，因此脑神经检查对神经系统疾病定位和定性诊断均有重要意义。

1．嗅神经 检查前先观察鼻腔是否通畅，排除局部病变。嘱患者闭目，以拇指堵住患者一侧鼻孔，将日常接触、有易挥发气味而无刺激性的物质（如香烟、香皂、牙膏和食用醋等）置于一侧鼻孔，让患者说出嗅到的气味名称，判定嗅觉功能减退、迟钝或正常。常见筛板骨折、额底部脑挫裂伤、额骨髓炎、脑膜炎、脑积水、鼻咽部脑膜脑膨出和额叶底部肿瘤等易引起嗅觉障碍，后者以嗅沟脑膜瘤和蝶骨嵴内1／3脑膜瘤最为多见。

2．视神经

（1）视力：分为远视力和近视力，应对双眼分别进行检查。可根据阅读情况初步了解患者视力如何，并可用远或近视力表检查。正常视力在1．0以上，1．0即为视力减退。如果患者视力明显减退，无法辨别视力表上符号，可嘱其在一定距离内辨别检查者手指（指数、手动）或用手电检查光感，记录为几米数指、几米手动或光感。脑底部特别是视神经管骨折可直接损伤视神经，外伤后昏迷患者如有瞳孔直接对光反射消失而间接存在，提示视神经损伤。鞍区和额底肿瘤或动脉瘤凡是能直接压迫视神经者都可引起视力损害，视盘水肿晚期也可引起视力损害。

（2）视野：正常单眼视野范围为颞侧90°，下方70°，鼻侧和上方60°。一般颅脑外伤患者可粗测，对可疑有视野改变的患者而病情稳定，可考虑采用视野计进行准确检查，以确定视野损害的表现形式和程度，结合视路解剖分析病变部位和损害范围。视野检查常常容易被忽视，大脑从额叶基底、顶叶、颞叶到枕叶有很大区域内都有视路通过，因此精测视野对定位诊断有重要意义。视交叉蛛网膜炎视野往往呈向心性缩小，视盘水肿可见生理盲点扩大，视放射后部和枕叶受损，存在黄斑回避，视路不同部位的损伤可引起相应的视野缺损，需要结合解剖具体确定。

（3）眼底：眼底检查是神经外科重要的检查内容之一，包括检查视盘、黄斑、视网膜和视网膜血管改变。观察重点：视盘形态、大小、色泽、隆起和边缘情况，视网膜有无渗出物、出血和色素沉着，眼底血管粗细、色泽、弯曲度、动－静脉粗细比例和动－静脉交叉情况。视盘水肿是因为颅内压增高压迫了视网膜中心静脉而引起，早期视盘水肿盘突出程度不高，一般在2d内，视盘充血、边界欠清、视力无改变，但视网膜中心静脉的搏动消失；视盘全盛时期视盘突出度高于2d以上，视盘边界不清，周围有渗出和火焰样出血，视力尚存，但视物不清，有时出现阵发性失明或闪光等视力障碍，发作一般不超过30s。晚期视盘水肿由于视纤维变性，视盘苍白，视网膜动脉变细，视盘突出减轻，边界渐清楚，但视力进行性下降，甚至失明。蝶骨嵴内1／3脑膜瘤等可使患侧视神经受到直接压迫而产生原发性视神经萎缩，而对侧视盘因颅内压增高而产生继发性视盘水肿，称之为Forster－Kennedy综合征。早期视盘水肿和视盘炎只从形态上难以鉴别，需要结合临床，而且视盘炎多为单侧，发病数日即出现严重视力受损。

3．眼动神经 包括动眼、滑车和展神经，它们共同支配眼球运动，常常一起检查。

（1）瞳孔：成年人瞳孔为3～4mm，新生儿和乳幼儿瞳孔较成年人小，青春期瞳孔最大，以后随年龄增长，逐渐缩小，老年人和脑动脉硬化病人瞳孔更小。正常成年人瞳孔＜2mm为瞳孔缩小，＞4mm为瞳孔散大。瞳孔直间接对光反射用正常、迟钝和消失来描述。瞳孔调节反射是指两眼由注视远物突然改为视近物，除两眼球会聚外，还存在瞳孔缩小。

动眼神经受损时，出现患侧瞳孔散大，直间接对光反射均消失，同时合并相应的眼肌麻痹，神经外科最常见的是小脑幕切迹疝引起的瞳孔改变：早期患侧瞳孔暂时缩小，出现时间短暂，易被疏漏，光反射迟钝，继而出现瞳孔散大，光反射消失，晚期出现双瞳散大。外伤常见视神经损伤，出现患侧瞳孔直接光反射消失，间接存在，病人视力、眼球运动正常。支配眼交感神经受损，瞳孔缩小，眼裂变窄，眼球轻度内陷，但对光反射正常，称之为Horner综合征。相反，交感神经持续受刺激，出现瞳孔散大，眼裂增宽，眼球外突，光反射同样存在，称之为Pour－four－Dlupetie综合征，或逆Horner综合征。如果中脑顶盖前区病变损害核间联系，则调节反射只出现眼球会聚，不出现缩瞳，称之为Argyll－Robertson瞳孔。

（2）眼睑：提上睑肌受动眼神经支配，动眼神经损伤，则出现上睑下垂，不能上抬，同时出现相应眼肌和瞳孔改变。Horner综合征时上睑下垂程度较轻，存在一定程度地睁眼。面神经损伤，眼轮匝肌瘫痪，患眼闭合不全。重症肌无力也可出现单侧或双侧眼睑下垂，眼肌麻痹，甚至双侧眼球不对称，需根据动眼神经支配范围来鉴别。

（3）眼球运动：眼球运动需要第Ⅲ、第Ⅳ、第Ⅵ3对脑神经有机配合，支配眼肌运动。如果出现支配神经受损，则出现相应的眼肌运动障碍。具体检查方法：先请患者各个方向转动眼球，然后将食指置于患者眼前30cm处向左，右、上、下、右上、右下、左上、左下8个方向移动，嘱患者在不转动头部的情况下注视检查者食指并随食指移动转动眼球，最后检查辐辏反射，分别观察两侧眼球向各个方向活动的幅度，注意有无向某一方向活动的缺失或受限。正常眼球外转时角膜外缘到达外眦角，内转时瞳孔内缘到达上下泪点连线，上转时瞳孔上缘到达上睑缘，下转时瞳孔下缘到达下睑缘。如果不能移动到位，应记录角膜缘（或瞳孔缘）与内、外眦角（或睑缘）的距离。注意观察两侧眼球向各个方位注视时是否同步协调，是否出现复视。如果存在复视应记录复视的方位、实像与虚像的位置关系。

4．三叉神经

（1）运动功能：三叉神经运动支司咀嚼肌群，包括颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌。首先观察两侧颞肌和咬肌有无萎缩，然后以双手同时触摸颞肌或咬肌，嘱患者做咀嚼动作，体会颞肌和咬肌收缩力量的强弱并左右比较，再嘱患者张口，以上下门齿的中缝线为参照，观察下颌有无偏斜。一侧三叉神经运动支病变时，患侧咀嚼肌肌力减弱，张口下颌偏向患侧，病程较长时可能出现肌肉萎缩。

（2）感觉功能：用针、棉絮或盛冷水、热水的玻璃试管测试面部皮肤的痛觉、触觉和温度觉，注意两侧对比，评价有无感觉过敏、感觉减退或消失，并划出感觉障碍的分布区域，判断是三叉神经周围支区的感觉障碍还是核性感觉障碍。

（3）反射：①角膜反射，嘱患者向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，避免让患者看见，注意勿触及睫毛和巩膜。正常反应为双侧的瞬目动作，触及角膜侧为直接角膜反射，对侧为间接角膜反射。角膜反射的传入通过三叉神经眼支，中枢在脑桥，传出为面神经，反射径路任何部位病变均可使角膜反射减弱或消失。②下颌反射，嘱患者微张口，检查者将拇指置于患者下颏正中，用叩诊锤叩击手指，反应为双侧颞肌和咬肌的收缩，使张开的口闭合。其传入和传出神经均为三叉神经，中枢在脑桥。正常反射动作不明显，双侧皮质脑干束病变时反射亢进。

5．面神经

（1）运动功能：首先观察患者两侧额纹、眼裂和鼻唇沟是否对称，有无一侧口角低垂或口角歪斜，然后嘱患者作睁眼、闭眼、皱眉、示齿、鼓腮、吹哨等动作，观察能否正常完成及左右是否对称。一侧面神经周围性（核或核下性）损害时，患侧所有面部表情肌瘫痪，表现患侧额纹变浅、皱眉不能、闭眼无力或不全、鼻唇沟变浅，鼓腮和吹哨时患侧漏气，示齿时口角歪向健侧；中枢性（皮质脑干束）损害时仅表现病灶对侧眼裂以下面肌瘫痪。

（2）味觉：准备糖、盐、奎宁和醋酸溶液，嘱患者伸舌，检查者用棉签分别蘸取上述溶液涂在患者舌前部一侧，为防止舌部动作时溶液流到对侧或舌后部，事先和患者约定好辨味时舌部不能活动，仅用手指示意甜、咸、苦和酸，每测试完一种溶液用清水漱口，舌两侧分别检查比较。面神经损害时舌前2／3味觉丧失。

6．听神经

（1）耳蜗神经。听力检查：分别检查双耳，用棉球塞住一侧，采用语音、机械表音或音叉振动音测试另一侧耳听力，由远及近至能够听到声音为止，记录其距离。再用同法测试对侧，两侧对比，并与检查者比较，如果发现听力障碍，应进一步行电测听检查。音叉试验：可鉴别传导性耳聋（外耳或中耳病变）和感音性耳聋（内耳或耳蜗神经病变），将振动的音叉柄放在耳后乳突上（骨导），至患者听不到声音后再将音叉移致同侧外耳道旁（气导）。正常情况下，气导能听到的时间长于骨导能听到的时间，即气导＞骨导，称为Rinne试验阳性；传导性耳聋时，骨导＞气导，称为Rinne试验阴性。感音性耳聋时，虽然是气导＞骨导，但气导和骨导时间均缩短。将振动的音叉放在患者前额或颅顶正中，正常时两耳感受到的声音相同，传导性耳聋时患侧较响，称为Weber试验阳性；感音性耳聋时健侧较响，称为Weber试验阴性。Schwabach试验则是比较患者和检查者骨导音响持续的时间，传导性耳聋时间延长，感音性耳聋时间缩短。

（2）前庭神经：前庭系统功能较复杂，涉及躯体平衡、眼球运动、肌张力维持、体位反射和自主神经功能调节等。前庭神经病变时主要表现为眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡失调。平衡功能：前庭神经损害时表现为平衡障碍，患者步态不稳，常向患侧倾倒，转头及体位变动时明显。眼球震颤：前庭神经病变时可出现眼球震颤，眼震方向因病变部位和性质而不同。急性迷路病变（如内耳炎症、出血）引起冲动性眼震，慢相向患侧，快相向健侧，向健侧注视时重，向患侧注视时减轻。中枢性前庭损害（如脑于病变）时眼震方向不一，可为水平、垂直或旋转性。颅脑损伤后一般较少进行前庭功能检查。

7．舌咽神经和迷走神经 舌咽、迷走神经的解剖和生理关系密切，通常同时检查。

（1）运动功能：询问患者有无吞咽困难和饮水呛咳，注意说话声音有无嘶哑或鼻音。嘱患者张口发“啊”音，观察双侧软腭位置是否对称及动度是否正常，悬雍垂是否偏斜。一侧舌咽和迷走神经麻痹时，患侧软腭位置较低、动度减弱，悬雍垂偏向健侧。

（2）感觉功能：用棉签轻触两侧软腭和咽后壁黏膜检查一般感觉，舌后1／3味觉检查方法同面神经的味觉检查法。

（3）咽反射；嘱患者张口发“啊”音，用棉签轻触两侧咽后壁黏膜，引起作呕及软腭上抬动作，反射的传入和传出均通过舌咽和迷走神经，中枢位于延髓。观察并比较刺激双侧咽后壁时引出的反射活动，舌咽和迷走神经周围性病变时患侧咽反射减弱或消失。

8．副神经 副神经支配胸锁乳突肌和斜方肌的随意运动。一侧胸锁乳突肌收缩使头部转向对侧，双侧同时收缩使颈部前屈；一侧斜方肌收缩使枕部向同侧倾斜，抬高和旋转肩胛并协助上臂上抬，双侧收缩时头部后仰。首先观察患者有无斜颈或塌肩，以及胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，然后嘱患者做转头和耸肩动作，检查者施加阻力，以测试胸锁如突肌和斜方肌的肌力，并左右比较。

9．舌下神经 舌下神经支配所有舌外和舌内肌群的随意运动。首先嘱患者张口，观察舌在口腔内的位置、形态以及有无肌纤维颤动，然后嘱患者伸舌，观察有无偏斜，有无舌肌萎缩，再请患者用舌尖分别顶推两侧口颊部，检查者用手指按压腮部测试肌力强弱。一侧舌下神经周围性病变时，伸舌偏向患侧，可有舌肌萎缩及肌纤维颤动；一侧舌下神经核上性病变时，伸舌偏向健侧，无舌肌萎缩和肌纤维颤动；双侧舌下神经病变时舌肌完全瘫痪而不能伸舌。

（七）运动

1．肌肉容积 观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量肢体周径，以便左右比较和随访观察。左右肢体应选择对称点测量周径，以避免测量误差。如果发现肌肉萎缩或肥大，应记录其部位、分布和范围，确定是全身性、偏侧性、对称性还是局限性，是限于某周围神经支配区，还是限于某个关节活动的范围，如果可能，应确定具体受累的肌肉或肌群。

2．肌张力 肌张力是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查时根据触摸肌肉的硬度和被动活动的阻力进行判断。肌张力降低时，肌肉松弛，被动活动时阻力减小，关节活动的范围增大，见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变。肌张力增高时，肌肉较硬，被动活动时阻力较大，根据肢体被动活动时阻力情况可分为折刀样、铅管样和齿轮样肌张力增高。锥体束病变时上肢屈肌和下肢伸肌张力明显增高，被动活动开始阻力大，之后突然变小，称折刀样肌张力增高。锥体外系病变导致的肌张力增高，表现为肢体伸肌和屈肌被动活动时阻力均增大，整个被动活动过程中遇到的阻力是均匀一致的，称铅管样肌张力增高。锥体外系病变引起的肌张力增高，如果同时存在肢体震颤，则在肢体被动活动过程中出现规律间隔的短时停顿，如同两个齿轮镶嵌转动，称为齿轮样肌张力增高。

3．肌力 肌力是受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。检查肌力有两种方式：①嘱患者随意活动各关节，观察活动的速度、幅度和耐久度，施以阻力对抗，测试肌力大小；②让患者维持某种姿势，检查者施力使其改变，判断肌力强弱。检查肌力应左右对比，肌肉力量个体差别较大，同时需两侧对比，也利于发现程度较轻的一侧肢体或局部肌群的肌力减弱。肢体肌力的对比应考虑右利或左利的影响，两侧肢体（特别是上肢）肌力强弱存在差异。表2－2为0～5级的6级肌力记录法。

表2－2　肌力的分级

4．轻瘫试验 对轻度瘫痪的患者采用一般方法不能确定时，可进行下述轻瘫试验。

（1）上肢：①上肢平举试验，患者平伸上肢，掌心向上，持续数十秒钟后可见轻瘫侧上肢逐渐下垂，前臂旋前，掌心向内。②数指试验，嘱患者手指全部屈曲，然后依次伸直，做计数动作，或手指全部伸直后顺次屈曲，轻瘫侧动作笨拙或不能。③指环试验，嘱患者拇指分别与其他各指组成环状，检查者以一手指穿入环内快速将其分开，测试各指肌力。

（2）下肢：①外旋征，嘱患者仰卧，双下肢伸直，轻瘫侧下肢呈外旋位。②膝下垂试验，嘱患者俯卧，维持双膝关节屈曲90°，持续数十秒钟后轻瘫侧下肢逐渐下落。③足跟抵臀试验，嘱患者俯卧，尽量屈曲膝部，使双侧足跟接近臀部，轻瘫侧不能抵近臀部。④下肢下垂试验，嘱患者仰卧，双下肢膝、髋关节均屈曲成直角，数十秒钟后轻瘫侧逐渐下垂。

5．共济运动 任何动作的准确完成需要在动作的不同阶段担任主动、协同、拮抗和固定作用的肌肉密切协调参与，协调运动障碍造成动作不准确、不流畅以至不能顺利完成，称为共济失调。主要见于小脑半球或其与额叶皮质间的联系损害、前庭系统病变以及深感觉传导路病变。此外，视觉障碍、不自主运动、肌张力改变和肌力减退等也可影响动作的协调和顺利完成，分析原因时应当充分加以考虑。①首先应观察患者穿衣、扣纽扣、取物、写字和步态等动作的准确性以及言语是否流畅。②指鼻试验：嘱患者外展伸直一侧上肢，以食指尖触摸自己的鼻尖，先睁眼后闭眼重复相同动作，注意两侧上肢动作的比较。小脑半球病变时患侧指鼻不准，接近鼻尖时动作变慢，并可出现动作性震颤，睁、闭眼无明显差别。感觉性共济失调引起的指鼻不准在睁眼和闭眼时有很大差别，睁眼时动作较稳准，闭眼时很难完成。③误指试验：患者上肢向前平伸，示指掌面触及检查者固定不动的手指，然后维持上肢伸直并抬高，使示指离开检查者手指至一定高度的垂直位置，再复下降至检查者的手指上。先睁眼后再闭眼重复相同动作，注意睁、闭眼动作以及两侧动作准确性的比较。前庭性共济失调者，双侧上肢下落时示指均偏向病变侧；小脑病变者，患侧上肢向外侧偏斜；深感觉障碍者，闭眼时不能触及目标。④轮替试验：前臂的旋前和旋后，嘱患者用手掌／手背快速交替接触床面或桌面，或伸指／握拳，快速交替进行，以观察患者快速、往复动作的准确性和协调性。小脑共济失调患者动作缓慢、节律不匀和不准确。⑤跟膝胫试验：嘱患者仰卧，抬高一侧下肢，屈膝后将足跟置于对侧膝盖上，然后贴胫骨向下移动至踝部。小脑共济失调患者抬腿和触膝时动作幅度大，不准确，贴胫骨下移时摇晃不稳。感觉性共济失调者难以准确触及膝盖，下移时不能保持和胫骨的接触。⑥反跳试验：嘱患者用力屈肘，检查者握其腕部向相反方向用力，随即突然松手，正常人因为对抗肌的拮抗作用而使前臂屈曲旋即终止。小脑病变时缺少对抗肌拮抗作用，屈肘力量使前臂或掌部碰击到自己的身体。⑦平衡性共济失调：Romberg征。嘱患者双足并拢直立，双手向前平伸，先睁眼后闭眼，观察其姿势平衡。感觉性共济失调者表现睁眼时能保持稳定的站姿，而闭眼时站立不稳，称Romberg征阳性；小脑共济失调者无论睁眼还是闭眼都站立不稳；一侧小脑病变或前庭病变时向患侧倾倒；小脑蚓部病变时向后倾倒。⑧卧－起试验：嘱受试者由仰卧位坐起，不能借助手支撑，正常人于屈曲躯干同时下肢下压，而小脑共济失调者在屈曲躯干同时髋部也屈曲，双下肢抬离床面，称联合屈曲现象。

6．不自主运动 观察患者有无不能随意控制的痉挛发作、抽动、震颤、肌肉颤动、舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛等，观察和询问不自主运动的形式、部位、程度、规律和过程以及与休息、活动、情绪、睡眠和气温等的关系，并注意询问家族史。

7．姿势和步态 观察患者坐卧立行的姿势，可能发现对诊断有价值的体征。例如，瘫痪患者卧位出现患侧肘、腕、指屈曲，前臂内旋，下肢外旋；小脑或前庭病变的患者坐位时表现摇晃不定、倾倒、或不随意点头动作；帕金森病患者站立和行走表现为头前倾、躯干前屈、上肢内收和肘屈曲。

观察步态时可嘱患者按指令行走、转弯和停止，注意其起步、抬足、落足、步幅、步基、步向、节律、停步和协调动作的情况，根据需要尚可嘱其足跟行走、足尖行走和足跟挨足尖呈直线行走。常见病态步态有：①痉挛性偏瘫步态：瘫痪侧上肢屈曲、内旋，行走时下肢伸直向外、向前呈划圈动作，足内翻、足下垂，见于一侧锥体束病变。②痉挛性剪式步态：双下肢强直内收，行走时一前一后交叉呈剪刀样，足尖拖地，常见于脊髓横贯性损害或两侧大脑半球病变。③蹒跚步态：行走时步基增宽，左右摇晃，前扑后跌，不能走直线，犹如醉洒者，故又称为“醉汉步态”，见于小脑、前庭或深感觉传导路病变。④慌张步态：行走时躯干前倾，双上肢缺乏联带动作，步幅小，起步和停步困难，由于躯干重心前移，致患者行走时往前追逐重心，小步加速似慌张不能自制，又称“前冲步态”，见于帕金森病。⑤肌病步态：由于骨盆带肌群和腰肌无力，行走缓慢，腰部前挺，臀部左右摇摆，见于肌营养不良症。⑥跨阈步态：足尖下垂，行走时为避免足趾摩擦地面，需过度抬高下肢，如跨越门槛或涉水时之步行姿势，见于腓总神经病变。

（八）感觉

检查感觉系统，患者必须意识清楚，且愿意主动配合，检查前应当耐心向患者解释检查目的、过程和要求，以取得患者的充分合作。检查应当在安静环境中进行，使患者能够全神贯注，认真回答对各种刺激的感受。检查过程中应嘱患者闭目，切忌暗示性提问，以避免影响患者的真实性感受，应注意两侧对比、上下对比、远近端对比，以及不同神经支配区的对比。痛觉检查应先由病变区开始，向健康区移行（如感觉过敏则应由健区向病区检查），先查出大概范围，再仔细查出感觉障碍的界限，并应准确画图记录其范围，必要时需多次复查核实。

1．浅感觉

（1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，询问有无疼痛及程度，如果发现局部痛觉减退或过敏，嘱患者比较与正常区域差异。

（2）触觉：用一束棉絮轻触皮肤或黏膜，询问是否察觉及感受的程度。也可嘱患者口头计数棉絮接触的次数。

（3）温度觉：分别用盛冷水（5～10℃）和热水（40～45℃）的玻璃试管接触皮肤，嘱患者回答“冷”或“热”。

2．深感觉

（1）运动觉：嘱患者闭目，轻轻捏住患者指／趾的两侧，向上、向下移动5°左右，嘱其说出移动方向。如果患者判断移动方向有困难，可加大活动的幅度，仍不能感受到移动方向，可再试较大关节，如腕、肘、踝和膝关节等。

（2）位置觉：嘱患者闭目，移动患者肢体至特定部位，询问其位置，或用对侧肢体模仿移动位置。

（3）振动觉：将振动的音叉（128Hz）柄置于患者骨隆起处，如足趾、内外踝、胫骨、髂骨、肋骨、脊椎棘突、手指、尺桡骨茎突、锁骨和胸骨等部位，询问有无振动的感觉，双侧对比，注意感受的程度和时限。

3．复合感觉

（1）实体觉：嘱患者闭目，将患者熟悉的物体，如钥匙、纽扣、钢笔、硬币或手表等放在患者手中，让其触摸和感受，说出物体的大小、形状和名称。

（2）定位觉：嘱患者闭目，用棉签轻触患者皮肤，让患者用手指出触及的部位，正常误差＜10cm。

（3）两点分辨觉：嘱患者闭目，将钝头的两足规分开，两足同时接触患者皮肤。如果患者能感受到两点，则缩小足间距，直到两足接触点被感受为一点为止，此前一次足间距即为患者所能分辨的最小两点间距离。正常身体能够辨别的两点间最小距离，指尖2～4mm，指背4～6mm，手掌8～12mm，手背2～3cm，前臂和小腿4cm，上臂和股部6～7cm，前胸4cm，背部4～7cm，个体差异较大，应注意两侧对比。

（4）图形觉：嘱患者闭目，用棉签在患者皮肤上画各种简单图形，如圆形、方形、三角形等，请患者说出所画图形。

（九）反射

在神经系统检查中，反射检查的结果比较客观，较少受到意识状态和意志活动的影响，但仍需患者保持平静和松弛，以利反射的引出。反射活动的强弱存在个体差异，两侧不对称或两侧明显改变时意义不大。为客观比较两侧的反射活动情况，检查时应做到两侧肢体的姿势一样，叩击或划擦的部位和力度一样。反射分为亢进、增强、正常、减弱、消失和异常反射等。

1．深反射

（1）肱二头肌腱反射（C5～6，肌皮神经）：患者坐位或卧位，肘部半屈，将左手拇指或中指置于患者肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩击手指，反射活动表现为肱二头肌收缩，前臂屈曲。

（2）肱三头肌腱反射（C6～7，桡神经）：患者坐位或卧位，肘部半屈，将左手托住其肘关节，右手持叩诊锤叩击鹰咀上方的肱三头肌腱，反射活动表现为肱三头肌收缩，前臂伸展。

（3）桡骨膜反射（C5～8，桡神经）：患者坐位或卧位，肘部半屈半旋前位，用叩诊锤叩击其桡骨茎突，反射活动表现为肱桡肌收缩，肘关节屈曲，前臂旋前，有时有手指屈曲动作。

（4）膝反射（L2～4，股神经）：患者坐位时膝关节屈曲90°，小腿自然下垂；仰卧位时检查者左手托起其膝后使膝关节呈120°屈曲，叩击膝盖下方的股四头肌肌腱，反射活动表现为股四头肌收缩，小腿伸展。

（5）踝反射（S1～2，胫神经）：患者仰卧位或俯卧位，屈膝90°，或跪于椅面上，左手使其足背屈，右手持叩诊锤叩击跟腱，反射表现为腓肠肌和比目鱼肌收缩，足跖屈。

（6）阵挛：是腱反射亢进的表现，见于锥体束病变的患者。髌阵挛：患者仰卧，下肢伸直，一手的拇指和示指按住其髌骨上缘，另一手扶膝关节下方，突然而迅速地将髌骨向下推移，并继续保持适当的推力，阳性反应为股四头肌有节律的收缩使髌骨急速上下移动。踝阵挛：患者仰卧，以左于托其小腿后使膝部半屈曲，右手托其足底快速向上用力，使其足背屈，并继续保持适当的推力，阳性反应为踝关节节律性的往复伸屈动作。

2．浅反射

（1）腹壁反射（T7～12，肋间神经）：患者仰卧，双膝半屈，腹肌松弛，用棉签沿肋缘（T7～8）、平脐（T9～10）和腹股沟（T11～12），由外向内轻快划过腹壁皮肤，反射活动表现为上、中、下腹壁肌肉的收缩。

（2）提睾反射（L1～2，闭孔神经传入，生殖股神经传出）：男性患者，仰卧，双下肢微分开，用棉签在患者股内侧近腹股沟处，由上而下或由下而上轻划皮肤，反射活动表现为同侧提睾肌收缩，睾丸收缩。

（3）肛门反射（S4～5，肛尾神经）：患者胸膝卧位或侧卧位，用棉签轻划患者肛门周围皮肤，反射活动表现为肛门外括约肌收缩。

3．病理反射

（1）巴宾斯基征（Babinski sign）：用棉签轻划患者足底外侧，由足跟向前至小趾跟部转向内侧，正常（阴性）反应为所有足趾的屈曲，阳性反应为趾背屈其余各趾呈扇形展开。

（2）夏道克征（Chaddock sign）：用棉签自后向前轻划足背外下缘，阳性反射同Babinski征。

（3）欧本海姆征（Oppenheim sign）：拇指和食指用力沿胫骨前缘自上而下推移至踝上方，阳性反应同Babinski征。

（4）高登征（Gordon sign）：用手挤压腓肠肌，阳性反应同Babinski征。

（5）霍夫曼征（Hoffman sign，C7～T1，正中神经）：以左手握住患者腕上方，使其腕部略背屈，右手示指和中指夹注中指第二指节，拇指向下迅速弹刮患者的中指指甲，阳性反应为除中指外各指屈曲。

（6）罗索里摩征（Rossolimo sign，L5～S1，胫神经）：患者仰卧，双下肢伸直，用叩诊锤叩击患者足趾基底部跖面，阳性反应为足趾向跖面屈曲。

后两者实际上是牵张反射，但其阳性反应提示锥体束病变，因此习惯上也将其归为病理反射。

（十）脑膜刺激征

软脑膜和蛛网膜炎症，或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛，从而产生一系列阳性体征，称之为脑膜刺激征。

1．颈强直 患者仰卧，双下肢伸直，轻托患者枕部并使其头部前屈，如颈有抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直，颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。

2．凯尔尼格征（Kernig sign） 患者仰卧，托起患者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成约90°，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬，使其被动伸展膝关节。如果患者大腿与小腿间夹角不到135°就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。

3．布鲁津斯基征（Brudzinski sign） 患者仰卧，双下肢伸直，托起其枕部并使其头部前屈，如果患者双侧髋关节、膝关节不自主屈曲，则为阳性。

（十一）自主神经

1．一般检查

（1）皮肤：注意观察皮肤色泽、温度、质地、汗液分泌和营养状况，有无苍白、潮红、发绀、色素沉着或色素脱落，有无局部温度升高或降低；有无皮肤变硬、增厚、菲薄或局部水肿；有无潮湿或干燥；有无溃疡或压疮。

（2）毛发与指甲：观察有无多毛，脱发及毛发分布异常，有无指甲变形、变脆及失去正常光泽等。

（3）括约肌功能：有无尿潴留或尿失禁，有无便秘或大便失禁。

（4）性功能：有无阳萎或月经失调，有无性功能减退或性功能亢进。

2．自主神经检查

（1）心眼反射：压迫眼球引起心率轻度减慢的变化。发射弧为三叉神经传入，中枢为延髓，迷走神经传出。嘱患者静卧10min后计数1min脉搏，再请患者闭目后双眼下视，检查者用力压迫患者双眼球（不至引起疼痛为限），20～30s或以后再次记录脉搏，正常为脉搏减慢10～12／min，迷走神经功能亢进为＞12／min，麻痹者无变化，交感神经功能亢进时为脉搏不减慢，甚至加快。

（2）卧立试验：受试者由平卧突然直立，体位改变后出现脉搏增加超过12／min，提示交感神经功能亢进，再由直立变为平卧，脉搏减慢12／min，提示副交感神经功能亢进。

（3）皮肤划痕试验：用棉签适度加压在患者皮肤上划一条线，数秒后出现先白后红的条纹为正常，出现白色条纹时间超过5min，提示交感神经兴奋性增加，出现红色条纹增宽、隆起，持续数小时，提示副交感神经兴奋性增加或交感神经麻痹。

（4）立毛试验：搔划或用冰块刺激患者颈部（腋下）皮肤，引起立毛反应，7～10s最明显，15～20s消失。立毛反应扩展到脊髓横贯性损害的平面即停止，可帮助判断脊髓病灶部位。