高血压合并高尿酸血症的降压药物选择

很多高血压同时伴有高尿酸血症患者在降压药选择上应格外小心，因为不少降压药会影响尿酸的生成和排泄，导致血尿酸水平增高，甚至诱发或加重高尿酸血症和痛风关节炎。对于这些患者来说，在降压药的选择上和普通的高血压患者有所不同，下面将常用的降压药物对人体尿酸代谢的影响介绍如下。

1.利尿药 利尿药多通过增加尿量排泄，降低血容量而起降压作用。其中速效类呋塞米（速尿）和依他尼酸（利尿酸），中效噻嗪类的双氢克尿噻（氢氯噻嗪）、低效类的氨苯蝶啶等及复方制剂（如寿比山，北京降压0号等）都有升高血尿酸、增加肾尿酸盐沉积等不良反应，所以痛风伴高血压患者，尽量不用、严禁久用这些利尿药。2005年我国高血压防治指南将噻嗪类利尿药列入禁忌证。

2.钙拮抗药 钙拮抗药种类多，不同的钙拮抗药对血尿酸的影响也不一样，其中硝苯地平（心痛定）、尼卡地平（硝苯苄啶）等长期服用可使血尿酸升高明显；尼群地平（硝苯乙吡啶）、尼索地平（硝苯异丙啶）等对血尿酸影响稍小；氨氯地平（络活喜）、左氨氯地平（施慧达）等对血尿酸几乎无影响。痛风伴高血压和心绞痛者，优先选用后两种药。

3.β受体阻滞药 这类药中有些阻碍尿酸排泄，升高血尿酸作用较明显，如普萘洛尔（心得安）、纳多洛尔（心得乐）等；有些药影响尿酸作用极小，如美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻）等，一般不会使血尿酸升高。

4.血管紧张素转换酶抑制药 多数学者认为，这类药如苯那普利（洛汀新、信达怡）、咪达普利（达爽）、福辛普利（蒙诺）、雷米普利（瑞泰）、培哚普利（雅施达）等有扩张外周和内脏血管，降低外周及内脏血管阻力的作用，有明显的增加肾血流量，促进尿酸排泄作用，是治疗高血压伴痛风或高尿酸血症的良药，如同时合并充血性心力衰竭者，此类药是最佳选择。但也有人提出了质疑，他们认为此类药仅扩张肾动脉的一部分，长期用降压药的过程中，要经常检测血尿酸的浓度，如用某种降压药后血尿酸水平不断升高，应换药或增加降尿酸药的用量，以防发生痛风。

5.血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体阻滞药 这类药物不但具有良好的降压、防治心肌肥厚、改善心力衰竭的作用，还有增加肾血流量，加速尿液、尿酸和尿钠的排出量的作用。降压作用平稳持久，对血糖、血脂无明显影响，对心、肾、脑等器官均有保护作用，因此，对于高血压伴痛风或兼有心力衰竭者，疗效尤佳。代表药有氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）等。此类药物不良反应少，但有较重肾、肝功能不全等病的患者慎用。

高血压仅是代谢综合征中的一种病，它常伴发和合并其他一种或几种病。很多人在选降压药时，经常仅考虑降压效果，忽略了药物对伴发病或合并症的影响，用药后不但加重或诱发其他系统疾病，而且这些相关病的发生或加重，反过来也削弱了降压药效果。因此，在看病过程中，一定要详细向医生介绍自己的病情，将所有的其他慢性病、并发症以及不适症状和盘托出，才能帮助医生综合考虑。

专家提示

痛风晚期导致肾功能不全时，降压治疗应注意血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药的使用禁忌证，具体参考高血压合并慢性肾功能不全相关章节。

病例点评

病例一：高血压病多年患者，血压140/90毫米汞柱，血脂偏高，长期服用北京降压0号。从去年7月起发生痛风后，至今痛风频发不止，血尿酸增高，社区医生建议停服含有利尿药的北京降压0号。请问社区医生的建议合理吗？

专家点评：由于噻嗪类利尿药降压药（如氢氯噻嗪）及含噻嗪类利尿药的复方制剂（如复方降压片、北京降压0号等）能抑制尿酸排泄，升高

病例点评

血尿酸水平，因此高血压合并痛风的患者不宜选用这类降压药。而且，当高血压合并痛风时，高尿酸血症会加重对肾的损害，这类患者在选择降压药时，宜选用对肾有保护作用的血管紧张素转换酶抑制药（如卡托普利、雅施达、洛丁新）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（如氯沙坦、缬沙坦）。血管紧张素Ⅱ受体阻滞药降压作用平稳、持久，对心率、血糖、血脂无明显影响，并可有效改善肾血流量，咳嗽的发生率也很低。

参考处方

［经济型］卡托普利片25毫克，3次/天或美托洛尔片25毫克，2次/天。

［方便型］苯那普利片10毫克，1次/天或缬沙坦胶囊80毫克，1次/天。

病例点评

病例二：男性，65岁，3年前的一天早上起床时发现头晕、恶心。经医院检查，血压160/100毫米汞柱，后来吃了3年珍菊降压片后，血压是控制住了，但是出现了痛风病，最近的血液报告是尿酸511微摩尔/升，请问像我这样的高血压病人，服用什么降压药合适?

专家点评：珍菊降压片含有噻嗪类利尿药氢氯噻嗪，能抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平。该患者应当停用珍菊降压片，改用其他类型降压药，如钙拮抗药氨氯地平（络活喜）、左氨氯地平（施慧达）等；β受体阻滞药美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻）等；血管紧张素转换酶抑制药苯那普利（洛汀新、信达怡）、咪达普利（达爽）、福辛普利（蒙诺）、雷米普利（瑞泰）、培哚普利（雅施达）或者血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体阻滞药氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）等均可服用。

参考处方

［经济型1］硝苯地平缓释片20毫克，2次/天；加卡托普利片25毫克，3次/天。

［经济型2］尼群地平片10毫克，2次/天；加美托洛尔片25毫克，2次/天。

［方便型1］氨氯地平片5毫克，1次/天；加咪达普利片10毫克，1次/天。

［方便型2］氨氯地平片5毫克，1次/天；加比索洛尔片5毫克，1次/天。

病例点评

病例三：男，41岁，肥胖，诊断为高血压病3级，痛风。血压180/110毫米汞柱，血脂血糖均正常，尿酸偏高，可以参考的治疗方案有哪些？

专家点评：该例患者为3级高血压合并痛风，钙拮抗药、β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体阻滞药等均可以作为首选用药。

参考处方

［经济型］硝苯地平缓释片20毫克，2次/天；加卡托普利片25毫克，3次/天；加美托洛尔片25毫克，2次/天。

［方便型］氨氯地平片5毫克，1次/天；加氯沙坦片50毫克，1次/天；加比索洛尔片5毫克，1次/天。

专家提示

①高血压与痛风有不少共同的危险因素，所以除了药物治疗外，非药物治疗显得非常重要；②药店里能买到的较便宜的降压药大多对尿酸会有影响，使用时要仔细阅读说明书；③每个人的用药方案都可能有所不同，一定要在医生的指导下用药。