颈动脉血管中层瘢痕形成原因

肝局灶性结节性增生（local nodular hyperplasia，FNH）是仅次于肝血管瘤的肝良性肿瘤之一，占肝原发肿瘤的8%、在人群中的患病率约为0．9%。FNH通常无症状及并发症，亦无恶变可能，一般情况下只需随访观察，只有在诊断不明确或者有症状时才需手术切除。

【病因与病理】

（一）病因

目前认为，FNH是肝实质对先天存在的动脉血管畸形的增生性反应，而非真正意义上的肿瘤，临床上，FNH偶与血管瘤等血管异常病变伴发也支持先天性血管异常病变学说。也有研究者认为FNH的发病可能与雌激素有关。

（二）病理

FNH通常单发、多＜5cm，病灶边界清楚、无包膜，多位于肝包膜下，在肝表面形成脐凹，甚至突出表面呈蒂状。病理一般分为经典型和非经典型两种类型，经典型特征为异常的结节样结构、畸形的血管、增生的胆管，切面中央可见星状的瘢痕纤维组织，形成间隔向四周放射而分割肿块。中央瘢痕包含有畸形的血管结构，异常增粗的动脉纤维间隔不断分支，供应各结节；非典型有毛细血管扩张型、细胞不规则型、混合增生及腺瘤型，此型缺乏异常结构的结节或畸形的血管，多数病例大体表现为不均匀的腺瘤球样改变，分叶轮廓不清，缺乏肉眼可见的瘢痕。

【诊断】

（一）临床表现

绝大多数FNH病人无临床症状，只有不到1／3的病人因为轻微的上腹疼痛不适或者腹部肿块等就诊，通常情况下FNH是在剖腹手术或体检时偶然发生。

（二）影像学检查

FNH的术前诊断及鉴别诊断主要依靠影像学检查，超声、CT、MRI及血管造影等有助于病变的定性与定位，但都有一定的局限性，联合应用可以提高其确诊率。

1．超声 FNH通常表现为轻微的低回声或等回声，很少为高回声，经常可见到分叶状轮廓及低回声声晕，而肿块内部回声分布均匀，可有点线状增强，边缘清晰，无包膜，星状瘢痕为轻微的高回声。彩色多普勒超声（color doppler flow imaging，CDFI）显示病灶中央有粗大的动脉向四周呈放射状，动脉血流速高而阻力低为FNH的特征性表现。85%～90%的FNH超声造影表现动脉期早期增强，病灶中央动脉向四周呈放射状灌注，动脉晚期病变为均匀的高回声，门脉期及血窦期为轻微高回声或等回声，中央瘢痕在动脉期及门静脉期都是低回声。

2．CT 平扫为低密度或等密度占位，有1／3的病人在肿块中央可见低密度星状瘢痕；89%～100%病变增强后动脉期即出现快速、显著、均匀的强化，中央瘢痕为低密度或轻微高密度，延迟期多数病灶为等密度，中央瘢痕可呈等密度或高密度。

3．MRI 除瘢痕信号均匀，T1WI为等信号或稍低信号，T2WI为等或稍高信号；注射Gd－DTPA后有两种典型的动态增强方式：①无瘢痕的FNH在动脉期明显增强，门静脉期和延迟期轻至中度增强或呈等或稍低信号；②有瘢痕的FNH在动脉期明显增强（瘢痕无增强），门静脉期轻至中度增强或呈等或稍低信号、门静脉期和延迟期瘢痕逐渐增强。FNH不典型影像表现有多发病灶、存在假包膜、无瘢痕、出血和不均匀增强等。

约有50%的病人可见中央瘢痕，其T1加权像为低信号，T2加权像高信号。超顺磁性物质的靶细胞分别为库普弗细胞（Kupffer）细胞和肝细胞，这些造影剂可以用来证实肝细胞源性病变，当FNH病灶内的库普弗细胞摄取造影剂后在T2加权像使信号强度降低。

4．血管造影 FNH显示为多血管肿块，表现为中央动脉供血并向周边放射性灌注，肝实质期染色均匀，门静脉期呈现充盈缺损，病变不侵犯肝门静脉，无血管渗漏及动静脉瘘。

5．核素检查 采用99mTc硫胶闪烁照相，有50%～70%的FNH显示硫胶浓集，可与不含库普弗细胞的肝癌、肝腺瘤等鉴别。

（三）病理检查

病理检查是诊断FNH的金标准，穿刺或小块活检由于取材局限通常不能包括重要组织成分，难以作出正确诊断；对于非典型FNH可能由于缺乏FNH的典型病理特征，即使手术切除标本也难与肝细胞腺瘤及高分化肝癌鉴别，需要结合临床及实验室检查才能作出诊断。

1．典型的FNH切面常见中央星状瘢痕，肿块内无出血、坏死。周围肝组织无肝硬化可作为诊断FNH的基本判断。镜下表现为纤维分隔的结节增生性肝细胞团，肝细胞分化良性，一般无明确的异型。纤维间隔内可见数量不等、分布不均的增生小胆管，部分呈簇状分布，常伴有数量不等的淋巴细胞浸润。在纤维瘢痕和纤维间隔内常有畸形血管，是本病的重要组织学特征之一。

2．非经典型FNH分为3个亚型。①毛细血管扩张型，大体结节状表现不明显，切面缺乏星状瘢痕，组织学主要表现为短小的纤维间隔内有较多的扩张血管，血管内膜增生不明显，而血管肌层增厚，类似于血管瘤，矮小的纤维间隔内常可见毛细胆管增生。②混合细胞型，病变区域内见少许纤维间隔及少量畸形血管，主要表现为肝细胞实质性增生，类似于肝细胞腺瘤，病灶易见增生的胆管，而另一部分区域类似毛细血管扩张型FNH。③伴肝细胞不典型增生型，可具有上述为同类型组织成分的表现，主要表现为肝细胞增大、细胞核深染、核形不规则，常见多核、核仁显著，并见核分裂象。

【诊疗风险的防范】

FNH是没有恶变倾向的良性病变，并且并发症少见，对于其治疗已形成以下共识：FNH的观察随访是安全的，一旦诊断明确应避免手术；只有在肿瘤生长或组织诊断不明确的情况下才行手术切除。

对诊断明确并有临床症状的FNH可采用动脉栓塞、射频消融、高强度聚焦超声等在内的微创治疗方法。对少数肿块巨大或多灶性FNH引起肝衰竭者，可考虑肝移植。

对于剖腹探查中偶然发现的FNH，应根据肿块的大小、部位、患者病情及术者的经验来决定是否同时采取手术。对无症状的FNH，最好仅做简单的肝组织活检。有关妊娠与FNH并发症发生的危险性尚无定论，对于希望妊娠的妇女，无必要行预防性切除。

1．FNH与肝常见占位性病变的鉴别

病理诊断须与肝细胞腺瘤、肝腺瘤样结节增生、高分化肝细胞癌、肝纤维板层癌等肝占位性病变相鉴别。与后几种肝占位性病变相比，FNH的典型或非典型性病理表现有中央纤维瘢痕发、厚壁畸形血管、增生小胆管和增生性肝细胞结节等；免疫组化染色CD34微血管主要围绕纤维间隔边缘，结节中央血管密度增生不明显等，CD143表达降低。

2．FNH破裂出血 文献报道FNH破裂出血病人均为女性。FNH破裂出血误诊率高达80%，多诊断为肝腺瘤或肝癌破裂出血。诊断时应重视FNH出血的可能，出血处理以手术切除为主；如手术难度较大者不宜勉强争急诊切除病灶，以止血抢救生命为主。病灶破裂出血比较局限，血流动力学稳定者以非手术治疗为主，待准备充分后再手术切除病变。此外，还可以考虑行血管造影并行动脉栓塞止血，然后尽早手术切除病变，防止再次出血。