反应差伴抽搐天

【病历摘要】 患儿，女，生后1天。因“呼吸促、反应差伴抽搐1天”于2009年8月1日入院。患儿系妊娠足月儿，母孕40＋6周，母孕期有妊娠高血压综合征，胎膜早破20小时，因产前胎心慢行剖宫产娩出，出生体重3 400g，羊水Ⅲ度粪染，胎盘老化，脐带绕颈2周，生后无自主呼吸，皮肤青紫，出生新生儿Apgar评分1分钟为2分，5分钟为5分，经吸氧、吸痰、复苏囊正压通气后患儿出现自主呼吸，之后出现呼吸促、发绀、口吐沫，在转入我院途中出现抽搐，表现为四肢强直、口唇发绀、意识丧失，历时2分钟经按压人中后缓解，共抽搐2次，经门诊在吸氧状态下收入我科。病程中患儿无发热及呕吐、无脑性尖叫、未开奶，已排尿及胎便。家族史无遗传病记载。

体格检查：T 36．5℃，P 130次／分，R 70次／分，BP 50／30mmHg。一般状况差，嗜睡状态，呼吸急促，呼吸不规则，皮肤略苍白，前囟2．0cm×2．0cm，膨隆，有搏动感，双眼凝视，球结膜水肿，双侧瞳孔等大同圆，对光反应迟钝，口唇发绀，三凹征阳性，双肺闻及中小水泡音，心率130次／分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音2次／分，四肢肌张力降低，毛细血管再充盈时间5秒，肢端发凉，指甲床留有胎粪痕迹，觅食反射、吸吮反射、拥抱反射消失。

实验室检查：白细胞计数30．8×109／L，中性粒细胞0．68，红细胞计数4．15×1012／L，血红蛋白156g／L，血小板计数217×109／L。胸部X线片示双肺野模糊，可见密度增加的粗颗粒及片状团块状致密影，并可见局灶性肺气肿。

入院诊断：①胎粪吸入性肺炎；②新生儿窒息；③新生儿缺氧缺血性脑病？

【第一次查房】 （入院后1天）

实习医师：汇报病情如上。

住院医师：本例患儿的临床特点为：①系孕40＋6周妊娠足月儿，剖宫产分娩。②以呼吸促，反应差伴抽搐1天为主症，有口吐沫。③其母有妊娠高血压综合征及胎膜早破史，产前胎心慢，羊水Ⅲ度粪染，脐带绕颈，生后有重度窒息史。④查体：一般状态差，嗜睡状态，呼吸急促，呼吸不规则，皮肤略苍白，口唇发绀，前囟膨隆，双眼凝视，球结膜水肿，三凹征阳性，双肺闻及中小水泡音，心音低钝，胸骨左缘第2～3肋间闻及2／6级收缩期杂音，四肢肌张力降低，毛细血管再充盈时间延长，肢端发凉，指甲床留有胎粪痕迹，原始反射消失。⑤白细胞计数及中性粒细胞增高；血糖0．9mmol／L；血气分析：pH 7．12，BE－16．3mmol／L，PaO240mmHg，PaCO2 67mmHg，iCa 0．8mmol／L，Na＋127mmol／L，K＋5．3mmol／L，Lac 6．8mmol／L；胸部X线片示肺炎及局灶性肺气肿改变。初步诊断为新生儿窒息、胎粪吸入性肺炎、低血糖、酸中毒、低钠血症、低钙血症，不除外缺氧缺血性脑病及颅内出血。患儿抽搐原因有：①脑水肿所致。围生期缺氧缺血时能量供应不足，影响脑组织的代谢也最明显，表现在细胞膜发生过氧化反应而受到损害，毛细血管壁细胞受损渗透性增加，造成脑水肿。②不除外低血糖、电解质紊乱（低血钙、低血钠）及颅内出血等引起的抽搐。入院后吸氧、吸痰、气管插管、呼吸机辅助通气，呼吸机采用同步间歇指令通气模式（SIMV）。呼吸机参数：吸入氧浓度（FiO2）60%，流量（FLOW）8L／min，吸气峰压（PIP）17cmH2O，呼吸末正压（PEEP）4cmH2O，呼吸频率（RR）40次／分，吸气时间（Ti）0．4秒。给予扩容、纠酸、止惊、抗炎、对症等治疗。监测经皮血氧饱和度波动在65%～75%，今日查体心脏可闻及杂音，是否存在先天性心脏病？还应做哪些检查和处理？请上级医师给予指点。

主治医师：根据上述临床症状、体征及辅助检查考虑如下疾病。①新生儿窒息：出生后1分钟内Apgar评分为8～10分者基本正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。若出生后1分钟评分≥8分，而数分钟降至7分以下亦属窒息。本患儿生后无自主呼吸，皮肤青紫，Apgar评分1分钟为2分，5分钟为5分，为重度窒息。②胎粪吸入综合征：足月儿，羊水Ⅲ度粪染，生后不久即出现呼吸促，发绀，口吐沫，双肺闻及中小水泡音，胸骨左缘第2～3肋间闻及2／6级收缩期杂音，指甲被胎粪染黄，结合胸部X线片结果可明确诊断，鉴于患儿吸入氧浓度达60%发绀不能缓解，心脏闻及杂音，提检心脏彩色多普勒超声检查，注意持续性肺动脉高压。③新生儿低血糖症：乏氧，葡萄糖消耗增多，血糖0．9mmol／L，低血糖明确。④新生儿低钙血症：乏氧，钙泵异常开启，血气iCa 0．8mmol／L，低钙血症明确。⑤呼吸衰竭（Ⅱ型）：患儿生后有重度窒息史，有胎粪吸入史，血气分析：pH 7．12，PaO240mmHg，PaCO267mmHg，BE－16．3mmol／L，诊断呼吸衰竭（Ⅱ型）成立。⑥新生儿缺氧缺血性脑病：患儿为足月儿，羊水Ⅲ度粪染，脐带绕颈，有宫内窘迫及生后窒息史，生后反应差、抽搐，查体：嗜睡，前囟膨隆，双眼凝视，球结膜水肿，四肢肌张力降低，原始反射消失，本病可能性极大，注意颅内出血，提检脑彩色多普勒超声检查，明确有无颅内出血及脑水肿。患儿有乏氧史，心音低钝，缺氧可造成心肌损伤，提检心肌酶。⑦败血症：患儿反应差，有胎膜早破史，皮肤略苍白色，血乳酸Lac高，白细胞计数增高明显，感染中毒症状较重，提检血培养及C反应蛋白，注意败血症。患儿血乳酸高，考虑患儿生后有呼吸困难，出现乏氧致循环障碍出现乳酸堆积。患儿一般状况差，听诊肠鸣音弱，乳酸升高，暂时不能给予肠道喂养，以免加重胃肠道负担，给予静脉营养补充热量，故应及早建立全静脉营养，葡萄糖从4～8mg／（kg·min）开始，以后每日根据血糖增加1～2mg／（kg·min），氨基酸从1．0g／（kg·d）开始，以后每日增加1g／（kg·d），直到3．5g／（kg·d），脂肪乳从1．0g／（kg·d）开始，以后每日增加1．0g／（kg·d），直到3g／（kg·d）。本病是由于缺氧缺血后而导致的全身多脏器缺氧缺血性损伤，故确立治疗方案应全面，全面维护机体内环境稳定和各器官功能正常。监测血气分析、血糖及血压。患儿不除外持续性肺动脉高压，能否应用一氧化氮吸入治疗？能否明确诊断新生儿缺氧缺血性脑病？还需要做何检查？

教授：同意各位医师的分析，本患儿临床以生后出现呼吸窘迫及抽搐为主要特征，结合上述宫内、产时、产后征象及辅助检查，首先可明确胎粪吸入综合征、呼吸衰竭（Ⅱ型）诊断。胎粪吸入综合征是由于胎儿发生宫内窘迫或产时窒息排出胎粪，吸入后发生肺部病变所引起。国外报道，活产儿中羊水胎粪污染率为10%～15%，羊水胎粪污染的新生儿只有5%发生胎粪吸入综合征；30%的胎粪吸入综合征需行机械通气，病死率为3%～5%。临床上以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为特征，是引起新生儿呼吸衰竭的主要原因之一。常合并持续肺动脉高压，是由于严重缺氧和酸中毒使肺动脉痉挛或肌层增生，使肺动脉阻力增高，右心压力增加，导致卵圆孔水平的右向左分流；同时又使处于功能性关闭或未闭的动脉导管重新开放，导致导管水平的右向左分流，使低氧血症和混合性酸中毒进一步加重，形成恶性循环，即持续肺动脉高压。严重者可并发低血糖、低钙血症、新生儿缺氧缺血性脑病、多器官功能障碍、休克和心力衰竭等。本患儿系40＋6周足月儿，有明确的宫内窘迫及出生窒息史，羊水Ⅲ度胎粪污染，生后不久即出现呼吸促，发绀，口吐沫，双肺闻及中小水泡音，胸骨左缘第2～3肋间闻及收缩期杂音，指甲被胎粪染黄，吸入较高浓度的氧发绀缓解不明显，心脏彩色多普勒超声示肺动脉高压，结合血气分析：pH 7．12，PaO240mmHg，PaCO267mmHg，胎粪吸入综合征、呼吸衰竭（Ⅱ型）诊断成立。患儿羊水粪染，胎粪吸入不完全部分肺泡的小气道，形成“活瓣”，吸气时小气道扩张，使气体能进入肺泡，呼气时因小气道阻塞，气体不能完全呼出，引起CO2潴留；如肺泡破裂则发生间质性肺气肿、纵隔气肿或气胸。大量新生动物肺部疾病模型的研究提示，高频通气模式通过小潮气量降低容量损伤、改善肺容量以及通过特殊的气体交换机制降低肺损伤，故应保持患儿安静，为避免并发气胸，将呼吸机模式改为高频振荡通气模式。另外，本患儿为足月儿，羊水Ⅲ度粪染，脐带绕颈，有宫内窘迫及生后窒息史，生后呼吸促、反应差、抽搐，查体：嗜睡，前囟膨隆，双眼凝视，四肢肌张力降低，原始反射消失。根据临床症状、体征及辅助检查以及疾病的演进过程，拟诊新生儿缺氧缺血性脑病，需排除低血糖、低血钙、低血钠、颅内出血等引起的抽搐以及宫内感染、遗传代谢病等，提检血TORCH（抗风疹病毒抗体IgM，抗单纯疱疹病毒抗体IgM，抗EB病毒抗体IgM，抗弓形虫抗体IgM），以除外宫内感染，提检血神经元特异性烯醇化酶，其主要存在于神经元和神经内分泌细胞中，新生儿患缺氧缺血性脑病时血浆中此酶活性增高，以进一步支持新生儿缺氧缺血性脑病。患儿经机械通气，吸入较高浓的氧，发绀缓解不明显，有持续性肺动脉高压，给予一氧化氮吸入治疗，以降低肺动脉高压，吸入剂量开始为20×10－6浓度，4小时后降（5～6）×10－6浓度维持，一般持续24小时，也可以用数天。一氧化氮的作用机制有：①一氧化氮是内源性血管扩张剂，选择性使肺动脉扩张；②一氧化氮对肺的免疫功能有调节作用，亦是一个重要的抗炎因子；③一氧化氮作用于气管平滑肌NANC神经受体，维持气道平滑肌张力。

【第二次查房】 （入院后第3天）

住院医师：患儿处于高频机械通气下，仍有间断抽搐，反应差，发热，自主活动少。查体：T 37．9℃，一般状况差，皮肤略苍白，前囟膨隆，无紧张，双眼凝视，口唇无发绀，双肺闻及中小水泡音，P 126次／分，心音低钝，未闻及病理性杂音，腹平软，肝肋下1．5cm，质韧，边钝，脾未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力低，吸吮反射、拥抱发射减弱。呼吸机参数：吸入氧浓度40%，流量12L／min，平均气道压（MAP）10cmH2O，吸气时间0．4秒，高频频率520次／分。监测经皮血氧饱和度90%～94%，血压及尿量正常。复查血糖：4．9mmol／L；血气分析：pH 7．26，PaO265mmHg，PaCO242mmHg，BE－7．3mmol／L，iCa 0．95mmol／L，Na＋129mmol／L，K＋5．0mol／L，Lac 0．9mol／L。心肌酶明显增高，肌酸磷酸激酶（CK）2 915U／L、肌酸磷酸同工酶（CK－MB）1 116U／L、乳酸脱氢酶（LDH）3 516U／L，考虑为乏氧心肌细胞受损所致；血C反应蛋白14．2mg／L，为感染所致。TORCH（抗风疹病毒抗体IgM、抗单纯疱疹病毒抗体IgM、抗EB病毒抗体IgM、抗弓形虫抗体IgM）均阴性。血神经元特异性烯醇化酶118μg／L（正常值＜6μg／L）。脑彩色多普勒超声见脑实质普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示脑水肿。能否明确诊断新生儿缺氧缺血性脑病？是否需要调整治疗方案？请主治医师指导。

主治医师：足月儿新生儿缺氧缺血性脑病的诊断标准为①明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史及严重的胎儿宫内窘迫表现［胎心率＜100次／分，持续5分钟以上和（或）羊水Ⅲ度污染］；②出生时有重度窒息（指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7；③出生后不久出现神经系统症状，如意识、肌张力、原始反射异常、惊厥、脑干症状、体征和囟门改变，并持续24小时以上；④排除电解质紊乱、颅内出血等引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。本患儿有明确的胎儿宫内窘迫的异常产科病史及严重的胎儿宫内窘迫表现；出生时有重度窒息；出生后不久出现神经系统症状，如意识、肌张力、原始反射异常、惊厥、囟门改变等，并持续24小时以上；纠正低血糖、低血钙、低血钠等后仍抽搐，脑彩色多普勒超声提示脑水肿，未见颅内出血，可排除电解质紊乱、颅内出血等引起的抽搐；TORCH阴性，排除宫内感染、遗传代谢病等疾病所引起的脑损伤。按此诊断标准，同时具备以上4条，故诊断新生儿缺血缺氧性脑病成立。结合神经元特异性烯醇化酶和肌酸磷酸同工酶（CK－MB）增高，进一步支持新生儿缺血缺氧性脑病诊断。本病在临床上按其意识改变、肌张力、原始反射、病程及预后等可分为轻、中、重三度，轻度者意识改变以兴奋为主，拥抱反射稍活跃，兴奋症状在24小时内最明显，3天内逐渐消失，预后好；中度者意识改变为嗜睡，神经反射减弱，常有惊厥，症状多在1周末消失，10天后仍不消失者可能留有后遗症；重度者出现昏迷，肌张力明显降低，反射多消失，多有惊厥频繁发作，常有中枢性呼吸衰竭，前囟紧张饱满，瞳孔对光反应消失，多在1周内死亡，存活者多有后遗症。本患儿抽搐、嗜睡、囟门隆起、肌张力降低、呼吸不规则、原始发射减弱，属于中重度，可能有后遗症。目前因CT辐射大，在新生儿检查中不推荐，待病情允许时行头部磁共振成像及新生儿神经行为测评（NBNA）评分，以利于综合评估脑组织损伤程度，从而帮助判断预后。患儿今晨血气分析乳酸已降至正常范围，听诊肠鸣音正常，今日试开奶，注意患儿喂养耐受情况。停用多巴胺静脉滴注，鉴于患儿心音低钝，心肌酶明显增高，加用维生素C静脉滴注，以保护心肌细胞，并加用静注人免疫球蛋白1g／（kg·d），静脉滴注1次。

教授：同意主治医师分析，同意诊断新生儿缺血缺氧性脑病。属于中重度型。其发病机制十分复杂，目前尚未完全阐明，现认为是多种机制综合作用所致的一系列生理生化反应的结果。当缺氧缺血时，体内血液出现代偿性重新分布，以保证重要脏器（如心脏、脑）的功能正常运行，随着缺氧时间延长，代偿机制丧失。而脑血管自身调节机制受损，形成“压力被动性脑血流”，导致颅内血管破裂出血或脑组织的缺血性损伤；脑组织生化代谢改变，如细胞膜上钠－钾泵失灵，钙泵异常开启，自由基生成增多，能量持续衰竭等，最终导致脑细胞水肿、凋亡和坏死。一般认为脑缺血缺氧损伤一般经历原发损伤和再灌注损伤两个阶段，其中再灌注损伤是引起新生儿神经系统并发症的最主要原因之一。围生期窒息主要是产前、产时或（和）产后的缺氧缺血性损伤，具有选择性易损性（代谢率高或血供终末区域易受损）和胎龄依赖（足月儿以脑灰质损伤为主，早产儿以脑白质损伤为主的特点）。根据损伤后的演变过程，存在原发性损伤（窒息后4～6小时）及更为剧烈和持久的继发性损伤（6～72小时）。通过早期的干预来预防或减轻的迟发性的神经细胞的凋亡。因此，治疗上要早诊治，全面维护机体内环境稳定和器官功能正常，坚持“三维持”及“二对症”。即①保持呼吸道通畅和维持足够的通气和氧合；②维持组织最佳的灌流和避免血压的波动，患儿窒息后有心功能障碍和心排血量降低，应用多巴胺［5μg／（kg·min）］，既能增强心肌收缩力，又能改善肾脏、肠道和脑的灌流；③维持电解质平衡和血糖在正常高值（5．0mmol／L）以上，以保证脑细胞代谢所需；④适当限制入液量［60ml／（kg·d）］；⑤及时控制惊厥；⑥降低颅内压，控制脑水肿。神经元特异性烯醇化酶是近年来发现的重要生物因子，主要分布于神经元，在正常体液中含量甚微，脑损伤时明显增高，可作为中枢神经系统受损的标志物，来评价脑损害程度、评价治疗、预测预后，用于判断新生儿缺氧缺血性脑病的发生及严重程度有重要的参考意义。患儿血神经元特异性烯醇化酶增高，说明脑损伤较重。治疗在原方案基础上加用促进神经细胞代谢药物唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1）营养脑细胞，以减轻脑损伤程度，疗程10～14天。GM1广泛存在于神经系统，外源性GM1对神经组织有较大的亲和性，能透过血－脑脊液屏障，与神经细胞膜结合，促进神经修复；同时能促进轴突生长和轴突形成，提高神经细胞的存活率，改善神经传导速度，促进脑电活动恢复；并能维持细胞膜上Na＋－K＋－ATP酶和Ca2＋－Mg2＋－ATP酶的活性，从而减轻脑水肿，维持细胞内外离子平衡，防止细胞内钙离子积聚。鉴于患儿属于中、重度脑病，以后可能遗留脑瘫、癫、智力低下等严重神经系统后遗症，应向家长交代病情及预后。

【第三次查房】 （入院后第8天）

住院医师：患儿已停用机械通气2天，处于间断低流量吸氧中，生命体征稳定，反应较前好转，自主活动较前增多，哭声弱，无呼吸困难及抽搐，无发热及咳嗽，鼻饲进乳每3小时20ml，无腹胀、呕吐及腹泻，尿量正常。查体：一般状况尚可，呼吸平稳，前囟平坦，无紧张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率120次／分，心音有力，节律规整，腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力略低，吮吸反射、觅食反射减弱。复查白细胞计数13．6×109／L，中性粒细胞0．61，淋巴细胞0．32，红细胞计数4．76×1012／L，血红蛋白138g／L，血小板计数432×109／L；血C反应蛋白4．2mg／L；心肌酶正常。头部磁共振成像提示双侧额颞顶叶脑白质内见片状长T1长T2异常信号，压水像为低信号，低信号周围环以高信号，DWI脑干、双侧放射冠、胼胝体部、压部见斑点及条状高信号。

主治医师：入院第8天，病情较前好转，呼吸状态好转，无抽搐，反应较前好转，前囟平坦，无紧张，说明目前治疗有效。但患儿对刺激反应差，肢体活动较少，四肢肌张力略低，原始反射减弱。头部磁共振成像提示脑损伤较重，进一步支持新生儿缺氧缺血性脑病诊断。待病情稳定后作新生儿行为测定（NBNA）评分，以进一步评估预后。患儿心音有力，心肌酶正常，停用维生素C静脉滴注，停用消炎药头孢吡肟，继续营养脑细胞。鉴于患儿现病情稳定，请教授会诊决定是否应用高压氧治疗？

教授：同意两位医师的分析。高压氧作用机制为：①提高血氧含量和氧分压，逆转缺氧的病理过程；②增加氧在脑中的弥散距离，挽救梗死边缘濒死的缺氧细胞；③使正常脑组织血管收缩，而增加缺血部位的脑血流。高压氧禁忌证有：①颅内出血未止；②严重肺部感染，吸入肺炎；③气胸、肺大疱；④不明原因发热；⑤胎龄＜36周早产儿；⑥低出生体重儿＜2 000g。现患儿已度过危险期，加用高压氧治疗，每日1次，连用5～10天为1个疗程。人脑中大多数神经细胞的增值是从妊娠早期到生后2岁，因此，在2岁以前，良好的育儿刺激对脑功能、结构和生化方面均有重要影响。新生儿在常规的环境中，神经细胞按一般的速度发育，外界的刺激越频繁、强烈，脑神经细胞发育速度越快。新生儿未成熟脑的可塑性和代偿性最强，若此时给予各种良性刺激，可促进脑结构和功能代偿。抚触能促进患儿的行为神经发育，从而降低神经系统的伤残可能性。早期干预是一种有组织，有目的的通过各种积极的感官刺激，丰富环境的教育训练活动，对有脑损伤新生儿神经系统功能的发育有明显的促进作用，是减少伤残儿发生的关键。现患儿病情已稳定，需进行抚触治疗，皮肤良好的刺激能促进神经系统发育和智能成熟，触觉和前庭刺激可促进婴儿抬头、爬行、站立等活动，与此同时，利用正常行为标准对患儿进行评估，及时发现异常，并进行有针对性的干预，能最大限度地发挥其潜能。今日始进行触觉，视听觉训练。

【出院诊断】 ①新生儿缺氧缺血性脑病；②胎粪吸入性综合征；③呼吸衰竭（Ⅱ型）。

【预后及随访】 生后14天新生儿神经行为测评（NBNA）评分31分；营养脑细胞治疗14天，高压氧治疗7天；住院治疗15天出院。于生后1、3、6、12个月分别进行随访，Gesell评分：3个月DQ 65分，12个月测试五能区均达到70分以上。

【述评及相关进展】 新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic－ischemic encephalopathy，HIE），是指围产期窒息缺氧导致的脑缺氧缺血性损害而出现的一系列临床脑病表现，是新生儿期危害最大的常见病之一，常导致新生儿死亡和其后神经系统的发育障碍。缺氧是发病的核心，围生期窒息是导致新生儿缺氧缺血性脑病的主要原因，也是引起儿童神经伤残的重要因素，占婴幼儿神经伤残的25%～28%。目前国内外对新生儿缺氧缺血性脑病尚无完整统一且有效的治疗方案，对轻度新生儿缺氧缺血性脑病进行一般的治疗基本会痊愈，一般不会留有后遗症。但对中重度新生儿缺氧缺血性脑病病死率高，即使存活也极易留下后遗症，必须采取综合治疗措施，强调三支持和二对症。还应注意以下几个方面的问题。①重视治疗“时间窗”：尽量争取及早治疗，最好于生后24小时内，最迟不超过48小时，不要等到出现神经系统症状才开始治疗；②维持组织最佳的氧合通气和灌流，尽量避免血压的剧烈波动；③重视对并发症的处理，尤其是低钠血症及缺氧性损害的监测和治疗，通过限制液体的入量控制脑水肿；④对中、重度新生儿缺氧缺血性脑病疗程要足够，中度10～14天，重度14～21天。

新生儿缺氧缺血性脑病的治疗展望。①亚低温疗法：近年来，亚低温对缺氧缺血性脑损害的神经保护作用已引起国内外学者的关注。它是指采用人工诱导方法将脑温或体温下降2～6℃，降低脑组织的代谢率和耗氧量，以减轻脑水肿，抑制内源性毒性物质对脑细胞的损害，从而保护了脑细胞的稳定性，促进脑结构和功能的恢复，可明显降低中重度新生儿缺氧缺血性脑病的病死率。选择性头部亚低温治疗必须在缺氧缺血发生后6小时内开始实施，并持续48～72小时才具有持久的脑保护作用，否则脑保护作用显著降低。②神经干细胞移植的应用有望成为新生儿脑损伤的一条新的治疗途径，给新生儿缺氧缺血性脑病的治疗带来了新的希望。目前国内外专家比较明确或一致的观点有：①对新生儿窒息的诊断标准应重视Apgar评分，即1分钟≤3分，并延续至5分钟；和（或）出生时脐动脉血气pH＜7。仅凭新生儿Apgar评分1分钟≤3分即诊断重度窒息是不严谨的；②对新生儿缺氧缺血性脑病的诊断要重视有神经系统表现的证据，避免将低新生儿Apgar评分或窒息等同于新生儿缺氧缺血性脑病；③对中重度新生儿缺氧缺血性脑病实施各种形式的亚低温是较可行和有前途的治疗方法；④目前多种神经保护药物或神经再生的治疗方法尚属实验阶段，应用于临床应慎重。

参考文献

［1］ 吴本清，李志光．新生儿为重症监护诊疗与护理［M］．北京：人民卫生出版社，2009：102－108．

［2］ 薛辛东，杜立中．儿科学［M］．北京：人民卫生出版社，2006：124－127．

［3］ 杜立中．新生儿呼吸系统疾病的诊治进展与争议［M］．北京：人民卫生出版社，2010：342．

［4］ 杨于嘉，姚裕家．缺氧缺血性脑病的诊断标准［J］．中华儿科杂志，2005，43（8）：584．

［5］ 张家骧，魏克伦，薛辛东．新生儿急救学［M］．第2版．北京：人民卫生出版社，2006：584－589．

［6］ 陈彤，张秋业．新生儿缺氧缺血性脑病发病机制研究进展［J］．齐鲁医学杂志，2007，22（6）．

［7］ 陈新谦，金有豫，汤光．新编药物学［M］．第15版．北京：人民卫生出版社，2004：286．

［8］ Nuthall G，SeearM，LepawskyM．Hyperbaric oxygen therapy for cer2ebral palsy：two complications of treatment［J］．Pediatrics，2000，106（6）：80．

［9］ Perlman JM．Neurobehavioral deficits in p remature graduates of inten2 sive care－potential medica and neonatal environmental risk factors［J］．Pediatrics，2001，180（6）：1339－1348．

［10］ Ironson G，Field T，Scafidi F．Massage therapy is associated with－enhancement of the immune system’s cytotoxic capacity［J］．IntJ．Neurosci，1996，84（1－4）：205－217．

［11］ Allan WC，Sobel DB．Neonatal intensive care neurology［J］．Semin PediatrNeurol，2004，11（2）：119－128．

［12］ Gieron－or thals M，Colon J．Hypoxic－ischemic encephalopathy in infants：new challenges．Fetal Pediatr Pathol，2005，24：105－120．

［13］ 高瑛．新生儿缺氧缺血性脑病的治疗研究进展［J］．临床儿科杂志，2004，22（8）：568－570．

［14］ 杜立中，朱长连．与新生儿缺氧缺血性脑病相关的热点问题．中国循证儿科杂志，2009．9，4（5）：401－404．

（刘 英 刘金香）