常见代谢性疾病

代谢疾病中的糖尿病、肥胖症、营养不良等在其病情发展过程中可累及心脏，导致严重后果。如糖尿病的心血管问题，已成为该病的主要并发症及死亡原因。因此，这类疾病所引起的心脏问题必须引起临床的足够重视。

本节重点叙述糖尿病。

糖尿病包含了机体代谢异常，其中包括高血糖、血脂异常以及胰岛素抵抗，从而破坏了正常动脉功能，并使动脉易受动脉粥样硬化损伤。糖尿病尤其改变了血管内皮细胞和平滑肌细胞以及血小板等的功能，促进了动脉粥样硬化发生发展。

糖尿病可损害血管内皮舒张功能，并削弱了一氧化氮（NO）的生物活性；而且，糖尿病每一项基础代谢的异常变化，包括高血糖、游离脂肪酸增加以及胰岛素抵抗等，均能单独影响NO生物活性并降低内皮功能（图12－19）。

正常状态下，内皮通过促进血管舒张、减少炎症反应、防止血栓形成而维持血管内环境的稳定。但在糖尿病患者，高血糖、过度游离脂肪酸释放、血脂异常以及胰岛素抵抗状态增加了氧化活性物产生，糖基化终末产物（AGE）形成和激活蛋白酶C，减弱NO生物活性并减少其强效的血管舒张、抗炎和抗血栓作用。糖尿病损害了内皮功能，促进血管收缩、炎症反应和血栓形成。减少NO而增加内皮素－1和血管紧张素Ⅱ浓度。增加血管张力以及促进血管平滑肌细胞生长、迁移。炎症转录因子核因子NF－κB的激活和活化蛋白－1，引起白细胞趋化因子释放，炎症因子产生，细胞黏附分子表达。NO和前列环素的弱化激活血小板。而纤溶酶激活抑制因子－1和组织因子的增加造成了凝血前状态

糖尿病也通过非酶促的大分子糖基化作用来干扰血管功能。在高血糖和氧化应激增加的状态下，许多蛋白质，甚至包括某些脂质分子都经过了非酶促的糖基化作用［如糖基化终产物（AGEs）］。细胞表面具有很多AGEs受体，以介导AGEs的生物学效用；接触AGEs修饰蛋白可诱导血管细胞产生炎性因子，导致内皮依赖性血管舒张功能损害，并增加内皮表达多种参与体内动脉粥样硬化形成的白细胞黏附分子。通过减少NO，增加氧化应激，AGE产物及其受体活化，以及胰岛素抵抗。糖尿病使细胞内转录因子（NF）－κB和蛋白活化剂1（AP－1）激活及核转位，从而增加血管损伤。糖尿病可损害血管平滑肌功能并增加血管收缩介质，如内皮素1、血管紧张素Ⅱ和血管收缩类前列腺素物质。血小板异常也表现于糖尿病中，包括蛋白激酶、血小板源性NO减少，以及氧化应激增强等。而且，糖尿病患者血小板糖蛋白Ib和Ⅱb／Ⅲa表达增加，凝血／纤溶系统更易失衡，这些变化增加了机体发生动脉硬化血栓的易感性。

糖尿病的心脏表现

（1）冠心病：糖尿病患者发生心脏病的危险性比血糖正常者增加2～4倍，糖尿病可削弱女性对心血管病有保护作用的优势，并且糖尿病患者急性或长期心血管不良事件明显增加。

糖尿病者常存在微血管病变、神经病变以及高血糖对全身的不利影响。因此合并冠心病时病情比较复杂。具有如下特点：①冠状动脉粥样硬化病变比非糖尿病者更弥漫，小直径血管多支病变相当常见，且可见微动脉瘤。②部分糖尿病患者心肌梗死的部位与冠脉造影所显示的狭窄部位不一致，推测可能由于糖尿病对自主神经系统损害造成冠状动脉痉挛所致，并且冠状动脉造影发现无冠状动脉狭窄的糖尿病者约有55%心电图出现异常，这与心肌微血管病变有关。③尸检中发现有些糖尿病者冠状动脉明显狭窄，但生前无胸痛症状，说明有部分糖尿病合并冠心病患者可无心绞痛症状。糖尿病者急性心肌梗死（AMI）时约有30%表现为无痛性，容易造成漏诊，究其可能原因是糖尿病易引起心脏感觉神经受损，使患者对痛觉不敏感，导致心肌缺血、缺氧时无胸痛症状。

图12－19 糖尿病患者内皮功能异常

糖尿病合并AMI时，梗死面积常较大，易发生严重心功能不全、心源性休克、心脏破裂和严重心律失常等并发症。糖尿病患者由于组织中葡萄糖和甘油含量高，有利于细菌生长繁殖，同时由于糖代谢紊乱导致细胞免疫功能低下，组织修复能力差，容易发生感染，尤其是肺炎。因此预后较差。

糖尿病合并AMI的治疗中，使用胰岛素，合理控制血糖十分重要。AMI时，血糖越高并发症越多，病死率也越高。胰岛素使用过程中，必须密切监测血糖，既要控制血糖过高，一般应控制在6～7mmol／L，又要防止低血糖的发生，因低血糖可引起心动过速、出汗，导致低血容量和心肌耗氧量增加，造成心肌梗死扩展和严重并发症的发生。

（2）心脏自主神经功能失调：糖尿病自主神经病变相当常见，可存在于超过1／3的患者中。当心脏的自主神经受累时，可引起心脏自主功能失调。主要表现为心率异常（安静时心动过速或固定心率）和直立性低血压。具备下述异常的2种或以上即可诊断心脏自主神经功能失调：①静息心率（休息15min后）≥100／min；②缺乏心率变异性的心电图记录，心率变异≤10／min；③最长与最短RR间期比率在Valsalva动作时≤1．10；④在站立后第30次与第15次心跳的RR间期比率≤1；⑤在站立1min后收缩压下降≥30mmHg。

心脏自主神经病变的患者心绞痛阈值可能增高，可能是自主和感觉神经病变的结果。这些患者常伴有左心室功能下降，且心脏功能障碍的程度与心脏自主神经病变的严重程度直接相关。神经病变有时可能非常严重以致使整个心脏去神经化，导致固定、快速的心率，对生理性刺激如Valsalva动作、颈动脉窦按压、倾斜试验或对药物如新福林、阿托品或普萘洛尔没有明显反应。糖尿病伴自主功能试验异常的患者猝死的危险性增加，生存率显著下降。

（3）糖尿病性心肌病：糖尿病性心肌病主要由于持久性高血糖及高血脂所致的细胞变化，包括钙离子转运缺陷、心肌收缩蛋白缺陷和胶原形成增加导致心肌微结构及生理功能改变；心肌对葡萄糖利用减少而脂肪利用增加，使毒性脂肪酸中间代谢产物积聚，导致ATP耗竭，增加心肌氧消耗，造成心肌功能受损，导致心肌肥厚及纤维化。

病理学研究发现，糖尿病性心肌病早期左心室心肌肥厚，末期出现心脏扩大，心肌有弥漫性小灶坏死、间质纤维化和小动脉玻璃样变。心肌微血管病变相当普遍，心肌内血管普遍狭窄、闭塞和扩张，微小血管内有PAS阳性物质沉积，血管基底膜肥厚，血管周围纤维组织增生。

心功能不全是糖尿病性心肌病的主要临床表现，左心室舒张功能不全先于收缩功能不全出现，是糖尿病性心肌病的一种早期表现。疾病早期，通常收缩功能正常，在有些病例，由于高血糖使交感神经活性增强，可使静息时左心室射血分数（LVEF）升高。随着病情进展，逐渐出现明显的左心室收缩功能异常、左心室舒张末容积增加、LVEF下降。其诊断要点是：凡糖尿病患者有心脏扩大、心律失常、心功能不全、心绞痛等症状，但无冠脉病变（冠脉造影无明显狭窄），且不能用其他原因解释者，应考虑糖尿病性心肌病。

附：病例介绍

【病例1】

李某，女性，46岁。因心悸、气紧、下肢水肿半年，曾在当地县医院诊治，当时体检：血压130／60mmHg，脉率116／min，颈静脉怒张，甲状腺无明增大。心浊音界普遍性增大，心率130／min，心房颤动，心尖区闻及2／6级收缩期吹风样杂音，双肺散在少许干湿啰音。腹稍隆，可疑移动性浊音，肝肋下3cm，肝颈征阳性，下肢中度凹陷性水肿。X线胸片显示全心扩大，肺淤血，拟诊扩张型心肌病。超声心动图显示心脏普大，也提示扩张型心肌病。心电图为心房颤动，ST－T改变。根据病史、体检，结合相关器械检查，遂按扩张型心肌病治疗，经住院20d，虽然症状有所改善，但效果欠佳，转来我院。入院查体与县医院相似。入院后再次体检发现胸骨上端有2级收缩期血管杂音，疑有胸骨后甲状腺肿可能，即做放射性吸碘试验，并做甲状腺功能检查，证实为胸骨后甲状腺肿合并甲亢，最后确诊为甲亢合并甲状腺功能亢进性心脏病（以下简称甲亢心）。经加用丙基硫氧嘧啶150mg，3／d，同时加强抗心力衰竭治疗，包括应用普萘洛尔、贝那普利、利尿药、小剂量地高辛0．125mg／d，以及对症和支持疗法，治疗15d病情明显改善，X线、超声心动图复查心脏有所缩小。出院后继续门诊治疗随访，1年后甲亢症状消失。甲状腺功能检查基本正常，再次体检房颤消失转为窦律。复查X线和超声心动图显示心脏大小基本正常。

专家点评：临床典型甲亢诊断一般不难，对于不典型者，尤其是胸骨后甲状腺肿合并甲亢诊断较为困难。本例不仅如此，且主要表现为心脏普大和全心衰竭，而其他甲亢症状如消瘦、多汗、怕热、脾气暴躁、突眼、甲状腺肿大等均不明显，加上X线和超声心动图显示为普大心，以至误诊为扩张型心肌病。目前对甲亢患者心血管受累到何种程度才诊断为甲亢心尚无统一标准，一般认为甲亢伴有心房颤动、房室传导阻滞、心脏扩大、心力衰竭、心绞痛或心肌梗死而无其他原因心脏病可以解释，甲亢痊愈或完全缓解后，上述心脏异常消失或明显好转，可诊断为甲亢心。根据上述标准，本例符合甲亢心的诊断。

【病例2】

张某，男性，67岁。确诊糖尿病12年，近3年来反复发生心前区压榨样疼痛，每次历时5～20min，劳累时发作较多，但在休息时也有发生。近年来除上述症状外，尚有心悸、气短，夜间喜高枕而卧，偶有干咳。长期间歇口服降糖药治疗，血糖时高时低。因胸痛反复发作，拟诊糖尿病合并冠心病，不稳定型心绞痛，心功能2～3级收入我院。入院体检：血压130／85mmHg，脉率80／min，呼吸20／min，心浊音界轻度向左下扩大，心率80／min，期前收缩2～4／min，心脏听诊无明显杂音，双肺散在干湿啰音，肝脾未扪及，下肢轻度水肿。血生化检查：血糖：12．6mmol／L，TC：6．12mmol／L，LDL－C：3．85mmol／L，TG：2．87mmol／L，肝功能正常，肾功能显示BNP和肌酐轻度升高，尿蛋白（＋）。心电图显示频发室性期前收缩，V1～V5呈ST段水平型压低，在V4、V5导联ST段压低3mm伴T波倒置。X线检查显示心脏中度增大，尤以左心室为主，呈主动脉型心改变，双肺疑间质性肺充血、水肿。入院第3天施行冠脉造影，显示左右冠脉及其主要分支无明显狭窄，血流畅通，未见明显冠脉病变。入院后改用胰岛素控制血糖，应用ARB缬沙坦80mg／d，调脂药阿托伐他汀40mg／d，阿司匹林100mg／d，比索洛尔2．5mg／d，辅以硝酸酯类等治疗，经2周后症状改善出院，继续门诊治疗随访，坚持胰岛素治疗，血糖、血脂基本控制，目前病情稳定，心功能改善，心绞痛明显减少，1年后复查X线胸片显示心脏轻度增大，无明显肺淤血。

专家点评：糖尿病心血管病并发症包括：心脏、大、中、小血管和微血管病变、心肌病变、心脏自主神经病变和冠心病。糖尿病患者冠心病风险是血糖正常者的2～4倍，也是糖尿病主要死因之一。因此，糖尿病视为冠心病的等危症。毫无疑问，糖尿病心脏合并症最常见是冠心病，但本例糖尿病患者有心绞痛发作，心电图有典型的心肌缺血改变，临床症状有心悸、气短，夜喜高枕而卧，X线显示心脏增大，有间质性肺水肿改变，但冠脉造影无明显冠脉狭窄，显然不符合糖尿病合并冠心病的诊断，而患者心脏增大、心绞痛、心肌缺血和心功能不全的临床表现尚无其他原因可以解释，故拟诊为糖尿病合并糖尿病性心肌病。

1972年Rubler等首先提出糖尿病性心肌病。心脏弥漫性微血管病变可能起主要作用，其主要病理改变是心脏微血管病变导致心肌细胞长期缺血、缺氧，引起心肌原纤维断裂或变性，心肌细胞内糖原颗粒呈灶性沉着，并见脂褐素沉积，空泡形成，线粒体增生，水肿变性。心肌微血管内皮功能障碍，内皮下黏多糖堆积，微血管狭窄，血液流变学和血液黏滞性改变，更进一步促使心肌发生变性、退行性变和广泛灶性坏死，最终导致心脏增大、心功能减退和（或）心律失常等糖尿病性心肌病的发生。

（梅卫义 柳 俊 曾武涛）

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