脂代谢异常

【概述】

1．定义　血脂是血清中所有脂质（胆固醇、三酰甘油和部分磷脂）的总称，本身不溶于水，与载脂蛋白结合成脂蛋白在血液中运输。应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediate density lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL），此外还有一类特殊的脂蛋白是脂蛋白（а）［LP（а）］，在临床上以LDL－C和HDL－C意义最为重要。

血脂异常是指由于脂肪代谢或转运异常等各种原因导致的血浆中总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白－胆固醇（LDL－C）、三酰甘油（TG）超过正常范围及（或）高密度脂蛋白－胆固醇（HDL－C）低下的一种全身性脂代谢异常，以往称高脂血症，大量的流行病资料表明，HDLC低下是冠心病的重要危险因素，而HDL－C增高（＞1．55mmol／L，即60mg／dl）被认为是冠心病的“负”危险因素，所以现在国内外统称血脂异常。

血脂异常是导致动脉粥样硬化的独立危险因素，血胆固醇浓度升高的主要危害是易引起动脉粥样硬化和冠心病，血浆中各种脂质水平的变化与冠心病的发病率有着直接的关系。目前认为降低血清胆固醇水平是冠心病防治最有效的措施之一。

2．病因　血脂异常除少数是由于全身性疾病所致外（继发性高脂血症），绝大多数是因遗传基因缺陷或与环境因素相互作用引起（原发性高脂血症）。根据发生血脂异常的原因将高脂血症分为原发性高脂血症和继发性高脂血症，原发性高脂血症往往多由于先天性基因缺陷引起，临床上未找到系统性疾病引起的血脂异常，继发性者多由系统性疾病导致。其中在原发性高脂血症中很大一部分是起源于单一基因的突变引起的血脂升高称为单基因高脂血症，临床常见类型包括单基因高胆固醇血症、原发性高三酰甘油（triglyceride，TG，三酰甘油）血症、家族性异常β脂蛋白血症等。

（1）高脂饮食与血脂异常的发生有直接的因果关系：长期大量进食含胆固醇多的食物（肥肉、猪油、动物内脏及贝壳类海鲜等）及大量摄入单糖，主要是高胆固醇和高饱和脂肪酸摄入以及热量过多引起的超重。

（2）遗传因素为血脂异常的主要因素：存在遗传基因变异或缺陷，使TC和TG的吸收率、合成率以及体内LDL分解代谢率差异，特别对于有家族史的人群，存在体内脂质代谢紊乱。

（3）年龄效应和女性的更年期影响：有人发现老年人的LDL受体活性减退，LDL分解代谢率降低，机制尚不清楚。妇女在45—50岁前，女性的血胆固醇常低于男性，绝经期后则会高于男性。这种绝经后胆固醇水平升高很可能是由于体内雌激素减少所致。

（4）继发性血脂异常的原因：许多内分泌、代谢性疾病（甲状腺功能减退、库欣综合征、糖尿病等）、某些疾病状态（如肾病综合征等）、激素和药物等都可引起高TC和三酰甘油血症。

3．临床表现　脂质代谢异常的危害主要是异常脂质浸入大、中动脉中层导致管腔狭窄和血管内的一系列炎症反应和粥样斑块形成。致心、脑、肾等脏器及外周动脉血供障碍，出现相应临床表现。当不稳定斑块破裂时可激活凝血系统与血小板，导致血管腔完全或次全堵塞，致急性冠脉综合征、急性血管事件或缺血性脑卒中。

大多数血脂异常患者并无任何症状和异常体征发现，常常是在进行血液生化检验（测定血胆固醇和三酰甘油）时被发现。建议40岁以上男性和绝经后女性应每年均进行血脂检查。其临床表现主要包括两大方面：①脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤；②脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，产生冠心病和周围血管病等。

（1）黄色瘤：是一种异常的局限性皮肤凸起，质地柔软，呈结节、斑块或丘疹状，可呈黄色、橘黄色或棕红色，常出现于肌腱、手掌部、关节伸侧及眼睑周围。病理学研究表明黄色瘤是巨噬细胞内的代谢紊乱，胆固醇及其他脂类在细胞内增多，形成的泡沫细胞在真皮内聚集而成。

（2）老年环：又称角膜弓，若见于40岁以下者，则多伴有高脂血症，以家族性高胆固醇血症为多见，但特异性并不很强。高脂血症眼底改变是由于富含TG的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光散射所致，常常是严重的高三酰甘油血症并伴有乳糜微粒血症的特征表现。

（3）早发冠心病或其他动脉粥样硬化临床表现：脂质通过受损的血管内皮细胞进入到内皮下，并被进入内皮下的单核细胞（已转变为巨噬细胞）吞噬沉积引起动脉粥样硬化，引起早发性（早发一般指男性＜40岁，女性＜45岁）和进展迅速的心脑血管和周围血管病变，甚至心肌梗死。

（4）急性胰腺炎：目前认为血中三酰甘油＞11．29mmol／L，可诱发急性胰腺炎。高脂血症导致或加重胰腺炎的机制可能是：血浆中的脂蛋白脂酶将乳糜微粒和极低密度脂蛋白中的三酰甘油分解成甘油和游离脂肪酸，游离脂肪酸对胰腺腺泡细胞和毛细血管内皮细胞有直接的细胞毒作用，可以通过加强肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子毒性引起生物膜损伤，导致线粒体肿胀、变形、通透性增加，从而诱发和加重胰腺的缺血坏死；同时高浓度的游离脂肪酸以及高三酰甘油血症血液黏稠，易形成微血栓导致胰腺微血管循环障碍，胰腺出现出血坏死，最终导致胰腺炎。高脂血症既是急性胰腺炎的病因，又是胰腺炎代谢紊乱的常见并发症，两者可形成恶性循环。

【诊断要点】

血脂紊乱的诊断主要依赖实验室检查。血脂结果除具实验室差异外，还受时间、饮食等因素的影响，要求受试者应在空腹12h以上取血，并在抽血前最后一餐清淡饮食，忌高脂肪食物和含酒精饮料，以保证检查结果的可靠性。

1．血脂临床检测　临床上检测血脂的项目有许多，基本应有TC、LDL－C、HDL－C和TG，有些项目只有少数医院进行检测，如载脂蛋白（Apo）B、ApoAI、Lp（a）等。TC是指血液中所有脂蛋白所含胆固醇之总和。人群TC水平主要取决于遗传因素和生活方式。TG代表血清中所有脂蛋白的三酰甘油，TG水平的个体内（不同时间所测定的值）与个体间差异都比TC大。血清LDL－C测定可采用公式计算也可采用沉淀法直接测定。应用Friedwald公式计算LDL－C由于方法非常简便，在一般情况下还是比较准确，故较为实用，目前绝大多数临床检验室多采用此方法。

血脂正常者ApoAI水平多在1．2～1．6g／L，女性略高于男性，血清ApoAI与HDL－C呈明显正相关，其临床意义也大体相似；血脂正常人群中血清ApoB多在0．8～1．1g／L，血清ApoB与血清LDL－C水平呈明显正相关，临床意义也与LDL－C相似。其可靠性和准确性都欠缺，且测定结果的临床价值尚需证实，现阶段不推荐在临床上常规测定ApoAI和ApoB。现多采用ELISA法测定Lp（a），80%的正常人在200mg／L以下，通常以300mg／L为重要分界，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。Lp（a）水平主要决定于遗传因素，家族性高Lp（a）与冠心病发病倾向性相关。

要求病人在空腹状态下进行血脂检测，TC、LDLC和HDL－C受饮食影响较小，TG的影响较大，所以要求在禁食12～14h后进行检测（可饮用水和不含热量饮料包括茶和咖啡）。

人体血胆固醇水平每日正常波动范围约为3%或略高些，并受季节的影响，如春季血胆固醇轻度上升，而秋季时则轻度下降。空腹状态下，个体血三酰甘油水平每日波动较大，平均为17%，少数可＞30%，并且这种波动与饮食无关。已知某些疾病会对血脂浓度产生暂时性的影响，包括急性心肌梗死、卒中急性期和感染或炎症性疾病。此外，大型的外科手术和妊娠也对血脂水平有些影响。LDL－C浓度通常在急性心肌梗死发病后12～24h开始下降，1周内降低幅度最大，约需12周才回到基线水平，所以对于急性心肌梗死患者或因急性胸痛怀疑为急性心肌梗死而入院的患者，均应在最初24h内进行空腹血脂测定，可代表患者的基础值情况。

2．血脂异常的诊断标准　当前国内、外心血管疾病学者都提倡根据冠心病发病危险性高低的血脂水平作为划分界限。2007年中国成年人血脂异常防治指南制定联合委员会在参阅美国胆固醇教育计划成年人治疗组第3次指南（ATPⅢ）的基础上，结合我国人群的血脂水平及相关的循证医学证据，对1997年中国血脂异常防治建议进行修改，提出“中国成人血脂异常防治指南”中的我国血脂水平分层标准（表10－1，表10－2）。

表10－1 ATPⅢ中有关血脂水平的划分标准

注：HDL－C＜40mmol／L为低，属于血脂异常

表10－2 2007年中国血脂异常防治指南血脂水平分层标准

3．血脂异常危险分层　中国成年人血脂异常防治指南基于心血管发病的综合危险大小来决定干预的强度的原则，建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种分类也可用于指导临床开展血脂异常的干预（表10－3）。

4．血脂异常分型　目前有关高脂血症的分类较为繁杂，归纳起来有三种分类方法：①基于是否继发于全身系统性疾病而分为继发性高脂血症和原发性高脂血症；②高脂蛋白血症的表型分类法：基于各种血浆脂蛋白升高的程度不同分为五型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型）。这种分型方法对指导临床上诊断和治疗高脂血症有很大的帮助，缺点是过于繁杂，为此衍生出简易分型方法，即将高脂血症分为高胆固醇血症、高三酰甘油血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症，此种分类方法临床上较常用；③基因分型法：存在单一或多个遗传基因的缺陷，多具有家族聚积性，有明显的遗传倾向，临床上通常称为家族性高脂血症，包括家族性高胆固醇血症、家族性载脂蛋白B缺陷症、家族性混合型高脂血症、家族性异常β脂蛋白血症、多基因家族性高胆固醇血症、家族性脂蛋白（а）血症和家族性高三酰甘油血症。

表10-3　血脂异常危险分层方案

注：1．其他危险因素包括：年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）、男性、吸烟、低HDL－C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史
2．低危（10年心血管事件危险性＜5%）；中危（10年心血管事件危险性5%～10%）；高危（冠心病或冠心病等危症，或10年心血管事件危险性10%～15%）；极高危（急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病）

【治疗】

血脂异常在动脉粥样硬化的发生发展及心血管事件中起非常重要的作用，因此血脂异常的治疗及强度不仅影响着心血管事件的发生及总死亡率，还能降低脑卒中。随着循证医学的发展，在调脂防治动脉粥样硬化和冠心病方面的一系列临床试验已完成，构成了血脂异常防治指南的基础，指导临床根据患者的危险程度、血脂水平、临床表现来决定何时开始、用何种治疗方法（非药物和药物疗法）、需达到的血脂目标水平。

1．治疗目标及原则　包括实验动物、实验室、流行病学调查和高胆固醇血症相关基因等方面的研究均支持LDL－C升高是冠心病的主要原因。尤其是近年发表的临床试验结果也一致表明，降低LDL－C能明显减少冠心病的危险性，所以在ATPⅢ中明确指出降脂治疗的首要目标是降低LDL－C水平。其中研究最多和证据最充足的是冠心病一级预防及二级预防，要达到有效的结果，其调脂的目标水平要求不同。现临床主要根据我国《中国成人血脂异常防治指南》及参考美国成人胆固醇教育计划ATPⅢ为标准干预血脂异常。血脂异常治疗的最主要目的是为了防治动脉粥样硬化和冠心病，因此应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无其他心血管危险因素，结合血脂水平综合评价，以决定治疗措施及治疗的强度即血脂的目标水平，在进行调脂治疗时，应将降低LDL－C作为首要目标。

影响降低LDL－C目标值的主要危险因素：吸烟、高血压（BP≥140／90mmHg或正在接受降血压药物治疗）、低HDL－C（40mg／dl）、早发冠心病家族史（在男性一级亲属中＜55岁发生冠心病，女性一级亲属中＜65岁发生冠心病）、年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。有三种情况属冠心病等危症：①有其他临床表现的动脉粥样硬化：包括周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等；②糖尿病；③存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性＞20%。HDL－C≥60mg／dl可作为冠心病的负性危险因素，如果存在，应将危险因素中减去1项危险因素。

虽然明确将降低LDL－C作为降脂治疗的首要目标，但在决定将LDL－C降至何种程度时，需要考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素（即除LDL－C以外的危险因素）。分析这些冠心病的主要危险因素将有助于判断患冠心病的危险程度，由此而决定降低LDL－C的目标值（表10－4）。

表10－4 美国ATPⅢ降低LDL－C程度分类

注：＊．指上文中的危险因素

依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle changes，TLC）降LDL－C的起始值和达标值（表10－5）。

表10－5 我国血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL－C起始值和达标值

2．调脂（降脂）的适应证

（1）调脂治疗一般人群：凡有血脂异常的人，从预防冠心病的观点看，都需要调脂，但是血浆脂蛋白水平，难以从某一人群分布划分统一的正常值，TC及LDL－C水平与冠心病之间存在从较低水平起连续增高的关系。只能人为地确定某个国家或地区不宜超过的合适水平，国际上没有统一的正常值，各类脂蛋白的正常值各个国家不同。我国人群血脂水平TC、TG都较欧美人群低，其正常值不同于欧美。

（2）调脂治疗重点人群：冠心病及其他动脉硬化（AS）的患者则是调脂重点对象。冠心病的临床试验显示，他汀类药物调脂不仅明显降低LDL－C改善血脂异常，而且降低心血管事件（心肌梗死、心脏猝死、经皮腔内冠状动脉成形术等）及总死亡率，并且还见到降低脑卒中。

（3）高危心血管病人群：糖尿病合并血脂异常也是调脂重点对象。其他高危心血管病人群，有多项冠心病危险因子的患者，如早发冠心病家族史、妇女绝经后并发血脂异常患者，虽然并无专门针对这些危险因子的大规模临床试验，但从包括一部分妇女的大型临床试验中，如胆固醇心脏病复发事件试验，普伐他汀对缺血性心脏病长期干预等试验中，经他汀类治疗，妇女与男性一样受益，甚至女性受益更多。

3．血脂异常的治疗及方案的选择　血脂异常的治疗包括药物治疗和非药物治疗，一般来说，调脂治疗都在非药物治疗基础上，根据血脂异常类型及程度、患者疾病种类危险因子、药物作用机制与副作用以及调脂治疗的目标来选择调脂药物。

（1）治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle change，TLC）：TLC是控制血脂异常的基本和首要措施，多项临床干预试验表明，积极的恰当的生活方式改变对大多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生。无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，TLC均应作为所有血脂异常患者的首选治疗措施，也是一种价廉、简易、有效的治疗措施。

①调节饮食结构，减轻体重：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，选择能够降低LDL－C的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）。肥胖者节制主食，忌食纯糖及甜食，多食鱼类、豆制品及禽肉等含饱和脂肪酸和胆固醇较低的食物，适当增加蛋白质和糖类（又称碳水化合物）的比例。限制动物内脏、动物油等食品，多食蔬菜、水果、粗粮等。另已发现许多食品有降血脂作用，如大蒜、茄子、海带、苹果、茶叶等。

②改善生活方式：应适当多运动锻炼，增加有规律的体力活动，采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。有研究显示，长期坚持适量有氧运动，小量饮酒具有升高HDL－C作用。但应控制烈性酒，因酒精含热量高，易加重肥胖，包括青稞酒；戒烟，因烟草中的尼古丁、一氧化碳会引发和加重动脉硬化的发生和发展。

③适时放松减压，调整心态，避免脂质代谢紊乱：脂质代谢发生紊乱，其原因较为复杂，除进食动物脂肪过多而引起血脂增高外，与大脑皮质和自主神经功能紊乱也有密切关系。因此，经常处于精神紧张状态或精神受到刺激均能导致脂质代谢紊乱，促发高脂血症及心血管病并发症的发生。适时放松，避免精神紧张、烦躁焦虑，适时减压，保持良好的心境，才能更好地预防和控制高脂血症，减少高脂血症及其并发症的发生与发展。

在TLC进行6～8周后，应复查患者的血脂水平，如果已达标或有明显改善，应继续进行TLC，否则可通过以下手段强化降脂：首先对膳食治疗再强化，其次选用能降低LDL－C的植物固醇，也可选用全谷类食物、水果、蔬菜、各种豆类等高膳食纤维的食物来增加膳食纤维的摄入。再进行6～8周，再次复查血脂水平，如已达标，继续保持强化TLC；如继续改善，仍应继续TLC，不应启动药物治疗；如表明不可能仅靠TLC达标，应考虑加用药物治疗。

在达到满意疗效后，应定期监测患者的依从性，在TLC的第1年，应每4～6个月随诊1次，以后每6～12个月随诊1次，对于加用药物治疗的患者更应经常随访。

（2）药物治疗：血脂异常的药物治疗重在“调”而不是“降”。血清中血脂处于正常状态是不易导致冠心病（CHD）的，只有血脂异常波动长期存在，才有可能发生CHD。过去片面地认为把高血脂降下来就可以防治CHD，但后来发现血清中HDL－C的水平降低，也可导致CHD的危险增加。因此不宜说“降脂”而应说“调脂”。

目前在临床上常用的降脂药物有许多，归纳起来大体上可分为五大类及其他类。

①三羟基三甲基戊二酰辅酶A（HMG－CoA）还原酶抑制药（他汀类）：这类药物是细胞内胆固醇合成限速酶即HMG－CoA还原酶的抑制药，是目前临床上应用最广泛的一类调脂药，由于这类药物的英文名称均含有“Statin”，故常简称为他汀类。

他汀类降脂作用的机制目前认为是由于抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶，即HMG－CoA还原酶，造成细胞内游离胆固醇减少，并通过反馈性上调细胞表面LDL受体的表达，因而使细胞LDL受体数目增多及活性增强，加速了循环血液中VLDL残粒（或IDL）和LDL的清除。由于肝脏胆固醇合成具有昼夜节律，合成高峰在夜间，因此对这类药物的服用方法均推荐给予一定剂量晚间顿服。但临床观察研究表明，晚间顿服和晨起服药对降低TC和LDL－C以及调脂外的抗炎作用无明显差异，降TG幅度晨起服药较优，因此两种时间服药均可，但对混合型高脂血症者，晨起服药可能较好。

各种他汀类药物降脂疗效比较：目前在国内临床上可供选择的他汀类降脂药有5种制剂，它们各自的降脂效果和防治冠心病的作用可能有所不同，但在某种剂量范围内，这5种他汀类药的降低总胆固醇、LDLC和三酰甘油以及升高HDL－C的疗效具可比性（表10－6）。同时，也发现他汀类药物降低总胆固醇和LDL－C的作用虽与药物剂量有相关性，但并非呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大1倍时，其降低总胆固醇的幅度仅增加5%，降低LDL－C的幅度增加7%。

表10－6常用他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较

现在临床上主要常用的药物为：

阿托伐他汀（atorvastatin）：商品名为立普妥、阿乐，常用剂量为10～20mg，半衰期较长，可在任何时间服用。脂溶性，通过肝P450酶3A4代谢。降脂效果较强，通常剂量下（10～80mg／d），阿托伐他汀可使LDL－C降低40%～60%，TG降低23%～45%，HDLC升高5%～9%，ApoB的变化和LDL－C的变化平行，对Lp（a）无明显作用。对于原发性高三酰甘油血症，单用阿托伐他汀也能获得显著疗效。本药的耐受性好，不良反应的发生与阿托伐他汀剂量无明显相关性。约0．7%服药者出现持续性转氨酶升高超过正常3倍以上，多发生在治疗后16周内。罕有服用该药后出现肌病的报道。

普伐他汀（pravastatin）：商品名为普拉固、美百乐镇，常用剂量为10～80mg／d，每晚顿服。为水溶性他汀，不经过肝细胞P450酶代谢，药物相互作用少，唯一有80岁以上老年人大型临床研究PROSPER，结果表明是安全且有效的。降脂效果相对弱些，普伐他汀40mg标准剂量降低LDL－C34%。主要不良反应表现为肝转氨酶升高，且与药物剂量有关，但至今尚未见本药所致的长久性肝损害的报道。服用普伐他汀者需监测转氨酶，转氨酶超过正常上限3倍时慎用。患者可出现肌病甚至无力，以致不能站立；CK可明显升高，大于正常上限5～10倍，应停药。罕有横纹肌溶解和免疫性肌病的报道。

辛伐他汀（simvastatin）：商品名为舒降之、理舒达、京必舒新、泽之浩、苏之、辛可。常用剂量为10～40mg，每晚顿服。脂溶性，经肝P450酶3A4代谢，降脂效果中等。辛伐他汀自1988年问世以来，在临床上应用已有20余年，许多研究和临床观察都证实该药长期应用具有良好的安全性。辛伐他汀不良反应少见，包括便秘、腹痛、消化不良、腹胀和恶心。辛伐他汀引起肝脏受损并不常见，主要表现为血清转氨酶轻度升高。大约5%患者接受辛伐他汀治疗可出现肌酐激酶（CK）一过性轻度升高（大于正常参考值的3倍），通常无临床意义。极少数服用HMG－CoA还原酶抑制药者可发生肌炎，伴或不伴血清CK水平升高，但这种肌炎常为自限性。值得注意的是，辛伐他汀80mg容易导致肌病的发生，故临床上不推荐使用该剂量。另外，辛伐他汀与胺碘酮同时使用时，也会导致不良反应明显增加，不建议这两种药物联用，如果要联用辛伐他汀的，剂量应减半，并注意监测不良反应。

氟伐他汀（fluvastatin）：商品名为来适可，常用剂量为20～80mg／d，每晚顿服。脂溶性，经肝P450酶2C9代谢，降脂效果相对弱些。对原发性高胆固醇血症患者每日给予20～40mg氟伐他汀可降低LDL－C 19%～31%，降低TC 15%～21%，降低TG 1%～12%，增加HDL－C 2%～10%。氟伐他汀剂量增加至40～80mg／d，可使LDL－C继续降低6%以上。虽然很少报道氟伐他汀的严重不良反应，但仍有关氟伐他汀引起肌痛（肌炎）的报道，服氟伐他汀的患者中，0．3%的患者出现无症状性肌酸磷酸激酶升高（比正常上限高10倍），应迅速停药。

洛伐他汀（lovastatin）：商品名有美降之、罗华宁、洛特、洛之特、血脂康。常用剂量为10～80mg／d，每晚顿服。脂溶性，经肝P450酶3A4代谢，降脂效果相对弱些。该药不良反应很少见，偶有腹痛、腹泻、便秘、肌肉痉挛、疲乏无力、皮疹和视物模糊等。可有肝功能异常，CK升高。偶可出现肌病临床表现并伴显著的CK升高（超过正常值上限10倍）。

瑞舒伐他汀（rosuvastatin）：商品名可定，常用剂量为5～20mg／d，可在任何时间服用，不受食物影响，是目前临床上较强降低胆固醇的药物。瑞舒伐他汀的结构中含有一个极性的甲磺酰胺基，因此其亲水性比其他他汀类强（与普伐他汀相似），易被其靶器官肝脏摄入，具有较强的肝脏特异性。体外研究表明，它在肝细胞中的药理活性比在成纤维细胞中强1 000倍，经肝细胞P450酶2C9代谢。临床前研究表明，瑞舒伐他汀对HMG－CoA还原酶的抑制能力大于阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、西立伐他汀和氟伐他汀，酶抑制时间也比阿托伐他汀、西立伐他汀和辛伐他汀长。临床研究结果显示，10mg的瑞舒伐他汀能够使低密度脂蛋白胆固醇水平降低46%，能够使82%的高胆固醇血脂症患者的低密度脂蛋白胆固醇水平达到治疗目标。同时能有效提高高密度脂蛋白胆固醇的水平，其疗效远高于其他他汀类药物。一项名为METEOR的研究显示，瑞舒伐他汀使动脉粥样硬化早期病变患者的平均最大颈动脉内膜中层厚度每年下降0．001 4mm，对延缓早期动脉粥样硬化病变的进展有积极疗效。在各项临床试验中，瑞舒伐他汀显示了高度一致的LDL－C降低作用，起始剂量10mg的平均降幅在43%～52%。多项直接比较研究（包括STELLAR、DISCOVERYPENTA、MERCURYI、URANUS等）表明，瑞舒伐他汀具有比阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀更强的LDL－C降低作用。在达到欧洲和美国国家胆固醇教育计划成人治疗组（NCEPATP）Ⅲ的LDL－C目标值方面，瑞舒伐他汀也显著高于上述3个药物。荟萃分析显示，瑞舒伐他汀升高HDL－C和ApoAI的作用显著大于阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀；其降低TG的作用与阿托伐他汀相近，较辛伐他汀和普伐他汀强；此外，瑞舒伐他汀降低TC、non－HDL－C、ApoB、LDL－C／HDL－C、TC／HDL－C和non－ HDL－C／HDL－C比值方面均较优。

匹伐他汀：商品名力清之。是目前作用最强的他汀类调脂药物之一，常用剂量为1～3mg／d，其调脂效果相当于阿托伐他汀20～40mg。

他汀类药物最严重的不良反应是引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高；肌炎有肌肉症状，并伴CK升高；横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，是他汀类最危险的不良反应，严重者可以致死。在安慰剂对照试验中，不同他汀类药物的肌肉不适发生率不同，一般在5%左右。由于CK升高不具特异性，因此对于仅有CK轻至中度升高伴肌肉不适症状的患者，应仔细分析与药物的关系，密切监测CK变化和临床症状，必要时停药观察。肌炎最常发生于合并多种疾病和（或）使用多种药物治疗的患者，单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，但当大剂量使用或与其他药物合用时，如头孢菌素、贝特类、大环内酯类抗生素、H2受体拮抗药西咪替丁、抗心律失常药胺碘酮、抗抑郁药氟西汀、抗某些抗真菌药和烟酸类等合用时，肌炎的发生率增加，必须合用时要采取谨慎、合理的方法。

为了预防与他汀类相关的毒性作用和副作用的发生，应注意下列可能增加其发生危险的情况：高龄，尤其大于80岁女性患者；体形瘦小虚弱者；合并多系统疾病，如慢性肾功能不全、糖尿病；合用多种药物，特别是贝特类（尤其是吉非贝齐）、烟酸（罕见）、头孢菌素等；特殊饮食，如大量西柚汁及酗酒；剂量过大。

建议患者在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告主诊医师，并进一步检查CK，如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀类药物治疗。

近年来一些大型临床研究提示，长期服用他汀后会影响血糖代谢，有增加新发糖尿病的趋势，目前认为这可能是他汀的共性作用，具体机制不明，相对他汀的巨大的抗动脉粥样硬化来说，这一点不影响临床广泛、长期使用他汀治疗，值得进一步关注。

②苯氧芳酸类（贝特类）：贝特类能增强脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL分解代谢，并能抑制肝脏中VLDL的合成和分泌。这类药物可降低三酰甘油22%～43%，而降低TC仅为6%～15%，并有不同程度升高HDL－C作用。其适应证为高三酰甘油血症或以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症。常用药物如下。

非诺贝特（fenofibrate）：目前有微粒化制剂。普通型非诺贝特是第2代的苯氧芳酸类药物，用法：0．1g， 3／d。非诺贝特的半衰期长达20h，但餐后的吸收率仅为60%。微粒型非诺贝特制剂（又名力平之，用法：0．2g，1／d）可使TG下降39%～55%，TC下降20%左右，LDL－C降低22%～27%，小而致密的LDL－C（sLDL－C）降低21．5%，VLDL－C降低54%～63%，HDL－C升高26%～29%，ApoB下降22%～23%，并且降低Lp（a），升高ApoAI。少数患者使用微粒型非诺贝特后1周出现轻度腹胀，并于4周后消失，无特殊不适。长期应用贝特类药物可能诱发类似Ⅰ型自身免疫性慢性肝炎，停药后可逐渐恢复。类似制剂尚有利必非，用法：250mg／d。微粒型非诺贝特有可能引起天冬氨酸转氨酶（AST，谷草转氨酶）与丙氨酸转氨酶（ALT，谷丙转氨酶）的轻度升高。

吉非贝齐（gemfibrozil）：商品名为诺衡，康利脂，0．6g，2／d。吉非贝齐降低TG 43%，也降低冠心病事件发生率。但因其降总胆固醇的效果很弱。吉非贝齐（1200mg／d）治疗后TG降低31%，HDL－C升高6%，LDL－C无明显变化；不良反应与非诺贝特相似。

苯扎贝特（bezafibrate）：商品名为阿贝他或必降脂，0．2g，3／d；缓释长效制剂商品名为脂康平。苯扎贝特缓释制剂（400mg／d）治疗后，TG降低21%，TC降低4%，LDL－C降低6%，HDL－C升高18%。不良反应与非诺贝特相似。

③烟酸类：烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。烟酸的降脂作用机制尚不十分明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中极低密度脂蛋白（VLDL）合成和分泌有关。此外，烟酸还具有促进脂蛋白脂酶的活性，加速脂蛋白中三酰甘油的水解，因而其降低TG的作用明显。临床上观察到，烟酸既降低胆固醇又降低三酰甘油，同时还具有升高HDL－C的作用。常规剂量下，烟酸可使TC降低10%～15%，LDL－C降低15%～20%，TG降低20%～40%，并使HDL－C轻度至中度升高。所以，该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。与他汀类药物联用对混合性高脂血症患者安全有效，副作用无叠加现象。

烟酸（Nicotinic acid，又名Niacin）：常用剂量为1～2g，3／d。为减少服药的不良反应，可从小剂量开始，0．1～0．5g，3／d；以后酌情渐增至常用剂量。本药常见不良反应为面红、皮肤瘙痒及胃部不适。最近，国产的烟酸缓释片（本悦）已在临床上推广应用，这种缓释制剂的不良反应明显减少。

阿西莫司（acipimox）：又名氧甲吡嗪、乐脂平。常用剂量为0．25g，2～3／d。该药是一种新合成的烟酸衍生物，其降脂作用机制与烟酸相同，临床适应范围也与烟酸相似。阿西莫司的常见不良反应与烟酸基本上相同，但发生率较低。服药后部分患者可出现脸部潮红，皮肤瘙痒或胃部灼热感，上腹部不适和轻微头痛。

④胆酸螯合剂：这类药物也称为胆酸隔置剂，主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。同时伴有肝内胆酸合成增加，引起肝细胞内游离胆固醇含量减少，反馈性上调肝细胞表面LDL受体表达，加速血浆LDL分解代谢，使血浆胆固醇和LDL－C浓度降低。

考来烯胺（cholestyramine）：商品名为消胆胺，4～5g，3／d，总量每日不超过24g。为了减少不良反应，增加患者的耐受性，可从小剂量开始用药，1～3个月内达最大耐受量。考来烯胺（24g／d）可使原发性高胆固醇血症患者TC和LDL－C分别下降13．4%与20．3%。该药的主要缺点是含有异味，常引起消化道不良反应，如恶心、厌食、便秘，大剂量时可致脂肪痢。

考来替泊（colestipol）：商品名为降胆宁，常用剂量为10～20g，1～2／d。考来替泊30g／d和烟酸3～12g／d（根据TC高低决定烟酸剂量的大小），考来替泊的不良反应基本上与考来烯胺相似。

⑤胆固醇吸收抑制药：这是一种新型降脂药，目前常用制剂有依折麦布（商品名：益适纯），口服后被迅速吸收，广泛地结合成依折麦布－葡萄糖苷酶，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收，同时由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。

常用剂量为10mg／d，可使LDL－C降低18%左右，与他汀类合用可使降脂作用进一步加强，其不通过肝CYP450酶系代谢，故与临床上多类药物无相互作用，特别是对他汀类药物的药动学无显著影响。值得一提的是，依折麦布不影响肝脏胆固醇的合成，不影响胆酸的排泄，也不影响其他脂类和脂溶性维生素在小肠内的吸收，未见有相互副作用增加的临床表现，安全性和耐受性良好。最常见的不良反应为头痛和恶心，CK和ALT升高者仅见于极少数患者，但和考来烯胺不宜同时服用，头孢菌素可增加其血药浓度。但最近研究发现其不能降低死亡率。

主要用于以下情况：a．针对NCEP ATPⅢ或中国成年人血胆固醇治疗指南的危险因素分层，在标准剂量他汀治疗下不能达标的患者，尤其是高危／极高危患者；b．不能耐受或仅能耐受小剂量他汀类药物治疗的患者，如出现ALT升高、肌炎、肌病等；c．特殊人群患者：家族性高胆固醇血症患者，纯合子谷甾醇血症患者；d．可与贝特类（非诺贝特）联用治疗混合型高胆固醇血症。

⑥其他降脂药物：包括普罗布考（probucol）、鱼油制剂、弹性酶（elastase）、泛硫乙胺（pantethine）等。这些药物的降脂作用机制均不明确。

普罗布考：又名丙丁酚，常用剂量为0．5g，2／d。本品吸收入体内后，可掺入到LDL颗粒核心中，因而有可能改变LDL的结构，使LDL易通过非受体途径被清除。此外，该药可能还具有使肝细胞LDL受体活性增加和抑制小肠吸收胆固醇的作用。有人观察到，丙丁酚还是一种强力抗氧化剂。可使血浆TC降低20%～25%，LDL－C降低5%～15%，而HDL－C也明显降低（可达25%）。主要适应高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。用药期间，患者跟腱及皮肤黄色瘤可见消退。丙丁酚的常见不良反应包括恶心、腹泻、消化不良等；亦可引起嗜酸细胞增多，血浆尿酸浓度增高；最严重的不良反应是引起QT间期延长。有室性心律失常或QT间期延长者禁用。

鱼油制剂（不饱和脂肪酸）：国内临床上应用的鱼油制剂有多烯康、脉络康及鱼烯康制剂，用量为1．8g，3／d。主要含n－3长链多不饱和脂肪酸即二十碳戊烯酸（EPA）和二十二碳己烯酸（DHA）。其降低血脂的作用机制尚不十分清楚，可能与抑制肝脏合成VLDL有关。鱼油制剂仅有轻度降低TG和稍升高HDL－C的作用，对TC和LDL－C无影响。主要用于高三酰甘油血症。常见不良反应为鱼腥味所致的恶心，一般难以长期坚持服用，服药后有2%～3%的患者出现消化道症状如恶心、消化不良、腹胀、便秘，少数病例出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高，罕有引起肌病的报道。

多廿烷醇：是—种含8种长链脂肪伯醇，可以抑制胆固醇合成及提高LDL－C的血液清除，降低LDL－C脂质过氧化敏感性和抗血小板聚集，改善动脉粥样硬化程度。适用于高TC血症，高LDL－C血症或低HDL－C血症患者。研究表明，剂量在5～20mg／d时能显著降低LDL－C、TC，升高HLD－C，剂量小于5mg／d不能显著降低LDL－C，而大于20mg／d不能相应增加疗效。推荐起始剂量为5mg／d，10mg／d可以增加疗效，最大治疗量为20mg／d，每日晚餐后服用，其短期和长期的安全性和耐受性良好。与他汀类、贝特类药物联用安全性良好，可作为高TC血症，高LDL－C血症或低HDL－C血症患者一级预防治疗用药，也可用于不能耐受其他调脂药物的二级预防治疗用药。

泛硫乙胺：又名潘特生，常用剂量为0．2g，3／d。本品的分子结构是CoA的组成成分，能促进血浆脂质的正常代谢，并可抑制过氧化脂质的形成。其临床疗效为中等程度，可使血浆TC降低5%～15%，TG降低23%～32%，HDL－C升高10%～20%。该药的不良反应少而轻。

弹性酶：常用剂量为300U，3／d。该药是由胰腺提取或由微生物发酵制得的一种易溶解的弹性蛋白。其降脂机制可能是通过阻止胆固醇合成并促进胆固醇转化成胆酸。可使血浆TC降低5%～10%。由于其作用较弱，故单独使用仅适合于轻度TC增高的患者。本品不良反应少。

中药制剂：中药调脂药作用温和，不良反应较少，可通过多靶点、多途径在体内发挥调脂作用，有一定的研发和应用价值，可与他汀类、贝特类联合应用。常用制剂有血脂康。

植物固醇：植物固醇降低胆固醇的机制尚不清楚，目前认为主要是竞争性抑制其吸收，减缓胆固醇在肠上皮细胞中的酯化速度等机制发挥其降低胆固醇的作用。低剂量存在于天然食物中，西方许多国家将其制成功能性食品出售，可降低血浆LDL－C多达10%，且未发现明显副作用，当大剂量使用时，可能有雌激素效应及可能会影响脂溶性维生素的吸收，如果与他汀类药物合用，降脂效果更佳。

目前主要是根据患者高脂血症的表型而选择用药：

第一，单纯性高胆固醇血症：是指血浆胆固醇水平高于正常，而血浆三酰甘油则正常。首选HMG－CoA还原酶抑制药（他汀类），还可选用胆固醇吸收抑制药、胆酸螯合剂、普罗布考、弹性酶和烟酸。注意：如果不能使用HMG－CoA还原酶抑制药（比如肝功能异常或过敏等），可考虑使用胆固醇吸收抑制药。如果使用HMG－CoA还原酶抑制药（他汀类）疗效不佳，可考虑加大剂量或换用更强效的他汀类药物或联用胆固醇吸收抑制药。一般不主张首选加大剂量，因为他汀类药物加大剂量疗效仅增加6%，而不良反应明显增加。近年来新出现的他汀类药物比如：瑞舒伐他汀、匹伐他汀等，都是强效调脂药物。此外，他汀类药物联合胆固醇吸收抑制药，疗效会增加19%～24%，而不良反应却不增加，因为胆固醇吸收抑制药不经过肝代谢，因此也是一种不错的选择。

第二，单纯性高三酰甘油血症：轻至中度高三酰甘油血症常可通过饮食治疗使血浆三酰甘油水平降至正常，不必进行药物治疗。而对于中度以上的高三酰甘油血症，首选苯氧芳酸类（贝特类）和烟酸类调脂药物，也可选用鱼油制剂。

第三，混合型高脂血症：是指既有血浆胆固醇水平升高又有血浆三酰甘油水平升高。这种情况还可分为两种亚型：以胆固醇升高为主或是以三酰甘油升高为主。若是以胆固醇升高为主，则首选HMG－CoA还原酶抑制药（他汀类）；如果是以三酰甘油升高为主，则可先试用苯氧芳酸类（贝特类），待TG降低后改用他汀类。烟酸类制剂对于这种类型血脂异常也较为适合。如果两者均明显升高，可考虑联合HMG－CoA还原酶抑制药（他汀类）和苯氧芳酸类（贝特类），此时要密切注意不良反应（比如肝功能的损害）的发生，2010年发表的ACCORD研究提示，对于混合型高脂血症患者非诺贝特（力平之0．2／d）和辛伐他汀（舒降之20mg／d）联合治疗是安全有效的。对于不能耐受HMG－CoA还原酶抑制药（他汀类）者，还可考虑苯氧芳酸类（贝特类）和胆固醇吸收抑制药联合使用。

第四，低高密度脂蛋白血症（HDL－C低下）：单纯HDL－C低下应以非药物治疗为基础，生活方式改变对HDL－C水平具有积极的影响，具体内容包括减轻体重、停止吸烟和增加运动等。a．戒烟：Münster心脏研究显示：与不吸烟者相比，男性和女性吸烟者的平均HDL－C水平分别减少6．4%和6．7%。Moffat等评价了26位妇女中戒烟对其HDL－C水平的影响，这些妇女在试验前5年的吸烟量至少为每天20支。结果显示：所有吸烟者在戒烟前，其HDL－C水平比不吸烟者低15%～20%（P＜0．05）；吸烟者戒烟后，其HDL－C水平在戒烟30d时增加了5．7mg／dl，而在戒烟60d时再次增加了6．8mg／dl；而再次吸烟者的HDL－C水平在60d后恢复以前水平（P＜0．05）。b．控制体重：无论是在男性或女性中，均可观察到体重和HDL－C水平呈负相关。体重每减轻3kg，HDL－C可增加1mg／dl。NCEP ATPⅢ把肥胖视为评价血脂水平并决定是否治疗的一个危险因子。即使轻中度的体重超重与冠心病风险增加就有相关性。Wood等对131位久坐男性进行了为期1年的随机对照研究来评价减轻脂肪重量对血脂和脂蛋白的影响，结果显示通过饮食或运动来减轻脂肪重量可产生有利的HDL－C和LDL－C的变化，即HDL－C的升高和LDL－C的降低（P＜0．01）。c．运动：研究表明规律的运动与HDL－C的升高相关。Kokkinos等报道：在2 906位健康、不吸烟的中年男性中，有氧运动与HDL－C水平呈明显的运动量－效应相关性。根据每周跑步的公里数（0，5，9，12，17和31公里）将受试者分为6组，结果发现跑步距离每增加1公里，平均HDL－C水平增加0．308mg／dl；与不运动的受试者相比，每周跑步超过7公里的受试者，其HDL－C水平明显增加（P＜0．001），而且随着跑步距离的增加，受试者平均HDL－C水平明显增加（P＜0．01）。此外，研究显示乙醇的摄入能增加HDL－C的水平，且呈用量依赖关系。适度的乙醇摄入与心血管疾病的发病风险降低有关，推测该有益作用可能由HDL－C所介导。McConnell等的一项适度乙醇摄入的研究提示：每日饮用适度、单一的乙醇饮料后，与不饮用乙醇期相比，HDL－C平均水平明显升高，而血脂的其他参数无明显变化。

他汀类、贝特类、烟酸或胆酸隔置剂类都具有升高HDL－C作用，但作用有限。近年来出现的单独升高HDL－C大的药物是一种在HDL－C代谢中起核心作用的重要分子，胆固醇酯转移蛋白（cholesteryl ester transfer protein，CETP）抑制药，可以将HDL－C水平升高达50%，然而临床试验却未发现应用CETP抑制药明显升高HDL－C后出现动脉粥样硬化的改善和心血管事件的降低，反而有明显增加心血管事件作用，目前有关此方面仍在研究中。

第五，联合用药：对于严重的高脂血症患者，单用一种调脂药，可能难以达到理想的调脂效果，这时可考虑采用联合用药。简单说来，只要不是同一类调脂药物，均可考虑联合用药。但联合用药应密切观察临床副作用的出现，监测CK和ALT。临床上常采用联合用药的是：a．对于严重高胆固醇血症，若单种药物的降脂效果不理想，可采用HMG－CoA还原酶抑制药＋胆酸螯合剂或＋烟酸或＋依折麦布或＋苯氧芳酸制药。b．对于重度高三酰甘油血症者，可采用鱼油＋苯氧芳酸类。原发性血脂异常往往有遗传因素及环境因素，在治疗上也是长期的，尤其是冠心病二级预防，根据患者经济情况差异，在选择药物、用药剂量及时间上应予考虑。

（3）非药物治疗

①血浆净化疗法：亦称血浆分离法，移去含有高浓度脂蛋白的血浆，也称血浆清除法或血浆置换法。近年来采用血浆分离法，可将血浆内过高的LDL－C清除出去，其优点是特异性高，不良反应很少，不需补充血浆，但需每间隔7～14d进行1次，且需终身治疗，仅适合于TC、LDL－C明显增高而药物调脂疗效欠佳者。

血液净化，采用血浆置换和血液滤过快速地清除TG、乳糜微粒、炎症因子，阻断炎症介质的释放，使促炎及抗炎细胞因子重新达到平衡，有利于阻止胰腺炎症和坏死的进程，缓解全身炎症反应综合征（SIRS），改善重要器官的功能并缩短病程，尤适用于TG显著增高诱发急性胰腺炎的患者。

目前对降脂药物治疗达不到靶目标，或部分患者无法耐受降脂药物及不良反应，以及部分急性缺血性血管疾病患者合并严重脂质代谢紊乱和微循环障碍等需迅速纠正的，可采用低密度脂蛋白（LDL）单采治疗。作用机制：a．降低血脂；b．降低LP（a）：它是与LDL相似的一种脂蛋白，参与血管内皮损伤、炎症反应、血栓形成、平滑肌细胞增生等一系列致动脉粥样硬化病变的相关事件；已公认是冠心病的独立危险因子；c．抗炎性反应：使CRP下降；d．增强抗氧化及改善血管内皮功能；e．改善高凝状态。

LDL去除法已成为对于难治性高胆固醇血症者的最有效的治疗手段之一，可使血浆胆固醇水平降低到用药物无法达到的水平。

LDL去除法治疗的适应证：a．冠心病患者经最大限度地饮食和药物治疗后，血浆LDL－C＞4．92mmol／L（190mg／dl）；b．无冠心病的30岁以上的男性和40岁以上的女性，经饮食和药物治疗后，血浆LDL－C＞6．48mmol／L（250mg／dl）者，并在一级亲属中有早发性冠心病者，以及有1项或1项以上其他冠心病危险因素，包括血浆脂蛋白（a）＞40mg／dl者；c．纯合子家族性高胆固醇血症患者，即使无冠心病，若同时有血浆纤维蛋白水平升高者；d．此外，对于纯合子型家族性高胆固醇血症患者，凡对降脂药物治疗反应差而血浆胆固醇水平又非常高者，均可考虑为采用该法的适应证。血浆净化治疗虽然能有效地降低胆固醇，但由于所需费用昂贵，且需长期进行，经济上难以承受。所以，对于轻、中度高脂血症患者，不推荐采用此种方法。

②高脂血症外科治疗：曾报道能有效地治疗高脂血症的外科手术包括：部分回肠末端切除术（明显减少胆固醇从肠道吸收，由于目前在临床上应用的调脂药物有良好的疗效，且不良反应发生率极低，已不再选择该手术用来治疗高胆固醇血症）、门腔静脉分流吻合术和肝移植术（虽已有报道采用肝移植治疗严重家族性高胆固醇血症，但仅仅用于治疗此病时应该特别谨慎，只有当各种保守的治疗方法均无效时，才考虑采用肝移植。根据国情，笔者不主张采用肝移植治疗）。

③基因治疗：采用体基因转移的方法，使重建的LDL受体在患者肝细胞上表达，可达到使纯合子家族性高胆固醇血症伴随的血脂异常得到改善，这是一种很有希望的治疗方法。

（4）用药注意事项：对于具体的患者，应根据其血脂异常的类型及其冠心病、动脉粥样硬化危险性的高低而选择合适的调脂药物。目前尚没有确定合适降脂药物的公认标准，从冠心病防治的角度来说，一般认为合适的调脂药物应具备下列的特点：①降脂效果尤其降低胆固醇效果确切；应用常规剂量在4～6周能使TC降低20%（LDL－C降低25%）以上，并具有降低TG和升高HDL－C的作用。②患者耐受性好，不良反应少见，不产生严重的毒性反应。③已被循证医学证实能明显地降低心血管病死亡率和致残率，不增加非心血管病死亡率。④具有良好的成本效益比。现有的大量临床证据表明，为了防治冠心病，应首选他汀类调脂药。

血脂异常的治疗一般需要长期坚持，方可获得明显的临床益处。服药期间应定期随诊，在开始药物治疗后4～6周，应复查TC、LDL－C、TG和HDL－C，根据血脂改变而调整用药。如果血脂未能达标，则应增加药物的剂量或改用其他降脂药物，也可考虑联合用药。若经治疗后血脂已降至正常或已达到目标值，则继续按同等剂量用药，并持之以恒，除非血脂已降至很低时，一般不要减少药物的剂量。长期连续用药时，应每3～6个月复查血脂，并同时复查肝肾功能和测肌酸激酶。近年来很多研究证实，停用他汀治疗对患者是有害的，尤其是在急性血管事件时，停用他汀比不用他汀更为有害。停用他汀有害作用的可能机制是通过复杂的包括内皮功能和炎症标记物在内的细胞分子通路产生生物学反跳现象。

【预防】

因血脂异常主要与遗传和不良生活方式有关，对于遗传因素现在随着人类基因族学的研究进展，基因治疗作为一种全新的治疗方法，有望解决患者遗传基因缺陷，从根本上治疗单基因高脂血症，不过，基因治疗目前为时尚早，有待进一步探索。无论血脂异常的一级预防还是血脂异常合并心血管疾病的二级预防，主要还是对不良生活方式给予干预，措施等同于治疗性生活方式改变（TLC）。

防治血脂异常关口前移，加大人群的宣传，强化健康教育工作，做到有的放矢，分类指导的原则；对于一般的血脂异常，以平衡饮食和控制体重、加强运动为主；对于血脂异常人群，根据危险程度不同，采取不同治疗措施。

加强医师对患者的指导、随访和监控，加强基层医务人员对血脂异常防治工作重要性、必要性和指南的认识，加强患者的胆固醇健康教育，使人人知道，调脂治疗不仅仅是降低血脂，而是防治动脉粥样硬化的重要措施和关键，在政府、卫生部门、医务工作者和广大人民群众共同努力下，开展声势浩大的做好全民血脂异常的防治工作，从根本上减少心血管疾病的发生。

【最新进展和展望】

药物治疗方面：人们仍然在积极研究新的调脂药物，特别是目前仍没有一种很好的升高HDL－C的药物，CETP抑制药虽然能明显升高HDL－C达50%，但临床试验却未得到改善和减少心血管事件的效果。目前到底是CETP抑制药这类药物固有缺陷，即升高了不好的HDL－C亚型，还是某种特定的CETP抑制药导致的，人们还在争论当中。相信随着科学的发展，一定能研制出通过升高HDL－C来达到进一步改善和减少心血管事件的药物。基因治疗方面：采用体基因转移的方法，使重建的LDL受体在患者肝细胞上表达，可达到使纯合子家族性高胆固醇血症伴随的血脂异常得到改善，这是一种很有希望的治疗方法。随着人类基因组学的研究进展，基因治疗作为一种全新的治疗方法，有望解决患者遗传基因缺陷，从根本上治疗单基因高脂血症。期待在不久的将来，当人类娴熟地应用基因治疗技术时可以从根本上治愈多种基因相关疾病，推动人类医疗事业的巨大发展。

附：病例介绍

【病例1】

患者男性，50岁，商人，3年前无不适主诉体检发现血脂异常，TG为2．5mmol／L，其他指标正常，体形偏胖，听从医师建议：控制饮食（少吃肥肉、多吃蔬菜）、减肥3～5kg且坚持慢跑、未服用药物治疗，半年后复查血脂正常。近2年因工作应酬，长期大量饮酒、吸烟，工作压力大，运动较少，体重渐增加，以腹部增大为主，常觉头晕乏力，复查血脂：TG为4．8mmol／L，TC为6．1mmol／L，HDL为32mg／dl，建议改善健康生活方式，因工作性质不能很好执行，给予辛伐他汀20mg每晚顿服。3个月后复查血脂仅有轻度下降，HDL进一步下降，体检血压135／85mmHg，要求患者戒烟酒、运动，并继续药物治疗，3个月后再次复查血脂改善明显：TG为2．4mmol／L，TC为5．1mmol／L，HDL－C为42mg／dl。

专家点评：血脂异常的治疗一定要在生活方式改善的基础上，不能恢复正常者再给予药物治疗，且对于肥胖、血压＞135／85mmHg者，要积极地控制血脂异常，防止动脉粥样硬化的发生。

【病例2】

患者女性，53岁，教师，有高脂血症家族史，其母亲血脂高多年，一直未服药治疗，42岁死于急性心肌梗死，其姨妈体检血脂明显高，服用烟酸等药物间断治疗，血脂一直未控制，38岁猝死。患者7年前血脂TG为12．4mmol／L，TC为8．1mmol／L，LDL－C为4．8mmol／L，HDL为28mg／dl，身高163cm、体重65kg，立即给予健康生活方式指导和氟伐他汀20mg每晚顿服，3个月后复查血脂改善不明显，复查肝功能正常，加用烟酸每次1g，每日3次，患者服药期间有轻度的面红和胃部不适，坚持服用，3个月复查血脂控制仍不理想，停用烟酸，改为非诺贝特每次0．2g，每晚顿服，随访肝功能和肌酸肌酶正常，患者无肌肉酸痛和乏力，继续减肥，控制体重在56kg左右，3个月后复查血脂明显下降，继续坚持治疗，血脂控制在基本接近正常范围，现患者53岁，无不适主诉。

专家点评：因血脂异常和动脉粥样硬化明显相关，对于血脂明显异常特别是有家族史的患者一定要积极治疗，必要时可以他汀类和贝特类合用，但应密切观察患者症状及随访肝功能和肌酸肌酶，严格控制血脂，可有效预防和延缓动脉粥样硬化的发生发展。

【病例3】

患者男性，56岁，发现血糖高2年，头晕1周，平素一直服用达美康，血糖控制尚可，1年前发现血压偏高（140～150／90～95mmHg），未服降血压药物治疗，无胸部闷痛及活动后气促，腹围93cm，EKG及UCG未见异常，现测血压170／98mmHg，FBG 6．5mmol／L，FBG 14．8mmol／L，血脂TG为3．6mmol／L，TC为6．8mmol／L，HDL为36mg／dl，考虑诊断代谢综合征伴2型糖尿病和原发性高血压（2级，极高危）。拟治疗方案：①健康生活方式：鼓励血压控制后适当运动、节食、减轻体重、低盐饮食；②加强餐后血糖控制，在达美康基础上加用二甲双胍或阿卡波糖；③控制血压：优先选用ACEI／ARB类药物，如福辛普利10mg每日1次；④积极调脂药物应用：他汀类首选，辛伐他汀20mg每日1次；⑤抗血小板治疗：阿司匹林75～325mg每日1次。

专家点评：糖尿病血脂异常合并其他动脉粥样硬化危险因素时，危险因素的叠加会使发生冠心病的危险性大大增加，必须给予TLC和积极的调脂药物治疗，严格按照指南要求使血脂各指标达标，以降低LDL－C为首要治疗目标，他汀类药物为首选，必要时联合其他降脂药，如必要时可予依折麦布或贝特类合用，应密切观察患者症状及随访肝功能和肌酸肌酶，防止不良反应的发生。同时应积极控制高血压和血糖，唯此才能降低冠心病的发生率。

【病例4】

患者男性，42岁，入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死、高脂血症。血脂高13年，服用阿托伐他汀20mg 1年，胆固醇控制不佳。入院后继续给予阿托伐他汀20mg，每日1次，第2天生化检查结果见下：TG 1．23mmol／L，TC 7．38mmol／L，HDL－C 0．88mmol／L，LDL－C5．98mmol／L。属极高危患者，应将血脂尽快控制达标：LDL－C＜2．1mmol／L（80mg／dl），目前已服用阿托伐他汀20mg，每日1次，1年，TC仍在7．0mmol／L以上，LDL－C仍为5．98mmol／L，给予联合依折麦布10mg／d治疗，治疗3个月后复查血脂水平分别如下：TG 1．15mmol／L，TC 4．80mmol／L，HDL－C 1．28mmol／L，LDL－C 2．99mmol／L，血脂得到了极大的改善，并未出现不良反应，患者耐受良好。

专家点评：该患者属于应用常规剂量他汀调脂效果不好者，对于这种情况，临床有以下选择处理：①增加他汀的剂量。但考虑到他汀的6原则即增加1倍剂量，而疗效增加5%～6%，而不良反应则成倍增加，没有采用。②换用更强效的他汀。这是一种不错的选择，可惜当时还没有比阿托伐他汀更强效的他汀出现。③联合胆固醇选择性吸收抑制药。研究他汀和胆固醇选择性吸收抑制药联用可增加他汀降脂疗效19%～24%，而不明显增加不良反应，因为胆固醇选择性吸收抑制药（依折麦布）不通过肝代谢。该例患者采用联合治疗获得了很好的效果。

【病例5】

患者男，39岁，诊断为冠心病、PCI术后、高脂血症，有冠心病和糖尿病家族史。患者曾服用舒降之20mg每日晚上、立普妥20mg每日晚上、来适可40mg每日晚上，之后全身肌痛、乏力，CK增高未超过正常上限3倍，停用他汀药物1个月后肌痛、乏力消失，CK恢复正常。换用依折麦布10mg每日1次降脂治疗，服药前血脂水平如下：TG 2．14mmol／L，TC 6．07mmol／L，HDL－C 0．94mmol／L，LDL－C 4．79mmol／L，服药2个月检查生化结果如下：TG 1．44mmol／L，TC 2．98mmol／L，HDL－C 1．35mmol／L，LDL－C 2．69mmol／L，ALT 25U／L，AST 31U／L，CK 107U／L，CK－MB 11U／L，血脂水平明显改善，而肝功能及肌酶均正常。

专家点评：患者服用他汀后出现肌病，因此不能耐受他汀的治疗。临床上对于此种情况，换用胆固醇选择性吸收抑制药（依折麦布）治疗是个不错的选择，因为胆固醇选择性吸收抑制药（依折麦布）主要作用在小肠局部，不经过肝代谢，而是Ⅱ相代谢即依折麦布葡萄糖醛酸结合反应，这样可确保良好的安全性。

（朱洁明 曾武涛 柳 俊 陈国伟）

参考文献

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