出院前危险性评估

STEMI患者出院前，应用无创或有创性检查技术评价左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对于预测出院后发生再梗死、心力衰竭或死亡的危险性，从而采取积极的预防和干预措施，具有重要的意义。

（一）左心室功能的评价

临床症状（呼吸困难）和体征（肺部啰音、奔马律、颈静脉怒张、心脏扩大）仍是床旁判断心功能和预后的重要依据。对所有STEMI患者，除非急诊PCI时已行左心室造影，入院24～48h尽可能行超声心动图检查以检测梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症。舒张期二尖瓣血流频谱呈限制性充盈（E波显著高于A波）者提示左心室舒张末期压升高，多项研究证实其预后价值高于LVEF。鉴于再灌注治疗后的室壁运动受到心肌顿抑的影响，在STEMI发生2～4周应重复超声心动图检查。胸部声窗条件较差的患者如病情许可，可行经食管超声心动图检查或磁共振显像左心室造影检查。

（二）心肌缺血的评价

在未行或已行再灌注治疗但仍有心肌缺血征象的患者，STEMI发生4～6周可根据其病情和医疗机构条件，做运动心电图（踏车或平板运动试验）、动态心电图、运动或药物负荷放射性核素心肌灌注显像、运动或药物负荷超声心动图等检查。这些检查技术对评价STEMI后心肌缺血的相对价值尚不明确。在束支传导阻滞、ST－T波异常、预激综合征或接受洋地黄治疗的患者，应选择运动或药物负荷放射性核素心肌灌注显像或超声心动图检查。在接受β受体阻滞药治疗或不能运动的患者，可选择药物负荷放射性核素心肌灌注显像或超声心动图检查。如以上检查发现明显心肌缺血的证据，则应行冠状动脉造影检查，确定是否进行冠状动脉血运重建治疗。

（三）心肌存活性的评价

STEMI后的左心室功能异常可由于心肌坏死、心肌顿抑、心肌冬眠或三者的结合所引起。心肌顿抑通常在成功再灌注治疗后2周内恢复，但反复的心肌顿抑可导致心肌冬眠，需要再血管化治疗以恢复左心室功能。因此，在STEMI后左心室功能持续异常的患者，心肌存活性的评价至关重要。放射性核素心肌灌注显像或小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图是目前检测心肌存活性最常用的技术。正电子发射断层显像（PET）技术对于检测心肌存活具有很高的敏感性和特异性，延迟增强磁共振显像技术对于检测心肌纤维化具有很高的准确性，但这些技术价钱昂贵和费时，使其临床应用受到限制。

（四）心律失常风险评价

STEMI后心律失常的评价对于预防心脏性猝死具有重要的意义。动态心电图监测和心脏电生理检查是评价心律失常较为可靠的方法。无症状性心律失常和LVEF＞0．40的患者属低危患者，无须进一步检查和预防性治疗。LVEF＜0．40、非持续性室速、有症状的心力衰竭、电生理检查可诱发的持续性单形性室速是STEMI患者发生心脏性猝死的危险因素。其他技术和指标（例如T波交替、心率变异性、QT离散度、压力反射敏感性、信号叠加心电图等）可用于评价STEMI后的心律失常，但对于预测心脏性猝死危险的价值不明，需要大样本的临床研究加以证实。