真菌性肺炎是真菌在肺部异常增殖而导致的炎症改变。真菌包括很多类型，常见的致病菌主要有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。近年来呼吸道真菌感染的发病率在逐年上升，肺部真菌感染占内脏深部真菌病的60%以上，我国肺部真菌病的病原体以白色念珠菌和曲霉菌最为多见。
曲霉菌可引起艾滋病患者和器官移植者发生肺部感染。肺部念珠菌病为一罕见的感染疾病，主要发生于白细胞减少的患者，如进行化疗的白血病患者。毛霉菌病是一种相对罕见的真菌感染，最常发生于严重糖尿病或白血病患者。
（一）曲霉菌肺炎（pulmonary aspergillosis，PA）
曲霉菌肺炎是曲霉菌侵入肺部组织引起的深部真菌感染性疾病，很少为原发病，多继发于慢性肺部疾病和（或）全身性疾病及免疫缺陷患者。临床表现以咳嗽、咳痰、反复间断咯血为主，缺乏特异性；好发部位右肺多于左肺，上叶多于下叶。
【病原学】 曲霉菌致病菌为烟曲菌，少数为黄曲霉、土曲霉、黑曲霉及棒曲霉等。曲霉菌在自然界中无处不在，如空气、土壤中具有很强产生孢子的能力，孢子直径很小，为2～3μm，室温、37℃或更高温度均能生长。
【流行病学】 曲菌孢子随尘埃进呼吸道吸入人体内一般不发病，正常人多为一过性带菌。主要感染者是清洁皮毛的工人、养鸟者及经常接触发霉稻谷者。牛、马等家禽感染后可引起真菌性流产。艾滋病等免疫功能低下、慢性基础病或长期使用抗生素、糖皮质激素或抗细胞毒药物、烧伤或器官移植者等容易受感染发病。
【发病机制】 曲菌孢子吸入肺内可不侵入组织，仅发生抗原过敏反应而致变态反应。菌丝可侵入肺组织、血管，引起血栓、坏死、出血性梗死，也可引起化脓性坏死性炎症或上皮性肉芽肿，也可在鼻窦、眼眶形成慢性纤维性非坏死性肉芽肿炎症。
【临床表现】
1．侵袭性肺曲霉菌病 典型的临床表现为粒细胞缺乏或接受广谱抗生素和糖皮质激素过程中出现不能解释的高热，肺部症状以干咳、呼吸困难、胸痛最为常见。咯血症状虽不明显，但具有提示价值。胸部X线和CI影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，10～15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征。
2．过敏性支气管肺曲霉菌病 临床表现主要有喘息、咯血、黏脓痰、发热、胸痛和咳出棕色痰栓，其中咯血绝大部分是痰血。咳出“豆腐渣样物”或棕色痰栓，较有诊断意义。体征方面双肺多存在不同程度的哮鸣音、湿啰音。
3．肺曲球病 常继发于肺内原有的空洞或空腔内，如肺结核、慢性肺脓肿空洞等。临床表现以咳血多见，反复迁延，肺结核空洞内肺曲球发生严重咯血的危险性最大。
【实验室检查】
1．痰涂片查见曲菌意义不大，多种分泌物或病变镜检见曲菌菌丝，尤其是多次培养分离出曲菌有助于确诊。
2．血中嗜酸性粒细胞增多。曲霉菌抗原皮肤试验及血清沉淀试验阳性。胸部X线检查可呈斑点状，结节状或云絮状阴影。曲菌球典型的征象为密度均匀似球状，其上方有薄壁半月形透亮区，曲菌球可随体位变动而变动，呈“钟形阴影”。
【诊断】 居住于流行区或到过流行区的患者，慢性肺部疾病和（或）全身性疾病及免疫缺陷患者，出现上述临床表现，一般抗菌治疗无效时，结合实验室检查，可作出诊断。
【治疗】
1．停用或改用窄谱抗生素，停用肾上腺皮质激素，同时给予以下治疗措施。
2．在氟康唑和两性霉素B预防性或经验性抗真菌治疗无效的情况下可改用伊曲康唑注射液；呼吸道曲霉菌病可使用制霉菌素150万单位溶于10%丙二醇500ml，气雾吸入。
3．支持治疗。丙种球蛋白、白蛋白、冰冻血浆及成分输血等。
4．手术治疗。肺曲菌球可采用手术切除病灶治疗。
【护理】
1．隔离 本病应采用空气传播的隔离与预防。
2．保证营养供给 选用易消化、富含蛋白质、高热量、富含维生素的食物，以保证营养的摄入，增加机体对感染的抵抗能力，由于病程长，长期卧床，外加肺部疾病引起缺氧所致的消化功能减退等情况，应鼓励患者少食多餐；对于病情危重，不能自主进食者，可行肠内或肠外营养，保证营养的摄入。
3．休息 发热期间限制活动，全身症状明显者绝卧床休息，给予生活协助。
4．病情观察
（1）咳嗽、咳痰：密切注意观察患者的呼吸频率、深浅、节律，监测患者的血氧饱和度；患者出现咳嗽、咳痰、胸痛、气促等临床症状时，及时予以双侧鼻腔低流量持续吸氧；重点观察咳痰的性质，有无咯血现象，如患者突然烦躁不安、痰中带血、呼吸急促、心率加快时，应立即将患者于侧卧位，以利血液引流，防止发生窒息，同时配合医生做好急救。
（2）体温：严密观察体温的变化。体温在38．5℃以上时，给予降温处理；观察高热的伴随症状，如是否寒战、皮疹等；观察体温异常的早期表现及间歇的时间和反复的次数。
5．对症护理
（1）减轻咳嗽：对胸痛而咳嗽的患者，避免因咳嗽而加重疼痛。咳嗽时从两侧按压胸部，以抵消咳嗽所致的胸部疼痛。对胸痛明显者，可遵医嘱服用镇痛药30min后进行深呼吸有效咳嗽，以减轻疼痛，遵医嘱使用镇咳药。
（2）有效排痰：告知患者如何有效地咳嗽，先进行5～6次深呼吸，在吸气后张口，然后咳嗽一下将痰咳至咽部，再迅速将痰咳出，有助于气道远端的分泌物的排除，保持呼吸道通畅。经常变换体位或活动利于痰液咳出，若无禁忌，2h翻身1次，同时配合叩背、咳嗽；当患者痰液黏稠或排痰困难时，可遵医嘱给予湿化或雾化疗法，常用的湿化剂和雾化剂为：生理盐水，痰溶解剂等；对于一般情况良好者，使用电动振荡仪排痰，2/d，每次15～20min。
（3）降温：当体温达到38．5℃时给予温水擦浴或冰袋物理降温，同时要做好保暖工作；观察使用降温措施后的效果，并做好记录；出汗时及时更换衣裤，鼓励多饮水，大量出汗时及时补充液体，防止虚脱。
6．用药护理 参见“组织胞浆菌病”用药护理。
7．心理护理 患者一般均有慢性肺部疾病和（或）全身性基础病，病程长，呼吸道症状如咳嗽、咳痰、喘息明显；长期应用药物治疗，医疗费用高，疗效不显著。患者都有不同程度的焦虑，表现为战胜疾病信心不足，治疗不配合，时常流露悲观失望的情绪。要求护士加强巡视，主动倾听患者的主诉，制定个性化的心理护理计划，进行心理疏导。
（二）念珠菌肺炎（pulmonary candidiasisi）
原发性肺部念珠菌病很少见，肺部念珠菌感染常继发于其他呼吸道疾病。临床主要表现有发热、刺激性咳嗽、咳白色黏液或胶胨样痰，可痰中带血。上诉症状加重，可有高热、剧烈咳嗽、呼吸困难、咯血、双肺湿鸣音及外周血白细胞升高。
【病原学】 念珠菌属于真菌界半知菌亚门芽胞菌纲隐球酵母目隐球酵母科，是双相型单细胞酵母菌，是一种条件致病菌。在人体中，无症状时常表现为酵母细胞型；侵犯组织和出现症状时常表现菌丝型。在正常情况下，寄生在人体内的念珠菌呈酵母细胞型，一般不致病，但如在某些因素（如糖尿病、妊娠、口服避孕药、抗生素及皮质激素的使用）使机体免疫力降低或局部环境发生变化时，就可引起念珠菌大量繁殖发展为菌丝型，侵犯组织而产生病变。念珠菌对热的抵抗力不强，加热至60℃1h后即可死亡。但对干燥、日光、紫外线及化学制剂等抵抗力较强。
【流行病学】 念珠菌肺炎病原主要是白色念珠菌，其次为热带念珠菌、高里氏念珠菌和星状念珠菌。
念珠菌是人体内的条件致病菌。当宿主防御力损伤时，特别是各种原因所致的中性粒细胞缺乏、外科手术或烧伤导致皮肤黏膜屏障结构破坏，长期使用广谱抗生素所致的菌群失调，机体免疫功能降低等；其次，白色念珠菌、热带念珠菌及光滑念珠菌等具有较强的致病性。除内源性感染外，也可人与人之间通过性接触、经医务人员的手接触传播，还可经感染的产道传染给新生儿。
【发病机制】 白念珠菌寄植于人的口腔、咽喉、上呼吸道、阴道和肠道，一般不致病。当患有严重慢性病或长期使用广谱抗生素、激素或使用免疫抑制药等致机体抵抗力低下时，病原体直接进入或经血播散至肺部。
念珠菌具有侵袭、自我保护及抑制细胞免疫功能的能力。它能分解出磷脂酶A和溶血磷脂酶，前者能将机体正常的上皮细胞切断，使其很容易侵入机体的细胞内进行繁殖，后者由该菌分离出来，以保护其自身的生长繁殖；另外，其细胞壁上的甘露多糖及其分解代谢产物可以抑制宿主的细胞免疫功能。
【临床表现】 呈急性肺炎或败血症表现，出现畏寒、发热、刺激性咳嗽、咳白色黏液或胶胨样痰，可痰中带血。上述症状加重，可有高热、剧烈咳嗽、呼吸困难、咯血、双肺湿鸣音及外周血白细胞升高。肺部X线见片状或小片状、结节状阴影及肺纹理增粗等渗性改变。表现多样化和炎症阴影在短期内变化很大为重要的X线特征。
【实验室检查】
1．直接检查 分泌物或体液直接图片集革兰染色、亚甲蓝染色、嗜银染色、10%KOH溶液制片、PAS染色及吉姆染色等均可检查念珠菌。直接涂片镜检可以发现念珠菌的数量，形态特征。标本可见菌丝提示念珠菌有致病性，发现芽生孢子不能肯定念珠菌感染。若黏膜表面仅发现芽生孢子有可能是球酵母菌、隐球菌或荚膜组织胞浆菌所致的感染。
2．真菌培养 痰常受口腔寄生菌污染，故普通痰培养念珠菌是不能确定肺念珠菌感染，纤维支气管镜检获得的支气管分泌物培养结果更可靠。
3．X线胸片检查 肺部X线见片状或小片状、结节状阴影及肺纹理增粗等渗性改变，表现为多样化和炎症阴影在短期内变化很大为重要的X线特征。
【诊断】 长期使用广谱抗生素所致的菌群失调，机体免疫功能降低等；出现上述临床表现，一般抗菌治疗无效时，结合实验室检查，可作出诊断。
【治疗】
1．首先积极治疗和控制原发病。
2．抗真菌药物 两性霉素B行病原治疗，效果肯定。不能耐受严重不良反应者可改用脂质体两性霉素B。
3．免疫调节治疗 主要包括胸腺素、白细胞介素、粒细胞集落刺激因子等。
4．其他治疗 有感染病灶应引流，局部脓肿可行手术治疗。
【护理】
1．隔离 本病应采用空气传播和接触传播的隔离与预防。对病房进行空气消毒，维持空气适宜温湿度，每天用消毒液拖地。每月定期进行微生物监测。
2．保证营养供给 选用易消化、富含蛋白质、高热量、富含维生素的食物，以保证营养的摄入，增加机体对感染的抵抗能力，由于病程长，长期卧床，外加肺部疾病引起缺氧所致的消化功能减退等情况，应鼓励患者少食多餐；对于病情危重，不能自主进食者，可进行肠内或肠外营养，保证营养的摄入。
3．休息 发热期间限制活动，全身症状明显者绝卧床休息，给予生活协助。
4．病情观察
（1）呼吸系统改变：密切注意观察患者的呼吸频率、深浅、节律，监测患者的血氧饱和度，患者出现咳嗽、咳痰、胸痛、气促等临床症状时，及时予以双侧鼻腔低流量持续吸氧。
（2）体温：严密观察体温的变化。体温在38．5℃以上时，给予降温处理；观察高热的伴随症状，如是否寒战、皮疹等；观察体温间歇的时间及反复的次数。
（3）咯血：定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、观察意识状态；注意呼吸频率、深度、节律、血压是否下降；记录咯血次数、咯血量、颜色及持续时间；如患者突然烦躁不安、痰中带血、呼吸急促、心率加快时，应立即将患者于侧卧位，以利血液引流，防止发生窒息，同时配合医生做好急救工作。
5．对症护理
（1）减轻咳嗽：①保持空气清新、湿度以60%左右为宜，室内不要摆放特殊香味的花草；②嘱患者少量多次饮用温开水，湿润呼吸道，减少刺激；③为患者取侧卧屈膝位，有利于膈肌运动，减轻疲劳；④咳嗽剧烈者遵医嘱给予镇咳药。
（2）有效排痰：告知患者如何有效地咳嗽，先进行5～6次深呼吸，在吸气后张口，然后咳嗽一下将痰咳至咽部，再迅速将痰咳出，有助于气道远端的分泌物的排出，保持呼吸道通畅；经常变换体位或活动利于痰液咳出，若无禁忌，2h翻身1次，同时配合叩背、咳嗽；当患者痰液黏稠或排痰困难时，可遵医嘱给予湿化或雾化疗法，常用的湿化剂和雾化剂为：生理盐水，痰溶解剂等；对于一般情况良好者，使用电动振荡仪排痰，2/d，每次15～20min。
（3）降温：当体温达到38．5℃时给予温水擦浴或冰袋物理降温，同时要做好保暖工作；观察使用降温措施后的效果，并做好记录；出汗时及时更换衣裤，鼓励多饮水，大量出汗时及时补充液体，防止虚脱；并观察记录用药效果；高热伴寒战的患者禁用乙醇擦浴，以免散热使体温过度降低。
（4）保持口腔清洁：由于念珠菌有黏附黏膜组织的特性，因此应经常指导及检查患者保持口腔清洁，用3%碳酸氢钠溶液漱口，当口腔发生真菌感染时，可使用0．5%的氟康唑溶液口腔护理每日2次。
6．用药护理 参见“组织胞浆菌病”用药护理。
（三）毛霉菌肺炎（pulmonary mucormycosis）
主要为吸入毛霉菌孢子或血行传播性感染所致。多发生于粒细胞减少性白血病接受诱导治疗期。
【病原学】 毛霉菌属于接合菌亚门，广泛存在于自然界，通过空气、尘埃和饮食而播散。在马铃薯蔗糖琼脂培养基上生长时黄色，气生菌丝为灰白色至灰黑色。在菌种瓶或袋内生长时，初期菌丝为白色，后转变为灰白色或淡，稀疏，粗壮。从气生菌丝上长出孢子囊梗，梗长且粗壮，不分枝，孢子囊为球状，内生许多孢囊孢子，孢囊孢子椭圆形，无色或淡黄褐色，单细胞。孢囊梗的近基部可长出短梗，顶端形成小型孢子囊，小孢子囊内有1个或几个孢子，菌丝无隔膜，老熟菌丝中间可形成后壁孢子。进行有性生殖时可形成球形的接合孢子。
【流行病学】 毛霉菌为真菌中的一种，属条件致病菌，广泛存在于自然界，通过空气、尘埃和饮食而播散，免疫力降低是致病的诱发因素，因此，由毛霉菌引起的感染多发生在有严重基础疾病，如糖尿病酸中毒、严重烧伤、恶性肿瘤、白血病和艾滋病，以及长期使用肾上腺皮质激素或细胞毒性药物，或肝、肾等器官移植。
【发病机制】 毛霉菌可存在于正常人口腔和鼻咽部，机体免疫功能低下时可侵入支气管和肺，产生急性炎症，还可进入血液循环散播至全身器官。毛霉菌孢子也可随尘埃等吸入呼吸道，进入肺泡而致病，毛霉菌侵入血管，特别是中、小动脉，增殖后引起血栓形成，局部组织缺血、坏死而发病。
【临床表现】 毛霉菌肺炎一旦发生病情凶险，病程短，发病快，死亡率高。一般病初为气管炎或支气管炎表现，如咳嗽、少许泡沫痰，病变侵入肺组织后则可表现为肺实变或肺脓肿，可伴肺血管栓塞与肺梗死。主要表现为急性高热、呼吸困难、咳嗽、痰中带血、胸痛或少量胸腔积液等，肺动脉受累时可导致大咯血。本病一般呈进展性，大多在3～30d死亡。
【实验室检查】
1．放射影像学检查X线片可见
（1）肺部斑片状渗出影。
（2）大小不一的致密实变影，边界清晰。
（3）空洞样变。
（4）新月形透亮区及胸腔积液等。病变好发部位多为上叶，可双叶同时浸润，下叶较少。
2．毛霉菌肺炎标本处理
（1）痰培养为痰以及支气管肺泡灌洗液（BALF）标本直接培养到萨布罗培养基。结果连续3次培养阳性，可供参考。
（2）肺活组织检查：于血管壁中见到不分隔、分枝呈直角的粗菌丝，HE染色呈淡蓝色，嗜银染色呈黑色。
（3）经环甲膜穿刺或纤支镜检查：防污染毛刷取得的标本，或血、胸腔积液培养发现毛霉菌可确诊。
【诊断】 有严重基础疾病，如糖尿病酸中毒、严重烧伤、恶性肿瘤、白血病和艾滋病，以及长期使用肾上腺皮质激素或细胞毒性药物，或肝、肾等器官移植。出现上述临床表现，一般抗菌治疗无效时，结合实验室检查，可作出诊断。
【治疗】
1．控制原发病。
2．药物治疗应首选两性霉素B，也可联合应用5-氟胞嘧啶。
3．手术治疗。局限于肺某一区域的“毛真菌球”，可考虑手术切除病灶后继续抗真菌治疗。
4．加强全身支持与对症治疗。
【护理】
1．隔离 本病应采用空气传播的隔离与预防。对病房进行空气消毒，维持空气适宜温湿度，每天用消毒液拖地。每月定期进行微生物监测。
2．保证营养供给 选用易消化、富含蛋白质、高热量、富含维生素的食物，以保证营养的摄入，增加机体对感染的抵抗能力，由于病程长，长期卧床，外加肺部疾病引起缺氧所致的消化功能减退等情况，应鼓励患者少食多餐；对于病情危重，不能自主进食者，可进行肠内或肠外营养，保证营养的摄入。
3．休息 发热期间限制活动，全身症状明显者绝卧床休息，给予生活协助。
4．病情观察
（1）呼吸系统改变：密切注意观察患者的呼吸频率、深浅、节律，监测患者的血氧饱和度，患者出现咳嗽、咳痰、胸痛、气促等临床症状时，及时给予双侧鼻腔低流量持续吸氧。
（2）体温：密切观察患者的生命体征变化，加强体温检测，体温在38．5℃以上时，给予降温处理，观察高热的伴随症状，如是否寒战、皮疹等；观察体温异常的早期表现及体温间歇的时间及反复的次数。
（3）咯血：记录咯血次数、咯血量、颜色、性质及持续时间；如患者突然烦躁不安、痰中带血、呼吸急促、心率加快时，应立即将患者于侧卧位，以利血液引流，防止发生窒息，同时配合医生做好急救工作。
5．对症护理 减轻胸痛：避免因咳嗽而加重疼痛。咳嗽时从两侧按压胸部，以抵消咳嗽所致的胸部疼痛。对胸痛明显者，可遵医嘱服用镇痛药，30min后进行深呼吸有效咳嗽，以减轻疼痛。对咳嗽剧烈者，遵医嘱给予镇咳药。
其他参见“念珠菌肺炎”的对症护理。
（郝莉燕）
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