支原体肺炎是由肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）引起的呼吸道和肺部的急性炎症病变。起病缓慢，有发热、阵发性刺激性咳嗽、少量黏液性或黏液脓性痰（偶有血痰），肺部体征多不明显，但易引起肺外多系统受累，也可威胁生命。以夏末、秋、冬季多见，好发于儿童或青少年，一般预后良好，为自限性疾病。
【病原学】 肺炎支原体是介于细菌与病毒之间的兼性厌氧、能独立生活的最小的类细菌微生物，无细胞壁，可在无细胞的培养基上生长与分裂繁殖，含有RNA和DNA，经代谢产生能量。肺炎支原体对呼吸道上皮细胞有特殊的亲和力，对青霉素耐药，对红霉素等大环内酯类抗生素极为敏感。
【流行病学】
1．感染源 主要为急性期患者及病愈后带支原体者。传染性以病初4～6d最强，3周后消失。
2．传播途径 肺炎支原体由感染者呼吸道分泌排出，经飞沫、空气传播。
3．易感人群 普遍易感。学龄儿童和青少年患者较多，5～10岁患者最多。病后免疫力不充分，不能完全抵抗再感染。
4．流行特征 本病呈世界性分布，以温带为主。全年均有发生，以秋季为主。在我国北方以冬季为主，南方则夏秋季较多。呈周期性流行，间隔4～5年，发病数可较常年高3～5倍。多在家庭、军队、学校或集体住宅区内流行，或呈地区性流行。
【发病机制】 支原体通过飞沫进入呼吸道后，在黏膜表面与呼吸道黏膜上皮细胞膜上神经氨酸受体紧密结合并附着其上，逃避黏膜纤毛的清除作用及吞噬细胞的吞噬作用，释放过氧化氢等有害物质，造成黏膜上皮及纤毛的破坏，这是其主要致病方式。
感染肺炎支原体后，可引起体液免疫和细胞免疫反应。体液免疫应答先出现特异性IgM抗体，然后出现IgG抗体，持续较长时间。鼻咽部局部产生的分泌型IgA抗体，能有效地抑制肺炎支原体与呼吸道上皮细胞结合。呼吸道IgA抗体比血清中抗体对宿主的免疫状态有更直接关系。在感染防御上局部抗体甚为重要。局部免疫除IgA外，局部细胞免疫也发挥作用。因为初次感染使幼儿致敏，促使再次感染时发生较重的临床表现，表明本病与感染肺炎支原体后机体产生超敏反应的关系。
【临床表现】
1．潜伏期6～35d，平均3周。
2．症状和体征：病情轻重不一，可从无症状到严重的间质性肺炎。典型病例表现：起病缓慢，病初仅有头痛、乏力，2～3d或后症状逐渐加重，出现发热、寒战，随即发生咽痛、肌痛、咳嗽。初始为干咳无痰，后为顽固痉挛性剧咳，日轻夜重，伴有胸闷、胸痛、头晕、头痛，或有咳白色黏液痰和脓痰，偶有痰中带血或咯血。少数患者出现胸骨后疼痛。发热患者体温波动于37～41℃，多在39℃左右，热型不定，初期表现为不规则发热，可为持续性或弛张热，热程1～2周。
体检示轻度鼻塞、流涕、咽中度充血，耳膜充血，或有耳鼓膜炎，颈淋巴结肿大。肺部体征多不明显，少数患者仅在第一周末时出现肺部体征，主要为肺部可闻哮鸣音及干湿啰音、胸膜摩擦音。晚期部分患者皮肤可出现斑丘疹、多形性红斑、结节性红斑。
3．部分病例可伴发胸膜炎、中耳炎、脑膜脑炎、急性多发性神经根炎、急性小脑共济失调、急性精神病、胰腺炎、心包炎、心肌炎、关节炎、溶血性贫血、肝肾功能损害等。容易误诊。
【实验室检查】
1．血常规 白细胞计数正常或稍增高。中性粒细胞或嗜酸性粒细胞稍增多。血小板减少。血沉在发病初期阶段可增快。
2．培养法 痰液尤其是支气管吸出分泌物培养分离出肺炎支原体可确诊。因肺炎支原体营养要求高，生长缓慢，需观察10～30d或更长时间，对临床诊断帮助不大。
3．血清学方法
（1）血清特异性补体结合试验：是诊断肺炎支原体感染广泛使用的血清学诊断方法，取急性期和恢复期双份血清效价呈4倍增长者，或单份血清效价≥1∶32者判为阳性。其敏感性可达90%，特异性为94%。仅初次感染时出现阳性，再次感染时常不出现阳性反应。
（2）间接血凝试验：主要检测IgM抗体。此项试验操作简便，敏感性略高于补体结合试验，病后7d出现阳性，10～30d达高峰，12～26周后逐渐降低。急性期采血宜早，否则不易测出4倍增高的抗体。
（3）酶联免疫吸附试验：用于检测IgM和IgG抗体。方法敏感、特异性高、快速、经济，是诊断肺炎支原体感染实用可靠的手段。
（4）红细胞冷凝集试验：是一种诊断肺炎支原体感染的非特异性试验（滴定效价1∶32以上）持续升高者诊断意义更大。
4．X线检查 肺部X线检查可见模糊云雾状或均匀一致的阴影，近肺门部较致密，向外逐渐变浅，边缘不清楚，通常不侵犯整叶。绝大多数为一叶受累，以下叶多见，左下最多，右下次之，侧位20%左右有少量胸腔积液，10%左右见肺不张，偶见胸膜炎，约30%伴有肺门淋巴结肿大。
【诊断】
1．流行病学 一年四季均可散在发生，以夏末、秋、冬季多见，流行期可持续数月。好发于儿童和青少年。近年来，婴幼儿发病增多，且病情较重，老年人也可患病。如有接触史时有助于本病的诊断。
2．临床特点 起病缓慢，有发热、咽痛、乏力，随后出现咳嗽，渐加剧呈阵发性痉挛性咳嗽，可有少量黏液痰、黏液脓性痰或偶有血痰。与症状相比，肺部体征轻微或缺乏，偶有干湿啰音，无管状呼吸音。
3．实验室检查 发病2周后冷凝集试验阳性，超过1∶64以上。病后约10d补体结合试验或间接血凝试验阳性。用ELISA法查IgM抗体阳性或IgG抗体在双份血清效价呈4倍增高者。采用PCR法检测肺炎支原体DNA，可以2h内明确诊断，具有较高的特异性和灵敏性。
4．肺部X线检查 与轻微的肺部体征相比，X线胸片有相当明显的阴影。
【治疗】
1．对症治疗 化痰止咳，降温处理。降温时，一般选用具有缓慢而持久作用的解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、卡巴匹林钙（速克痛）、阿司匹林赖氨酸盐（赖氨比林）、柴胡等，忌用水杨酸类药物以防溶血。
2．抗菌治疗 大环内酯类、四环素类、氟喹酮类等抗生素都可选用，临床首选红霉素，儿童每天分4次口服，成年人每天分3次口服，疗程2～3周。阿奇霉素首剂加倍，一次口服，3d为1个疗程。因半衰期长，停药后药效尚可持续1周。也可选用诺氟沙星或环丙沙星，疗程5～7d。
3．中医治疗 中医辨证，肺炎属于温热病范畴中的“肺热咳喘”“风温犯肺”等症。常用中药有：麻黄、杏仁、生石膏、甘草、寒水石、金银花、连翘、紫苏子等。发热有汗可加黄芩，或重用生石膏；发热无汗时可加鲜芦根；咳喘多痰加竺黄、莱菔子等。
【护理】
1．隔离 本病应采用飞沫传播和空气传播的隔离与预防。
2．休息 发热期间限制活动，重症及老年患者严格卧床休息，协助生活起居。
3．保证营养供给 高热期应进食清淡、易消化的流质和半流质。进食困难者给予静脉营养支持，供给足量水分及营养。恢复期可进食高蛋白、高维生素饮食。
4．病情观察
（1）体温：严密观察体温变化及伴随症状、体征，测体温2～4h1次。
（2）呼吸：观察呼吸节律、频率、有无呼吸困难，定时听诊肺部，了解有无啰音，啰音的性质及进展情况；观察血氧饱和度、面色，若出现顽固痉挛性剧咳，可遵医嘱给予解痉药；出现呼吸困难时，给予吸氧，必要时使用呼吸机辅助呼吸。
（3）观察咳嗽的性质，痰液的颜色、性状和痰量，避免患者用力和剧烈咳嗽，以免增加耗氧量。必要时指导患者咳嗽训练，以轻咳的方式将痰咳出。若出现咳白色黏液痰和脓痰并不宜咳出，给予沐舒坦每日4次雾化吸入或遵医嘱静脉给药，用以稀释痰液。
5．对症护理
（1）降温：体温达到38．5℃时给予温水擦浴或冰袋物理降温，同时要做好保暖工作，观察使用降温措施后的效果，出汗时及时更换衣裤，鼓励多饮水，每日成年人量宜为3000ml左右（年老者及有心功能不全者酌减）。有高热抽搐史者在物理降温的同时给予镇静、止惊药物，并观察记录用药效果。
（2）保持呼吸道通畅：顽固痉挛性剧咳是该病临床主要症状，可通过以下方法减轻咳嗽程度：①嘱患者适当饮温开水，湿润呼吸道，减少刺激；②取舒适卧位，一般侧卧屈膝位，有利于膈肌运动，减轻疲劳；③协助排痰，定时为患者拍背，拍背时，手掌呈半弓形状，从下至上、由外向内，用力适当、均匀地叩击，使黏液疏松，教会患者有效咳嗽，利于痰液排出；④正确进行雾化吸入：坐位是雾化吸入的最佳体位，借助重力作用使雾滴深入到细支气管、肺泡；宜在进食1h后进行雾化吸入，持续时间15min左右；嘱患者缓慢深吸气到肺总量-屏气（5～10s）-深呼气，休息3min再重复进行；吸入期间，要注意观察患者有无憋气、烦躁等不适情况，必要时停止吸入，防止发生意外；氧气驱动雾化较超声雾化效果更好。
（3）保持口腔清洁：发热致体内分解增强，腺体分泌减少，口腔黏膜干燥，加上口腔内食物残渣发酵极易引起口腔炎和口腔溃疡，督促患者晨晚间刷牙，做好口腔护理，每天1～2次，并鼓励多饮水，保持口腔清洁、舒适。
6．用药护理 肺炎支原体感染一般选用阿奇霉素或红霉素治疗，其主要不良反应为胃肠道反应，静脉滴注会出现局部注射部位刺激性疼痛等不良反应，静脉输注；乳糖酸红霉素，溶解时不可用氯化钠或其他无机盐注射液溶解，以免成盐酸盐而沉淀；静脉滴注时考虑其浓度不能过高，速度不能过快，不超过30滴/min，注意保护好血管，一旦药液外渗立即用30%硫酸镁湿敷，防止静脉炎的发生；口服时应在饭后服用红霉素肠溶片，不可嚼碎，整粒吞服。
7．心理护理 建立良好的护患关系，给予患者心理支持，使患者产生信任感、安全感，消除患者紧张、恐惧等不良情绪，做好安全及健康宣教，鼓励患者恢复期加强耐寒锻炼。
（张惠英）
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