乙型肝炎急慢性鉴别诊断

丁型病毒性肝炎（viral hepatitis type D）是由丁型肝炎病毒（HDV）引起的急性或慢性肝炎症病变。HDV具有高度传染性，与乙型肝炎协同或重叠感染，可使病情加重、慢性化、进而发展成肝硬化。

【病原学】　HDV外壳为HBsAg，是一种缺陷性病毒，传播需HBV等嗜肝DNA病毒的帮助，与它们装配成完整病毒。完整的HDV颗粒呈球形，HDV基因组是一个单链、环状RNA。HDV可与HBV同时感染人体，但大部分情况下是在HBV感染的基础上引起重叠感染。

【流行病学】

1．感染源　主要是患有丁型肝炎的急、慢性患者和HDV携带者。

2．传播途径

（1）经血液或血制品传播：可以通过输入带有HDV的血液制品或使用病毒污染的注射器、针头而发生感染。

（2）日常生活密切接触：含有HDV的体液通过隐性破损的皮肤、黏膜进入血液而感染。

（3）母婴传播：HDV感染的孕妇，围生期有HBV活动性感染时，可以传播给新生婴儿，但不是重要的传播途径。

3．人群易感性　主要是HBsAg携带者，特别是HBsAg阳性的药瘾者及男性同性恋者。

4．流行特征　HDV感染遍及全球，我国西南地区感染率较高。

【发病机制】　多数研究显示HDV有直接致肝细胞病变作用，包括脂肪变、肝细胞空泡形成、肝细胞灶性坏死、实质内单核炎症细胞相对减少等病变，但不能排除免疫介导的损伤作用；多数学者认为HDV感染对HBV的复制起抑制作用，但慢性乙型肝炎患者常因重叠HDV感染引起双重损害而表现出肝病重症化，且肝硬化及肝癌发生率增加。

【临床表现】　根据HDV与HBV感染的时间关系，HDV感染分为两种类型：HDV与HBV同时感染，可称为协同感染或共感染；在原有慢性HBV感染的基础上再感染HDV，即重叠感染。

1．HDV/HBV同时感染　表现为急性丁型肝炎，潜伏期4～20周。临床表现及生化特征与单纯急性乙型肝炎相似，为一自限性过程，整个病程较短，可有乏力、食欲下降、黄疸、肝区疼痛及肝大等。部分患者有双峰型ALT增高，两峰之间2～4周，可能是HBV与HDV感染的相继表现。由于急性乙肝HBV血症时间很短，HDV感染常随HBV的消失而终止，故肝内HDVAg仅一过性阳性，血清抗-HDVIgM呈低滴度短暂升高，而后继发的抗-HDIgG出现。HDV/HBV同时感染多数预后良好，只有少数患者可发展为肝衰竭。

2．HDV/HBV重叠感染　其临床经过主要取决于HDV感染时HBV感染的状态及肝损害程度，可有如下表现。

（1）自限性丁型肝炎：一般临床症状并不严重，或无明显临床表现，病程较短。HBsAg携带者感染HDV后，首先肝内出现HDVAg，接着是HDVAg血症，血清抗-HDVIgM及IgG相继转为阳性。一旦HDV被清除，抗-HDVIgM下降，而抗HDVIgG则可维持高水平数年。只有少数患者是这种自限性痊愈的，此类HDV患者在HBV感染高发流行地区较多见。

（2）慢性进行性丁型肝炎：约70%的重叠感染者发展为慢性携带者，表现为慢性感染急性发作或病情恶化。肝细胞核内HDVAg持续阳性，但血清HDVAg仅一过性出现，抗-HDVIgM及抗-HDVIgG呈高滴度并持续不降。最常见的组织学改变为慢性肝炎或肝硬化。

（3）肝衰竭（重型肝炎）：活动性HBV感染患者在重叠感染后病情迅速进展，60%～70%的患者在短期内从慢性活动性肝炎发展成活动性肝硬化，出现严重肝功能失代偿、肝衰竭，病死率甚高。

【实验室检查】

1．抗-HDVIgM和抗-HDVIgG检测　抗-HDVIgM提示现症感染，抗-HDVIgG提示既往感染。

2．用RT-PCR方法检测HDV-RNA　是目前确定HDV病毒血症最敏感的方法，且可用于监测抗病毒治疗的效果。

【诊断】

1．检查乙型肝炎各项血清标志，明确HBV的感染状态。

2．肝功能检查ALT等指标，以确定肝是否存在活动性病变。

3．检测HDV的直接和间接标志。

4．肝活检明确病理诊断，同时检测肝组织内的病毒抗原；以及根据病史体检综合分析明确HDV感染的类型。

【治疗】

1．同时感染　一般预后良好，可按急性肝炎原则治疗。

2．重叠感染　尚无有效的治疗方法。首选药物是α-干扰素，疗程1年以上。目前国内外报道聚乙二醇α-干扰素可提高应答率，核苷类似物对HDV无抑制作用；肝移植的进展使HDV肝病的预后有所改变。