组织来源不明的中间性肿瘤

一、血管瘤样纤维组织细胞瘤

1．定义 血管瘤样纤维组织细胞瘤（AFH）一般发生于儿童和年轻人，具有部分肌样表型，转移潜能低。此瘤不同于皮肤的动脉瘤性纤维组织细胞瘤，两者不应混淆。

2．同义词 血管瘤样恶性纤维组织细胞瘤。

3．流行病学 AFH在1979年由Enzinger首次描述。在被称作“恶性纤维组织细胞瘤”的肿瘤中，AFH占5%，并约占所有软组织肿瘤的0．3%。虽然AFH发病年龄广，从出生至71岁老年人均有报道，但主要发生于儿童和年轻人，平均年龄20岁。大宗病例研究发现女性稍多见，但其他研究显示男性多见。

4．受累部位 最常见的发病部位是四肢，其次为躯干和头颈部。正常情况下66%的病变发生在有淋巴结存在的部位，如肘前窝、腋窝、腹股沟区、锁骨上窝、颈前和颈后部。

5．临床表现 AFH是一种主要发生在真皮深部和皮下的缓慢生长的肿物，常类似于血管瘤。某些患者病变区有创伤史。一般无疼痛症状，偶伴发热、贫血和体重减轻等全身系统性症状，提示肿瘤产生细胞因子，类似造血细胞性肿瘤，如纤维母细胞性网状细胞肉瘤。因此AFH可能与此类病变有关。MRI检查发现AFH内可有液平面，提示有出血，类似于动脉瘤性骨囊肿所见。

6．巨检 AFH直径0．7～12cm，平均2cm。界限清楚、质地硬、灰褐色，肉眼检查类似淋巴结组织。切面常为多结节性，有充满血液的囊腔，棕红色，提示有含铁血黄素沉积，偶尔类似血管瘤和淋巴结内出血性囊肿。

7．组织病理学 AFH有下述4种主要形态特点，其相对比例可有差异：①嗜酸性细胞、组织细胞样细胞和肌样细胞多结节状增生；②假血管瘤样腔隙；③厚的纤维性假包膜；④包膜周围淋巴浆细胞浸润。后3个特点在所做组织切片上可能缺如或不明显。始终存在的是梭形或上皮样细胞，一般是有椭圆形空泡状细胞核的一致性细胞，并常结节状排列。假血管瘤样腔隙无内皮细胞衬覆，而是肿瘤内充以血液的囊腔。淋巴浆细胞浸润以及偶尔有生发中心形成使该肿瘤在组织学上相似于淋巴结的肿瘤，但AFH中假包膜之外有细胞浸润，并且无被膜下窦和淋巴结的门部淋巴管。有时可见肌纤维母细胞呈丛状或簇状Cannon球样结构和黏液变性。可见细胞多形性和分裂活性增高，尤其在梭形细胞肿瘤中，但与预后无关。

8．免疫表型 50%的AFH病例desmin阳性，增生的淋巴组织中经常也有散在的desmin阳性的细胞。约40%病例EMA阳性，许多病例CD68阳性。然而目前尚没有强有力的证据支持肿瘤细胞有组织细胞、平滑肌和骨骼肌表型。50%病例可显示非特异性标记物CD99阳性。肿瘤细胞对其他标记物一致性阴性，如网状细胞肿瘤标记物（CD21和CD35）、S－100、HMB45、角蛋白、CD34和血管特异性标记物（CD31和Ⅷrag因子）。

9．超微结构 已发表的超微结构资料有冲突，无法确定肿瘤细胞的分化方向，部分原因可能是取样有误差。

10．遗传学 目前仅报道1例具有染色体变异的血管瘤样纤维组织细胞瘤，有涉及2号、12号、16号和17号染色体的复杂重排以及del（11）（q24）。进一步进行的分子研究发现16p11上的FUS基因（编码TLS蛋白）和12q13上的ATFl基因发生融合。此种易位产生嵌合性HJS／ATFl蛋白，和具有t（12；22）（q13；q12）易位的透明细胞肉瘤产生的EWS／ATFl嵌合蛋白相似。

11．预后因素 AFH总体行为惰性，局部复发率2%～11%，转移率＜1%，一般是不危及生命的局部淋巴结转移，罕见的死亡病例的死因是晚期远转移。局部复发率较高的原因可能有：肿瘤边缘有浸润、肿物位于头颈部或深部肌肉内，但目前无已知的能预测转移的临床、形态和遗传学因素。治疗方案首选局部扩大切除。

二、骨化性纤维黏液样肿瘤

1．定义 骨化性纤维黏液样肿瘤是一种分类尚未确定的罕见肿瘤，在纤维黏液样基质中有排列成条索和小梁状结构的椭圆形细胞，肿物周围经常有不完整的板层骨壳包绕。偶尔可见恶性表型。

2．流行病学 本瘤倾向于发生在成年人，发病年龄14－79岁，平均年龄50岁。男性患者（占64%）比女性更多见。

3．受累部位 约70%的肿瘤发生于四肢。其他部位，如躯干、头颈部、口腔、纵隔和腹膜后也可受累。

4．临床表现 大部分表现为小的无痛性皮下肿物，经常附着于下方肌腱、筋膜或骨骼肌。病程一般1～20年，甚至更长，平均4年。放射学上有特征性表现：肿物界限清楚，分叶状，内有不规则钙化点，周围有不完整的钙化带围绕，但并不是所有病例均如此。某些病例侵蚀下方骨组织，并有骨膜反应。

5．巨检 大多数肿物最大径3～5cm。平均4cm，偶尔达17cm或更大。界限清楚，结节状或多结节状，典型表现是肿物周围有厚的纤维性假包膜，有或无骨壳。切面呈白色至棕色，质地坚硬或韧。

6．组织病理学 骨化性纤维黏液样肿瘤呈分叶状，一致的圆形至纺锤形细胞排列成巢和索，含有多少不等的纤维黏液样基质。约60%肿瘤周围环绕有不完整的化生性（细胞成分少）板层骨壳，其余70%无骨壳包绕（非骨化型）。肿瘤细胞形态一致，核圆形至椭圆形。核仁不明显，有少量嗜酸性胞质。分裂活性一般＜1个／10HPF。基质成分相当多样，主要为黏液样（阿尔辛蓝染色阳性，对透明质酸酶敏感）或富于胶原玻璃样变。血管丰富。可有血管周围玻璃样变。偶见钙化和（或）化生性软骨结节。

少数骨化性纤维黏液样肿瘤富于细胞和（或）核分裂数目增多，肿瘤细胞形成不规则的骨样基质，并常位于肿物中心部位，类似骨肉瘤，曾被称作“非典型性”或“恶性”（发生转移者）肿瘤。此外，这些“非典型性”或“恶性”骨化性纤维黏液样肿瘤与一般肿瘤相比，骨壳更加不完整。

7．免疫表型 骨化性纤维黏液样肿瘤（包括“非典型性”和“恶性”）vimentin和S－100 70%为阳性。desmin常阳性，也可表达leu－7、NSE、GFAP和SMA（罕见）。极少数病例角蛋白局灶阳性。

8．超微结构 胞质内含有明显的粗面内质网，常扩张呈池状，中等数量的线粒体。大量微丝常聚集在核周，对核糖体－板层复合物也有描述。许多细胞有部分性重复的外板，偶尔有些细胞有复杂的指状交错的细胞突起。

9．遗传学 只有1例骨化性纤维黏液样肿瘤经过细胞遗传学分析，为亚二倍体核型：der（6114）（p10；q10）和＋（12）（q24）。

10．预后因素 最大的一组有随访资料的骨化性纤维黏液样肿瘤有41例，11例复发（27%），有些多次复发。1例在原发肿物切除20年后转移至对侧大腿，大多数复发性肿瘤的组织学表现和临床表现与无复发者类似。但是。有些复发肿瘤分裂活性增强（分裂象8～10个／10HPF）和细胞含量增多，某些学者会认为病变是“非典型性”或“恶性”。对3例“非典型性”或“恶性”病例进行随访，发现1例在原发肿瘤切除后2年局部复发，另外1例发现肿物时同时有肺转移，25个月后局部复发并进一步肺转移。

三、混合瘤／肌上皮瘤／副脊索瘤

1．定义 混合瘤是一种局限性病变。含有不同比例的上皮和（或）肌上皮成分，间质玻璃样变或为软骨黏液样。其中主要由肌上皮细胞构成的肿瘤，非常类似于多形性腺瘤并没有明显导管分化，称为肌上皮瘤。副脊索瘤和混合瘤、肌上皮瘤非常类似，最后认为属于本类肿瘤。

2．同义词 外胚层软骨黏液样肿瘤。

3．流行病学 本类肿瘤因为最近才被充分认识，所以其实际发病率难以估计。软组织混合瘤／肌上皮瘤／副脊索瘤常见于成年人，平均年龄35岁。相当一部分患者为10岁以下儿童。可能达到20%。男性可能稍多见，但资料数据有限。

4．受累部位 绝大多数肿瘤位于四肢皮下或深部的筋膜下软组织（上肢比下肢多见），其次位于头颈部和躯干。有少数位于骨的混合性肿瘤病例报道，均累及四肢。

5．临床表现 大部分患者表现为表浅或筋膜下无痛性肿胀。病程数周至数年。局部疼痛少见。

6．组织病理学 软组织混合瘤的组织学表现与涎腺的相应肿瘤相同。玻璃样或软骨黏液样间质中有数量不等的一致性上皮样细胞，并可有或无梭形细胞。可见鳞状上皮、脂肪细胞、骨和软骨化生等多种分化。从严格组织学角度来讲。肌上皮瘤因缺乏明确导管成分而不同于混合瘤。另外，肌上皮细胞从浆细胞样至梭形细胞不等。胞质内玻璃样包涵体曾在少数四肢软骨样汗腺腺瘤中有所描述，但在本类肿瘤中罕见，有时类似“横纹肌样肿瘤”的表现。副脊索瘤非常类似于混合瘤，但有时胞质空泡非常明显。分裂活性低，分裂象＜2个／10HPF，细胞核多形性一般不明显。与涎腺病变相似，偶尔可去分化为典型的癌或肉瘤。

7．免疫表型 尽管本类肿瘤形态多样，但＞95%的病例表达细胞角蛋白、SMA、vimentin和S－100蛋白。阳性率较低的标记物有calponin、GFAP、desmin和EMA。

8．遗传学 已发表3例有克隆性染色体异常的病例。其中2例染色体数目为亚二倍体，1例为超二倍体。所有3例均有17p上遗传物质的丢失。

9．预后因素 大部分软组织混合瘤／肌上皮瘤／副脊索瘤为良性行为，但少数可局部复发和转移，导致死亡。目前，除少数病变组织学有明显恶性表现之外，没有可靠的对预后有提示作用的形态特点。

四、粒细胞瘤

1．定义 粒细胞瘤是典型的由丰富的粒细胞构成的肿瘤，其组织发生学尚不明确，几乎都是良性的小肿瘤。

2．流行病学 发病率低，好发于黑种人和女性，发病年龄在30－60岁。

3．受累部位 一般在皮肤、绒毛、黏膜组织中发病，有时也可在横纹肌或平滑肌中发病。最常见的发病部位是舌、胸壁和上肢，其次为下肢、支气管、消化道、肛门、生殖器等。

4．临床表现 有时可为多发病灶，其结节数目多少不等。

5．巨检 肉眼下病灶为一个或多个结节。表浅，生长缓慢，体积较小。直径不超过3cm。结节与周围组织的边缘不清楚。质地较硬。切面呈棕色。

6．组织病理学 组织学方面病灶由球形或多边形细胞构成，富含粗糙的细胞质及小的位于中心处的核，但有空泡，并有多个核仁。组织发生学尚有争议。

7．鉴别诊断 良性粒细胞瘤和非常罕见的恶性粒细胞瘤之间鉴别十分困难。后者从不在儿童中发病，且生长迅速，体积较大。当在高倍镜下视野中看到2个以上具有多形性，以及有丝分裂的细胞时即可考虑为恶性病变。

8．预后因素 良性粒细胞瘤可经广泛切除而治愈。恶性者手术效果差异较大。即使施行破坏性大的手术和放射治疗仍可能发生转移，甚至在相当长的时间后仍可复发。

（蒋 淳）

参考文献

［1］Keasbey L．E Juvenile aponeurotic fibroma（calcifying fibroma）．A distinctive tumor arising in the palms and soles of young children．Cancer 1953，6：338

［2］Keasbey L．E．The aponeurotic fibroma．Clin．Orthop，1961，19：115

［3］Karasick D．Juvenile aponeurotic fibroma．A review and report of a case with osseous involvement．Radiology，1977，123：725

［4］Zeide M．S．Juvenile aponeurotic fibroma．Reconstr．Surg，1978，61：922

［5］Hudson T．M．Scintigraphy of aggressive fibromatosis．Skeletal Radiol，1985，13（1）：26－32

［6］Dohler J．R．Aggressive fibromatoses．Chirurg，1984，55（3）：174－178

［7］Brasfield R．D．Soft tissue tumors．Benign tumor of adipose tissue．Cancer，1969，19：3

［8］Chung E．B．Benign liplblastomatosis．An analysis of 35cases．Cancer，1974，32：482

［9］Linn J．J．Two entities in angiolipoma，A study of 459cases of lipoma with review of the literatures．Cancer，1974，34：720

［10］Enzinger F．M．Spindle cell lipoma．Cancer，1976，36：1852

［11］Rydholm A．size，site and clinical incidence of lipoma．Factors in differential diagnosis of lipoma and sarcoma．Acta Orthop．Scand，1983，54（6）：929－934

［12］Alessi E．Acquired tufted angioma．Am．J．Dermatopathol，1986，8：426

［13］Burgdorf W．Immunohistochemical identification of FactorⅧrelated antigen in endothelial cells of curtaneous lesions of alleged vascular nature．Sm J Clin Pathol，1981，75：167

［14］Edgerton M．T．Vascular and lymphatic tumors in infancy，childhool and adulthood：Chanllenge of diagnosis and treatment．Curr Probl Cancer，1978，7：1

［15］Tsuneyoshi M．A clinicopahologic and electron microscopic study．Cancer，1982，50：1601

［16］kdar I．Nerilemomas of peripheral nerves．Int．surg，1971，55：15

［17］Whitaker W．G．Bennign encapsulated nerilemoma．A report of 76cases．Am surg，1976，42：675

［18］Kao，G．F．Solitary cutaneous plexiform neurilemmonma（schwannoma）：a clinicopathologic，immuno hi stochemical，and ultrastructural study of 11cases．Mordern pathology，1989，2（1）：20－26

［19］White N．B．Neurilemomas of the extremities．Jone Jonit Surg［Am］，1967，49（8）：1605－1067

［20］Neugut P．P．Leiomyosarcoma of the extemities．J Surg Oncl，1989，40：65

［21］Orellana－Diaz．Leiomyoma cutis and leiomyosarcoma：a 10－year study and a short review．J Dermatol，Surg，oncl，1983，9：283

［22］Ghavimi F．Prognosis in childhood rhabdomyosarcoma of the extremity．Cancer，1989，64：2233

［23］Ordonez S．M．synovial sarcoma：an immunohistochemical and ultrastructure study．Hum Pathol，1990，21：733

［24］Hirose T．malignant peripheral nerve sheath tumr showing perineruial cell differentiation Am．J Surg Pathol，1989，13：613

［25］Tracy T．Malignant fibrous histiocytomas in childre．J．Pediatr．Surg，1984，19（1）：81

［26］Kearney M．M．Malignant fibrous histiocytoma：a retrospective study of 167cases．Cancer，1980，45：167

［27］aher A，Pushpanathan C．Plexiform fibrohistiocytic tumor：a brief review．Arch Pathol Lab Med，2007，131（7）：1135－1138