连续性静脉-静脉血液滤过

一、原理和概述

连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofitration，CVVH）是持续肾替代治疗（CRRT）的重要方式之一。通过单针双枪管建立一条静脉通路，将一部分静脉血引出体外，利用超滤的原理，通过滤器膜两侧的压力差来清除水分和少部分溶质，外加血泵驱动维持血流并将已经净化的血液再输回体内。在此基础上又发展出连续静脉血液滤过透析（CVVHDF），就是在CVVH的同时，透析液逆行流过滤器膜外，利用滤器膜两侧的浓度梯度清除多余的小分子物质。这样可持续、缓慢地清除体内多余的水分和溶质，达到维持机体内环境稳定的目的。

二、CVVH的适应证

比较公认的指征有：①各种原因引起的容量超负荷；②各种原因引起的ARF及由此导致的内环境紊乱；③非ARF原因的内环境紊乱。其中容量超负荷和ARF导致的内环境紊乱同时存在最为常见。开始CVVH的时机，不同的中心有不同的经验，目前儿科尚无统一的标准。

相对于常规透析和腹膜透析，CVVH可以提供最接近生理状态的治疗、最大程度减轻肾的负担，保证机体内环境正常；对于那些需要肾替代治疗但循环不稳定不适合常规血液透析（HD）或存在腹膜透析禁忌证者，CVVH是首选。需要紧急减轻严重水负荷的患儿，有时PD的效果并不满意，这时CVVH也是理想的选择。另外，CVVH／D可以清除炎性反应介质等小分子，对各种原因导致的全身炎性反应综合征、多脏器功能衰竭有一定的治疗作用，故被广泛用于重症监护患者的救治。最后，其持续、缓慢的治疗方式，使患者不需要过分限液，可以较好地提供热量和营养支持，利于患者尽快康复。

三、具体操作步骤

（一）准备工作

1．通路 多选右侧颈内静脉经皮穿刺（外科切开），留置5～7F双腔管，管径大者不容易发生管路功能不良（6．5F）。小儿可用两个单腔管，颈内静脉和锁骨下静脉用单弯管，股静脉用直弯管。

2．预备通路 除下肢穿刺常规双腔管通路外，做血滤的双腔管起始红、蓝端连接三通（红端1个，连接肝素盐水；蓝端2个，患者侧连肝素盐水，机器侧连空无菌血液收集袋），分别作为临时停机肝素冲洗管道和收集血液之备用。

3．机器 PRISMA，新型，可提供10～180ml／min稳定血流，广泛适用新生儿至成年人，另配套加温器1套。

4．滤器及管路 Multiflow 60，滤膜AN-69，交换面积0．6m2，预冲容量48ml（加管路50ml，共100ml），另有加温管道约100ml。PRISMA的配套产品，美国多个中心用于新生儿和婴幼儿，最低用于2．3kg者。

5．预冲液 ①常规置换液1袋加肝素30mg：第1遍晶体，逆行管道冲洗排气；②第二遍正式预冲液：采用1∶1的红细胞加肝素0．2U／ml血液和5%白蛋白混合液共备300ml（红细胞150ml加肝素300U＝2．4mg，5%白蛋白150ml）。＞10kg者可用血浆或万汶500ml（1袋）。

6．患者首剂抗凝 最大50～100U／kg。

7．置换液和透析液 阜外心血管病医院应用0．9%NaCL 2 250ml，注射用水250ml，5%葡萄糖注射液250ml，5%NaCHO3 180ml。

8．其他 单开一条双腔深静脉通路，持续静脉补充。钙10～15ml／kg、镁3～5ml／h、血管活性药物（包括肾上腺素），去甲肾上腺素；并备好红细胞和人血白蛋白或血浆，便于及时补液。

（二）装机预冲

1．开机，选择“CVVHDF”模式。

2．Load set：将滤器夹在机器面板上。按“Load set”键，机器自动装机。

3．Prepare solution：按照面板上的标注夹好红、蓝血液管路，超滤液，透析液，废液管路及空气监测器，各个换能测压器（测压器包括泵前、滤器前、回患者前、超滤泵、废液泵，安装时先3-9点方向入槽，然后顺时针旋转90°达6-12点方向，卡入换能器槽内）。在回患者之前的蓝端管路上连接加温管路，并缠绕在加温器上，暂不开加温器。1mg／ml的肝素注射液20ml连接在滤器前。

4．在机器下部前脚两个挂钩上分别挂上：①第一步晶体冲洗液，连接蓝端；②空的废冲洗液收集袋，连接红端。

5．连接置绿色换液（replacement）、紫色透析液（dialysate）、黄色空废液（effluent）3个袋子，将其挂在机器下部的3个挂钩秤上。

6．按“continue”键。界面显示：“priming wait”。

7．管路逆行冲洗排气，用止血钳敲打管路和换能器，排空气体，共7min，自行停止。稍作等待，界面显示“reprime／manu-reprime”，选择其一，再次预冲排气，重复上述过程。

8．界面显示“prime test”，按“continue”键。机器自行预冲检测，如通不过则提示有气泡。

9．“Set flow rate”的设置：平均血流、净滤出、超滤量、透析量、抗凝量。

10．“connect patient”界面：将正式预冲液连接红端，废预冲液收集袋连接蓝端。按“Start”键。

11．转机，排空晶体冲洗液，管路内充满血液预冲液。如机器报警或停止，“override”忽略。充满血后停止。

12．夹闭红、蓝端，连接患者，红端从患者引出血流，蓝端为给患者输回血流。按“resume”键，开始转流。打开加温器，选择39℃。

（三）血滤中

1．机器持续肝素抗凝 5～20U／（kg·h）。监测血小板和ACT。

2．机器平均血流量 新生儿，10～20ml／min；婴儿，20～40ml／min；＜20kg儿童，50～75ml／min；＞20kg儿童，75～100ml／min。

3．平均超滤量（置换液量） 新生儿，5～10ml／（min·m2）；儿童，10～15ml／（min·m2）。

4．平均净超滤 1～2ml／（kg·h）。

5．平均透析液量 15～25ml／（min·m2）。

四、并发症

1．凝血和管道功能不良 应对措施：采用前稀释方式补充置换液。如机器故障，立即停止血液滤过。从红端三通处断开，输肝素盐水入机器。同时改用回输血模式，从蓝端继续将机器内血液回输患者体内约50ml／h，当机器感知输液为水时自动停止输液。如果从蓝端机器侧收集机器内血液，蓝端患者侧要持续泵入肝素冲洗液，防止堵管。

2．低血压和心动过缓 体重≤10kg的患儿，发生率可达69%。为缓激肽综合征的表现。

应对措施：应用血管活性药物，增加容量负荷，必要时应用加压素。

3．肺水肿 血浆置换时蛋白丢失容易出现。

应对措施：根据胶体渗透压补充人血白蛋白。

4．出血 常发生在伤口、肺部、颅内等部位。

应对措施：注意观察血色素、血小板变化，及时发现内出血。

五、监测项目

1．持续监测血压、体温、CVP、SpO2

2．滤器前ACT每2～4小时复查1次。血小板计数约200× 109／L，维持ACT在250左右；血小板计数（100～200）×109／L，维持ACT在220左右；血小板计数＜100×109／L，维持ACT在200左右。维持全血凝血时间（12．7±4．5）min；维持部分凝血酶原时间为正常的2倍。

3．钾、钙、镁、糖、血气每2～3小时复查1次。

4．胶体渗透压每12小时复查1次，维持15～18mmHg。

5．每日查生化、X线胸片、游离血红蛋白、血常规、尿常规。

6．压力监测

（1）Access压力（泵前压）：＜-200mmHg，过高提示引出血流管路问题。

（2）Pre-filter压：如过高，提示滤器及之后管路问题。

（3）Effluent压：与设置的“滤除”（removal）有关。

（4）Return压：＜200mmHg，如过高提示回患者管路问题。

（5）TMP：中空膜内外压力，＜300mmHg，如过高提示滤器问题。

（6）△P filter：滤器前后压力差，＜150mmHg，过高提示滤器问题。

六、结　果

目前小儿CVVH／D的总体存活率为38%～69%，虽然CVVH代表了更先进的肾替代技术，但这种模式并没有明显改善ARF患儿的存活率，也许跟该技术应用在更危重的患者有关。此外，还有下列一些重要因素影响患儿的存活率。

1．%FO（%fluid overload开始CVVH前7d内总的液体净负荷／kg）：开始CVVH时的水负荷程度对预后至关重要，尽早开始CVVH可能会得到更好的结果，尤其是在重症患儿。

2．循环状态和血压：许多中心的结果显示，开始CVVH时的血压和需要血管活性药的多少决定预后。

3．脏器损伤数量：小婴儿存活者的脏器损伤数目明显少于死亡者。在≤10kg患儿中如果发生多器官功能衰竭，存活率仅有15%。

4．原发病：不同的原发病，CVVH／D的结果也有较大的差异。原发性肾病的存活率（90%）明显高于各种继发性肾衰竭。小婴儿体外循环术后，急性肾衰竭的发病率为2．7%～5．3%，急性肾衰竭生存率为21%～27%，CVVH的应用后的生存率为36%～56%，低于综合性CVVH的报道结果。死亡原因主要是心功能衰竭和感染继发多器官功能衰竭。

（贺　彦）