肘关节肱桡部

中医骨伤科医师和民间捏骨师，多数都知道“掉胳膊”“肘脱勾”之说，并有前掉和后脱的分类，更有行之有效的复位手法，常因手到病除、立竿见影而使观者大为惊讶、深为叹服。《伤科汇纂·上髎歌诀》在托肘尖歌诀中，就有“骨裂缝开翻托好”的复位方法，现在广泛使用的伸肘外旋法与其同出一辙。因为这种病在病因、病机、诊断、治疗上都与错骨缝相同，所以称之为“肘关节肱桡部错骨缝”。

现代医学称此症为“桡骨头半脱位”。又由于它不具备半脱位的全部体征，X线片也不能显示半脱位的改变，从病理上讲只是部分关节囊或韧带被嵌顿，所以也称“桡骨头假性脱位”，也有的学者从病因的特点出发，称之为“牵拉肘”。目前，这些诊断名称已为中西医所通用。

【病因病机】

肘关节肱桡部——肱桡关节，由肱骨头与桡骨头凹构成，当略为内收的牵拉力作用于肘关节时，肱桡关节的外侧张开，瞬间产生的负压力，将很少的一部分与关节囊愈着的环韧带上缘吸入关节腔，嵌夹于关节间隙即肱骨头与桡骨头凹之间，就发生相对位置增宽的所谓嵌夹型错骨缝。多发生于4岁以下幼儿，因为桡骨头尚未发育完好，头颈几乎一样大小，环韧带上缘容易被吸入关节腔。

如果嵌夹发生在肱桡关节的前部，称“前夹型肘关节肱桡部错骨缝”；反之，嵌夹发生在肱桡关节的后部，则称“后夹型肘关节肱桡部错骨缝”。这两类除有一些共同的临床表现外，还有一些特异的临床表现和有区别的复位手法。

【诊断与鉴别】

1.有在拉扯玩耍、伸袖穿衣或搬动翻身时牵拉、扭压患肘的外伤史。

2.患手不能手心向上接拿物品，旋动患前臂即引起疼痛。

3.患肢强迫固定于特定位置，前夹型者，前臂呈旋前位、被动旋后时则疼痛；后夹型者，前臂呈旋后位、被动旋前时则疼痛。

4.部分患者有压痛，前夹型者，在肱桡关节间隙的前方；后夹型者，在肱桡关节间隙的后方。但也有检查不到明显压痛的病例。

5.大部分X线片都不能显示错骨缝的异常改变，但对个别拍摄清晰的患侧、健侧位置和条件都相同的X线片进行叠比观察时，可以测出患侧的肱桡关节间隙较健侧略为增宽。

6.应与真正的桡骨头半脱位、桡骨头骨骺分离（俗称“歪戴帽”）、桡骨头无移位的裂隙骨折等鉴别。虽然X线片可以明确做出诊断，但由于临床医师对考虑为错骨缝的病例一般都不拍X线片，所以，凡有前臂触地摔倒的外伤史，都应常规拍片排除上述三症；对只有牵拉外伤史者，才可以不拍摄X线片，首先考虑是否肘关节肱桡部错骨缝。

【治疗】

1.复位手法 由家长抱住患儿坐定，术者与其侧对。一手掌心托患肘鹰嘴，拇指轻压桡骨头处，余指从患肘内侧握过，另一手握持患腕。前夹者，将旋前位的患前臂依次做内收屈曲—外展旋后—伸直—屈曲—伸直的连续动作，与此同时，拇指顺势沿桡骨头环状关节面，由前向后推动，可于旋后时感到解脱嵌夹的移动或听到“咯吱”声响；后夹者，将旋后位的患前臂依次做外展屈曲—内收旋前—伸直—屈曲—伸直的连续动作，与此同时，拇指顺势沿桡骨头环状关节面，由后向前推动，可于旋前时感到解脱嵌夹的移动或听到“咯吱”声响；前夹或后夹诊断不清者，先旋后患前臂、拇指同时向后推，接着旋前患前臂，拇指同时向前推。如此反复操作，直至感到移动或听到“咯吱”的复位声响为止，见图4-23。

图4-23 肘关节肱桡部错骨缝复位手法

术后，当即或稍停片刻，患儿前臂旋动即无疼痛，拿取物品也自由无碍，则说明手法复位成功，详细分解动作，见图4-24。

2.术后处理 错骨缝1～2d未予正复，或经人重力按揉，局部有肿痛者，术后不能立即恢复正常，需热敷3d，并屈肘90°悬吊于颈部1周。

对反复发作的患儿，应嘱家长注意，不要牵拉患臂，并养成穿衣时先穿患侧，后穿健侧；脱衣时先脱健侧，后脱患侧的习惯，以防复发。

图4-24 肘关节肱桡部前、后夹型错骨缝复位手法

【讨论】

1.环韧带的解剖特点对发病和复位的影响 强韧的桡骨环韧带除环绕桡骨头的4/5外，还有少部分纤维紧贴桡骨切迹的下方，继续环绕桡骨，形成一个近端大、远端小的杯子形纤维环。这种结构加强了环韧带的紧张度，以致在错骨缝时，只使极少一部分滑膜和韧带被嵌夹；而在复位过程中，又具有一种由环韧带近端指向远端的复原力，当牵拉或旋动患肢时，这种复原力得以增加，便将被嵌夹的极小部分拉出，解脱嵌顿。如果没有这种力，即使关节间隙被张开，被嵌夹部分也只能在原处而不能被牵拉出来。

2.复位手法中的机制 桡骨头不但可以在横贯肱骨头与肱骨滑车内侧缘之间的额状轴上伸屈，还可以在环韧带中沿垂直轴做旋前、旋后运动。在前夹型复位手法中，旋后前臂由于桡骨头向后方旋动，则使环韧带的前部紧张，产生一个指向后外方的牵拉力，可把被嵌夹部分拉出，解脱嵌夹；反之，在后夹型复位手法中，旋前前臂时，由于桡骨头向前方旋动，就使环韧带的后部紧张，产生一个指向前内方的牵拉力，可把被嵌夹部分拉出，解脱嵌夹。与此同时，术者拇指顺势沿桡骨头环状关节面由前向后或由后向前推动，旨在加强上述的那种牵拉力，协助解脱嵌夹。但是，手法操作到位时，即使局部不施加推动，也可自行被拉出。

3.成年人发病的问题 对“桡骨头半脱位”，绝大部分学者都认为只发生于儿童，因为儿童桡骨头发育尚不完全，头与颈的直径几乎相等，环韧带也不够强劲，甚至松弛，所以多在病名前冠以“小儿”二字，以示强调。但据临床观察，成人也可患此症，多发生在提拉重物过猛、或提而未起或旋转拉拽患肢之后，女性多于男性，可能是女性肌肉力量相对较弱之故。当然，成年人远比小儿的发病率要低。

4.除上述复位手法外，再选数种不同手法介绍如下

（1）“嘱家长抱住患儿，伤肘在外侧，以便施术。助手用单手拿住肱骨下端，固定不动。医者一手托住伤肘，拇指按在桡骨头外侧，示、中二指置于伤肘内侧，另一手拿住伤臂的示、中二指，相对拔伸。使伤臂的掌心向上，同时拿示、中二指的手改拿桡尺骨下端，将伤肘关节拔直，用拇指戳按桡骨头，同时拿桡尺骨之手顺势将伤肘关节屈曲，患者手指触及肩部，关节有响声者即已复位”。（《刘寿山正骨经验》）

（2）“家长抱患儿于坐位，术者坐于其对面，一手握伤肢肘部，使拇指按压于桡骨头处，另一手执握伤肢腕部，使伤肘屈曲90°，并做前臂旋后及旋前活动，此时即可听到有桡骨头滑入声，复位即告成功”。（《中西医结合治疗骨与关节损伤》）

（3）“术者立于患儿对侧，右手持腕部，左手在肘关节后部，拇指放于桡骨头上部，其他四指放于肘内侧。两手做对抗牵引动作，牵引时右手屈曲其肘关节，左手拇指向前推桡骨头，将肘关节屈曲至最大限度，桡骨头处即发生弹响。然后再伸直则疼痛消失，半脱位的桡骨头即复正”。（《按摩》）

（4）“术者立于患儿对侧，左手持患儿前臂上1/3，拇指在肘前（相当于肘窝前下部），余指在肘后，右手持腕部，拇指在腕后，余指在腕前，左手拇指沿桡骨头向前推滚，右手持腕向背侧旋转，两手呈相反方向旋转活动，同时沿前臂纵向挤压，即可复位”。（《按摩》）

（5）“先用手握患肘，大拇指抵住桡骨头，另一手握住同侧腕部，将前臂完全伸直，然后旋后。在旋后时，可加压于桡骨头，立即感觉到或听到滑入声。同时疼痛与动作受限立即消失。万一旋后不能获得正复，可试以旋前”。（《小儿骨折及其他损伤》

（6）“一手握肘部，拇指按压桡骨头，另手持前臂腕部牵引，对准三尖和三窝，然后在牵引情况下，屈曲肘关节，再伸直肘关节，当闻有轻微的“咔吱”滑入响声，即表示已经复位”。（《中医正骨经验概述》）

（7）“术者一手握肘部，一手握前臂远端，两手对抗牵引，将肘关节伸直，旋转前臂，由旋前位变为旋后位，拇指按压桡骨头前方，在牵引下屈曲肘关节，在屈肘过程中使前臂旋前，如为前脱，在上述手法过程中即可感到弹跳样入臼声，示已复位；如无入臼感，可能为外脱或后脱，在肘关节屈曲至最小限度时，用拇指向内或向前按压桡骨头，即可有入臼感，示复位成功”。（《黄乐山骨科临床经验选》）

（8）“医者和患儿相对，如病儿为左侧脱臼，则医者左手捏定患肢肱骨下端，然后以右手捏住腕关节上方，将前臂逐渐自然伸直，同时将前臂微微过伸与旋后，此时即微闻滑入之响声，便是复位。”（《中医伤科学讲义》）

（9）“术者一手持患肘，一手持腕部，在前臂内旋情况下牵拉，持肘部拇指按压桡骨头向后，同时屈曲肘关节，即可复位”。（《简明正骨》）

从上述各种复位手法可知，其主要区别表现在4个方面：一是屈曲肘关节90°或伸直位操作；二是旋前或旋后前臂；三是推压或不推压桡骨头，是向前推压或向后推压；四是牵拉或不牵拉，旋前位牵拉或旋后位（即对准三尖和三窝位）牵拉。

上述各种复位手法中，在第2和第5中的旋前前臂法以及第7中的前脱复位法，都适于后夹型错骨缝；而其他各种复位法，则适于前夹型错骨缝。尽管临床上多是用旋前法获得成功，但有时也有用旋后前臂法复位失败，而用旋前法获得成功的病例，就是因为有在前面嵌夹和在后面嵌夹两种类型之故，尽管前夹型大大多于后夹型，但也不能不知晓后夹型的病理改变。