阿托品中毒的预防

一、预防阿托品中毒的新方法

（一）改变阿托品中毒与合理用法旧观念

传统理论是把抗胆碱药的各种较严重不良反应的临床表现综合起来，设定为阿托品中毒的判断标准，然而对于一些严重有机磷杀虫剂中毒病人，必须允许其中一些较严重的阿托品不良反应存在，这样才能有效控制肺水肿与循环衰竭。很显然，如果按照这种方法来判断，在阿托品正确用法与阿托品中毒之间缺乏可区分的界限，要准确判断病人是否发生阿托品中毒是根本不可能的。而新理论是根据抗胆碱药对不同中毒程度的治疗来规范标准化的用药方案，达到了在标准化用药方案所提出的针对性治疗目的，就不能继续增加药物剂量。遵循阿托品用法新方案用药时，就不存在阿托品合理用药无法界定而引起阿托品中毒问题。新理论确定了判断阿托品正确用法与阿托品不合理用法的区别，这不仅解决了以往对阿托品中毒判断难与判断制定标准各异的难题，也解决了在不同临床资料中对阿托品中毒发生率的统计结果差别大的问题。而且，在临床应用方面，更重要的意义是：这种阿托品中毒判断新标准解决了在重症病人阿托品剂量不足无法判断这一问题，这样可以在最大程度上降低有机磷杀虫剂急性毒性导致的病死率。这一判断新标准，还解决了在重症病人阿托品使用过量无法判断的问题，这样可以降低阿托品毒性导致的病死率。今后要认真对待抗胆碱药中毒事件，避免出现人为治疗错误而造成的病人死亡。

（二）合并间质性肺水肿时的阿托品用法

间质性肺水肿主要是由有机磷农药细胞毒性引起的，这种病理改变通常发生在中毒量大的病人。即使更大剂量的阿托品也无助于病情逆转，如果继续采取这种无针对性治疗意义的大剂量阿托品给药方案，是不合理的。针对这种情况，除了使用足量氯解磷定治疗外，还可以在快速动脉血液灌流后，接着采取连续性静脉－静脉血液滤过（CVVT），清除体内有机磷杀虫剂与有机溶剂，在最大程度上降低有机磷杀虫剂对机体产生的迟发性神经毒性与细胞毒性。也可以配伍使用与N受体结合亲和力强的抗胆碱药，例如，配伍盐酸戊乙奎醚、美卡拉明或宾赛克嗪。如果治疗无效，还可以采取同时静脉滴注去甲肾上腺素与酚妥拉明，减轻肺充血。必要时可以增加血管扩张药硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，通过扩张肺静脉减轻肺淤血，进一步降低肺毛细血管压。

（三）出现心脑并发症时的阿托品用法

如果按照目前“阿托品化”理念治疗有机磷杀虫剂中毒，难免会存在阿托品剂量过大。在目前阿托品用法错误理念指导下，阿托品剂量不足是不常见的。如果在使用较大剂量抗胆碱药治疗后，病人已出现可能危及生命的由阿托品毒性引起的心脑器官严重不良反应，但这时更直接致命的肺水肿仍无法得到控制，一旦出现了这种情况，也不能继续维持这种无效的阿托品治疗方案。这时应针对所最明显的心脑并发症，使用对相应器官低毒性的其他抗胆碱药治疗。例如，当病人出现中枢性高热时，更换成东莨菪碱治疗，或通过配伍东莨菪碱与美卡拉明，减少阿托品剂量，以达到降低中枢性高热的发生率或降低发热程度的治疗目的，如果病人心动过速明显，应配伍或直接改为对心脏低毒性的盐酸戊乙奎醚治疗；如果心、脑器官不良反应都严重，可试用东莨菪碱与盐酸戊乙奎醚配伍。若采取这些治疗措施后，心、脑器官不良反应仍严重，可增加去甲肾上腺素与酚妥拉明配伍静脉滴注，当肺水肿纠正后，逐渐减少抗胆碱药用量，直至心、脑器官不良反应情况得到有效控制。

二、临床医案分析

案例一

临床资料

男性，21岁。误服装入饮料瓶内敌敌畏一口（大约15ml，未全部吞下），立即被发现，在当地镇医院行催吐与洗胃，并间隔30min静脉推注阿托品5mg，5h内总共静脉推注阿托品100mg。因治疗后皮肤与面色苍白以及肢体冰冷等中毒现象反而变得更严重，瞳孔也比治疗前更小，这些现象被当地医师判断为：“因中毒严重，因此无法达到阿托品化”，故转入我院治疗。入院病历资料记录：意识模糊，瞳孔小，面色苍白，皮肤冰冷，肺部无啰音，心率128／min，用纸片法检测出血ChE活性为15U（正常参考值范围为30～75U）。当班医师对病情作出的判断是：急性有机磷农药重度中毒，阿托品用量不足。治疗方案：阿托品5mg静脉注射，间隔15min给药一次。在连续给药4次后，病人出现狂躁，改为阿托品5mg静脉注射，间隔30min给药一次。继续给药3次后，病人出现呼吸急促，全身皮肤明显发绀，意识完全丧失，血氧饱和度监测仪监测到的血氧饱和度急速降到低于70%。立即行气管插管与气囊人工通气，并把这种现象认为与阿托品剂量不足有关，治疗方案改为阿托品5mg静脉注射，间隔15min给药1次。15min后病人出现心搏骤停，经过心肺复苏后心搏恢复正常，并逐渐出现自主呼吸。在病程最初5d，阿托品最低剂量为1mg／h静脉注射。最初48h心率持续在140～148／min，病程中相继出现脑水肿、肺部感染、循环衰竭与肾衰竭等，于病程第17d死亡，整个病程阿托品剂量735mg。

分析

1．严重呼吸衰竭发生原因

（1）病人吞服农药量很少，有机磷杀虫剂毒性也低，而且误服农药后立即进行催吐与洗胃。由于进入肠道的农药量很少，因此这种情况归类为有机磷杀虫剂中毒，而不是有机磷农药中毒（即有机磷杀虫剂与有机溶剂混合中毒）。

（2）在病人发生严重呼吸衰竭前1h，已经过5h的病程，测定的全血ChE活性仍为实验规定的正常最低参考值50%。由于在动物实验已得到证明：膈肌只要1%～2%AChE仍保留活性，就可以使其生理功能能够基本维持正常，因此，这一化验结果可排除有机磷杀虫剂急性毒性引起的呼吸肌麻痹。

（3）当呼吸衰竭发生时，不伴随脑神经麻痹。

（4）病人在病程初期7h内，阿托品剂量达到130mg，而阿托品的消除半衰期为4h，其成年人致死剂量为80～130mg。因此，这个病人在发生严重呼吸衰竭时，血液中的阿托品浓度非常高，这种浓度已足以达到致死剂量水平。

（5）病人在使用大剂量阿托品治疗过程中瞳孔无法散大，皮肤苍白冰冷，加大阿托品剂量后仍无明显治疗效果。在中毒量少，而阿托品剂量与中毒量完全不相称的情况下，这些现象的形成应该理解为：因使用大剂量阿托品，使交感神经与瞳孔散大肌细胞膜上大量N受体转入功能抑制态。前者导致交感神经兴奋降低引起的循环衰竭，后者导致瞳孔散大肌麻痹。

综合以上5个方面，可以得出：病人发生严重呼吸衰竭与阿托品中毒导致呼吸肌麻痹有关。

2．用药方案是否合理 本病例用药方案不合理，其理由：

（1）在就诊前病人中毒量很少情况下，使用了与中毒量完全不相称的大剂量阿托品治疗，因此，当时出现的皮肤冰冷与瞳孔散不大等现象应该考虑是使用过量阿托品引起的。

（2）当病程中出现呼吸衰竭时，血ChE活性仍达到正常最低参考值50%，这一实验数据可以排除有机磷杀虫剂急性毒性引起的呼吸衰竭。

（3）在中毒不严重情况下，7h内阿托品剂量已达到最大致死量130mg。

综合以上分析，可认为，阿托品用法不合理是导致病人死亡的根本原因。这个病人所表现出的呼吸衰竭与循环衰竭等，不是有机磷杀虫剂急性毒性引起的，而是与阿托品中毒有关。很显然，由于医师未能掌握阿托品合理用药方法，导致对病情判断错误，在不大可能出现肺水肿的情况下，给病人短时间内使用大剂量阿托品治疗。而且，病程中在肺水肿完全得到控制情况下，仍长时间地反复使用大剂量阿托品治疗，这是病人在临床上出现呼吸肌麻痹、循环衰竭与严重的心脑器官损害的症结所在。如果按照新的中毒程度分级方案，这种情况只能判断为轻度中毒。只需采取对症治疗，这样就不可能发生严重呼吸衰竭及其他更致命的并发症。

案例二

临床资料

男性，43岁。因喷雾器漏水流到背上，在喷洒甲胺磷过程中出现头晕、恶心、腹痛、出汗、颤抖以及无力。病人停止田间劳动后步行回家洗澡，然后到当地镇医院治疗，具体用药情况不详。因治疗6h后病情加重，故转入我院治疗。入院病历资料记录：呼吸30／min，呼吸费力。意识模糊，角膜反射消失，瞳孔小。面色苍白，皮肤冰冷有汗。肺部无啰音，心率88次／min。用纸片法检测出血ChE活性为15U（正常参考值范围为30～75U）。当班医师对病情作出的判断是：急性有机磷农药重度中毒，阿托品剂量不足。治疗方案：肌内注射氯解磷定1g，并且间隔15min静脉推注阿托品5mg。在连续给药9次后，病人出现全身皮肤明显发绀，血氧饱和度监测仪监测到的血氧饱和度急速降到＜70%。这种现象被当班医师认为“阿托品用量不足引起的反跳”，立即给阿托品10mg静脉推注，以及使用呼吸兴奋药与面罩给氧。在请麻醉科医师进行气管插管前，病人出现心搏骤停，经过心肺复苏无效死亡。

分析

1．死亡原因的探讨 本病例属于单纯的由有机磷杀虫剂急性毒性引起的中毒。由于病人在喷洒农药时已意识到发生了农药中毒，在首次就诊前就彻底地清洗了皮肤，因此本病例的中毒量非常小。在毒物吸收源被清除情况下，经过6h，病人的全血ChE活性仍达到实验仪器设定的最低正常参考值50%。而动物实验证明，早期膈肌AChE活性与血ChE活性基本一致，因此，如果血ChE活性达到这一数值，病人就不可能发生有机磷杀虫剂急性毒性引起的呼吸肌麻痹。病人在入院时瞳孔小，皮肤苍白、冰冷，使用与农药中毒量不相称的大剂量阿托品后仍不出现明显治疗效果。很显然。这些现象只能说明：由于有机磷杀虫剂中毒量非常少，神经突触间隙ACh浓度无法有效对抗高浓度阿托品对细胞N受体的抑制作用，由于药物产生抗N样毒性，导致交感神经兴奋性下降，就诊时表现交感神经兴奋性降低的症状与体征。然而，由于当班医师对就诊前用药情况不了解，把这些临床表现理解为有机磷农药中毒现象，过量使用阿托品，导致阿托品毒性引起的呼吸肌麻痹，并因来不及气管插管，病人发生死亡。

2．用药方案是否合理 本病例用药方案不合理，其理由有两点。

（1）接触性中毒归类为轻度中毒，这种情况病人的中毒量很少，只需采取对症治疗。

（2）由于发生呼吸衰竭时，血ChE活性为实验仪器设定的正常最低参考值50%。因此，病人出现的呼吸衰竭不是有机磷杀虫剂急性毒性引起的，而是与阿托品中毒有关。由于这一病例在未使用阿托品治疗前未发生肺水肿，因此，经过清洗皮肤，以及使用氯解磷定与阿托品治疗后，就不大可能会出现肺水肿。然而，在这种情况下当班医师却给病人使用了与中毒情况完全不相称的大剂量阿托品，以致病人出现阿托品中毒引起的呼吸肌麻痹，并因病情变化突然，来不及气管插管，而导致病人死亡。而根据新的中毒程度分级方案，这种情况只能判断为轻度中毒。因此，如果按照阿托品用法新方案，对这一病人如果采取对症治疗，就不大可能发生严重呼吸衰竭，更不可能导致病人死亡。

案例三

临床资料

男性，56岁。因食用污染甲胺磷的蔬菜引起家庭成员集体中毒。入院病历资料记录：病人诉头晕、恶心、出汗与颤抖，伴轻度腹痛。体检情况：意识清楚，瞳孔小。面色苍白，皮肤冰冷有汗。肺部无啰音，心率58／min。用纸片法检测出血ChE活性为30U（正常参考值范围为30～75U）。治疗方案包括：采取口服洗胃液催吐方法洗胃，给氯解磷定0．25g肌内注射，阿托品3mg静脉推注，间隔15min给药一次。在继续给药7次后，病人出现狂躁，阿托品剂量改为2mg静脉推注，间隔30min给药一次。由于治疗过程中心率仍＜80／min，意识完全丧失。在继续给药5h（阿托品累计剂量44mg）后，病人突然出现全身皮肤明显发绀，呼吸急促，经过气管插管与气囊人工通气后，缺氧现象消失。治疗14d出院。

分析

本病例属于单纯的有机磷杀虫剂急性毒性引起的中毒，病人发生严重呼吸衰竭的原因与使用了与中毒量完全不相称的大剂量阿托品治疗有关，即阿托品中毒引起呼吸肌麻痹。如果按照阿托品用法新方案，对这个病人只需采取对症治疗，这样就可以防止阿托品用药过量事件发生。

本章内容概要

1．合理使用阿托品的基本原则

（1）根据中毒情况合理选择抗胆碱药。

（2）按照病情对药物的最低需求量给药。

2．阿托品治疗方法不合理的判断 如果存在以下情况，可判断为阿托品用法不当：

（1）不重视合理使用ChE重活化药，而单纯强调使用抗胆碱药治疗。

（2）对中毒程度很轻的病人，选择中枢分布浓度高或具有强抗N样作用的药物治疗，导致出现严重的药物不良反应。

（3）在腹痛症状与肠鸣音消失后，仍继续使用大剂量抗胆碱药治疗，直至出现严重的药物不良反应。

（4）为了达到阿托品化判断标准，在病程初期短间隔时间反复静脉注射较大剂量阿托品，导致出现严重的药物不良反应。

3．阿托品中毒的临床诊断 由于不合理用药，导致病人出现以下任何一种，可判断为阿托品中毒。

（1）严重心动过速（轻度或中度中毒者心率持续＞130／min；重度中毒者心率持续＞140／min）。

（2）心力衰竭。

（3）循环衰竭。

（4）谵妄、躁动或狂躁。

（5）中枢性高热。

（6）阿托品毒性引起的意识障碍与昏迷等。

4．当病人出现严重药物不良反应时，怎样判断阿托品用法是否合理

（1）基本依据：治疗措施是否符合合理用药的原则。

（2）临床判断：

①在轻度和中度中毒，当消除消化系统与呼吸系统中毒症状时，如果阿托品已控制在最小剂量情况下，病人仍存在不同程度的（由抗胆碱药引起的）心脑器官不良反应。这种情况属于阿托品合理用药。如果在消除了消化道中毒症状与胸闷症状后，仍继续增加阿托品用量，结果引起心脑器官较严重的药物不良反应，这种情况属于阿托品不合理用药。

②在重度中毒，如果经过阿托品治疗后，肺水肿或循环障碍已得到控制，但是还继续反复注射大剂量阿托品，以致病人出现药物毒性引起的心脑器官严重不良反应，这种情况也属于阿托品不合理用药。如果经过阿托品治疗后肺水肿或循环障碍已经得到控制，但是却继续反复注射大剂量阿托品，以致病人出现药物毒性引起的心脑器官严重不良反应，这种情况也属于阿托品不合理用药。