其他微生物感染

呼吸系统感染尤其是肺炎仍然是威胁人类健康的主要疾病之一，感染性疾病致死者约占全球人口死亡数的1／3，其中急性呼吸道感染（主要是肺炎）居各类感染之首。肺部感染分为社区和医院感染，其中医院肺炎的病死率为20%～50%，社区获得性肺炎住院病人的病死率平均为14%，门诊病人的病死率估计为1%～5%。仅美国每1 000万内科门诊病人中就有200万～300万人为社区获得性肺炎，需住院平均50万人，死亡超过4．5万人，居死亡原因的第六位。引起肺炎尤其是社区性肺炎的病原一直是一个引人关注的问题，随着实验室诊断方法的进步，各种抗原抗体检测方法和分子生物学方法的建立，使得各种病原体的检出率明显增加。国外文献报道，肺炎感染病原最常见的是肺炎链球菌，以肺炎支原体、肺炎衣原体为代表的非典型病原占有越来越重要的位置。欧洲和北美的研究结果显示，肺炎支原体和肺炎衣原体在成年人社区性肺炎病原中分别占2%～16．4%和3%～10．5%，且常为混合感染。国内对肺部感染病原学检查在临床上重视不够，对相关病原的分布研究比较少，而且试验设计不完善，得到结果参考意义小。国内报道显示肺炎支原体和肺炎衣原体急性呼吸道感染率分别为17．1%和13．7%，而儿童社区获得性肺炎中有40%以上是由肺炎支原体和肺炎衣原体等非典型性病原引起的，提示以肺炎支原体和肺炎衣原体为代表的非典型病原引起呼吸系统感染应该引起重视。本节将从病原学、临床表现、实验室检查、其他检查和治疗等方面介绍。

一、支原体肺炎

（一）概述

由肺炎支原体引起的肺炎，以往称为原发性、非典型肺炎或伊藤因子肺炎，以起病缓慢、发热、咳嗽、乏力，而肺部体征不明显为特征，该病占一般肺炎总数的15%～20%。国内部分地区（广东、重庆等），临床上有肺炎症状的婴儿，做支原体IgM和IgG抗体检测，阳性率可达30%。四季均可发病，冬春季发病较多。一般预后良好，如引起重要并发症可死亡。本病大流行很少，但小流行可呈周期性发生，间隔4～5年。家庭、学校及军营集体人群中易引起流行。

（二）病原学

肺炎支原体是支原体属的一个种，是最小的能独立生活的有机体，约200nm，有三层胞膜，但无细胞壁，需要在含有酵母浸出液及血清的培养基中才能生长。可发酵葡萄糖，并产酸，测其pH变化有助诊断。多次传代后可呈“煎荷包蛋”形状，大小为10nm ×200nm，膜抗原为脂质，可刺激人体产生补体结合抗体和生长抑制抗体。对热和干燥非常敏感，56℃即灭活，4℃可存活1d，冻干时可长期保存。对常用消毒剂敏感。

（三）临床表现

潜伏期2～3周，起病缓慢。75%的患者表现为气管－支气管炎，5%表现为非典型肺炎，20%患者无任何症状。初起有畏寒发热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽等症状，2～3d后症状逐渐加重，阵发性剧烈干咳、带有少量黏液痰，偶尔有血丝或咯血。吸气时胸痛和肋间间歇性疼痛甚常见。

体检肺部体征多不明显，部分患者可闻及干、湿啰音及哮鸣音，或胸膜摩擦音并小量胸腔积液。本病的全身症状比胸部体征明显，而胸部X线检查又常比胸部体征显著。小儿支原体肺炎临床表现及体征较成人复杂，可以无呼吸道症状和体征，且肺外并发症多见。

（四）实验室检查

1．一般检测　血常规中白细胞总数大多正常或稍高，分类计数中性粒细胞偏高，淋巴细胞偏低。血沉增快。

2．血清学检测

（1）冷凝集试验：本实验为非特异性，滴度＞1∶64，或恢复期血清呈4倍以上增长，具有重要参考价值。50%～70%的患者显示阳性，多于病后1周末开始，3～4周达高峰，可持续2～4个月，其阳性率及效价与病情严重性成正比。

（2）补体结合试验：滴度＞1∶32，或呈4倍以上增长有参考价值。病后1周开始出现阳性，3～4周达高峰，约有90%的病人该试验阳性。

（3）酶联免疫吸附试验：测IgM抗体，于病后1周即可被检出，10～30d达高峰，12～26周消失，文献报道特异性达90%，灵敏度达92%，是临床诊断重要参考指标。或测IgG抗体，比较方便、快捷，对实验室条件要求不高，适合在临床开展。

（4）间接免疫荧光法：检测支原体肺炎患者血清中肺炎支原体特异性IgM抗体，其效价1∶16判定为阳性。

3．病原学检查　生物（PPLO）琼脂培养基、牛心消化液基础培养基等，10d左右可获得病原体，鉴定确诊，耗时较长，难以满足临床需求。

4．分子生物学检测　用cDNA探针检测支原体核酸等方法可确定诊断，其灵敏性和特异性均高。

（五）其他检查

X线检测：X线检查可见肺部浸润性病变，多呈小点片状，或云雾状。轻者如羽毛状，毛玻璃状，很少大块实变。病变以一侧，下叶（尤以左下叶），近肺门区多见，也可累及双侧，多叶或上叶。少数患者有少量胸腔积液。小儿约有30%伴有肺门淋巴结肿大。

（六）治疗

大环内酯类和四环素类抗生素均对支原体肺炎治疗有效。首选大环内酯类抗生素，红霉素：成人每日1．5～2g，分3～4次口服；儿童体重不足25kg每天30～50mg／kg；＞25kg体重者每日1g。四环素：成人每日2g，分4次口服，四环素不能用于儿童。均服用2～3周，以免复发。

以往认为支原体肺炎为自限性疾病，临床和预后较好，但是近年发现部分支原体肺炎在儿童和老年人中病程长、症状重、甚至会遗留肺部损害，还可引起肺外的表现，而支原体肺炎临床症状不典型，肺部X线等检测不特异，所以肺炎支原体检测在早期诊断和治疗中越来越重要（以分子生物学技术为代表），特别是在合并其他病原感染时，为临床合理用药和疗程提供重要参考作用。

二、衣原体肺炎

（一）概述

能引起衣原体肺炎的衣原体有肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体，1965年Grayston在美国华盛顿大学从1名台湾儿童的眼结膜中分离出一株衣原体，该病原体可以造成人类急性呼吸道感染和肺炎，故命名为肺炎衣原体（Chlamydia pneumoniae），主要引起人非典型肺炎。本病是世界各地广泛存在及高度流行的常见病，无明显地区性及季节性，几乎每人一生中均感染且常反复感染，儿童感染率可达20%左右，随年龄而增加。在肺炎的病因中占第三位。美国、芬兰、挪威、丹麦、瑞典和英国等地均有本病流行的报道，呈高流行且曾有暴发流行。美国肺炎衣原体引起的肺炎每年发病约30万例。我国肺炎衣原体感染每3～4年有一次流行高峰，持续数年。鹦鹉热衣原体肺炎病例远远少于肺炎衣原体肺炎。

（二）病原学

肺炎衣原体在培养细胞的胞质内形成的包涵体呈致密卵圆形，不含糖原，碘染色阴性。其病原体较小，呈梨形，周围胞浆丰富，组织培养比其他衣原体困难，用DNA核酸杂交或限制性酶切图谱分析，其与鹦鹉热衣原体及沙眼衣原体同源序列不到10%。鹦鹉热衣原体也不含糖原，碘染色阴性，包涵体形状不规则，散在胞浆中，不压迫细胞核，对磺胺药有抵抗。肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体对热敏感，常用消毒剂数分钟即可杀灭，耐低温干燥，冰冻干燥能保存30年以上。

（三）临床表现

主要是社区获得性肺炎的非典型病原体之一，潜伏期10～65d，发病隐匿，多为非典型肺炎，症状不重，临床表现无特征性，常见症状为咳嗽，随病程进展逐渐加重，若未予有效治疗，咳嗽可持续1～2个月。肺部体征少，临床表现与支原体及病毒等引起的肺炎难以鉴别。即使应用抗生素治疗，病情恢复亦较慢，咳嗽及全身不适等症状可持续数周甚至数月。

（四）实验室检查

感染缺少特异性临床表现，实验室检查对诊断非常重要，尤其是血清学检测最常用。

1．一般检测　外周血白细胞计数多正常，血沉多增快。

2．血清学检测　是常用的诊断方法，包括免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验、间接血凝试验和被动凝集试验等。微量免疫荧光试验是国际上标准且常用的检测方法，常限于实验研究。血清学检测当抗体效价IgM≥1∶16或IgG≥1∶512，可诊断为急性感染。双份血清IgG抗体效价呈4倍以上增长时可确诊。尤其是IgM抗体阳性可作早期诊断，这是肺炎衣原体感染早期诊断最重要指标。如IgG抗体滴度为1∶16～1∶512，则为既往感染。本方法特异性及敏感性均高，具有型特异性，可用于诊断并能区分原发感染和再感染。

3．病原学检查　下呼吸道采集标本阳性率高。

（1）涂片染色检测衣原体包涵体及原生小体，阳性率低，对经验要求较高。

（2）分离培养：是衣原体特异性实验室诊断方法，主要用细胞培养的分离方法，此法对本病早期诊断重要，但培养困难，且需一定技术条件。

4．分子生物学检测　聚合酶链反应是最有希望得到应用的检测方法，对早期快速诊断有重要意义，但是尚无商业化的试剂盒。各实验室的测定方法未标准化，未与培养进行充分对比，不能得到国际及国内管理机构的认可。解决标准化难题，未来一定会用于临床检测。

（五）其他检查

X线检查：肺部有局限性阴影，从肺门向外放射，下叶较多，常有弥漫性支气管肺炎或间质性肺炎表现，有时可见粟粒样结节或明显实变。

（六）治疗

成年人选用四环素或红霉素四环素2g／d，分4次口服，或多西环素0．1g，每日2次，疗程10～14d，疗程宜长，必要时用第二疗程。此外亦可应用利福平及氟奎诺酮类药物如氧氟沙星及司帕沙星等，亦有较好的疗效。儿童使用氯霉素每日30～60mg／kg，分4次口服。也可用红霉素每日1～2g／kg，分4次口服。临床不能肯定诊断者选用红霉素，对支原体感染及军团病亦有较好的疗效。

文献报道肺炎支原体感染患者特别是儿童患者表述不清，临床症状不典型，加上早期症状轻微，未引起重视或早期应用抗生素不当，病情容易迁延反复。由于肺炎支原体为专性细胞内寄生菌，人工培养技术要求高，而且费时，不便于临床快速诊断。所以在临床的诊断和治疗中多种检测手段特别是分子生物学和免疫学方法结合有利于早期诊断和治疗效果评价。

三、立克次体肺炎

（一）概述

主要由贝纳立克次体（Coxiella burnetii）感染所致的传染病，属自然疫源性疾病。最早在1935年由Derrick等在澳大利亚的一肉类工厂的工人中发现以来，已在欧洲、美洲、非洲、亚洲51个国家和地区发现本病，迄今仅有北欧的几个国家未见病例报告。我国最早于1950年在北京用补体结合试验检出1例患“原发性非典型肺炎”的病人血清抗贝纳立克次体抗体阳性，以后在内蒙古、贵州、四川、云南、新疆、吉林、黑龙江、辽宁、甘肃、青海、西藏、广西、广东、海南、福建和安徽等省、市、自治区均证实该病的发生。本病多见于男性青壮年，牧场、屠宰场、肉类联合加工厂、制革厂的工人，与病畜及其皮毛接触机会多，发病率较高。人对贝纳立克次体普遍易感，而且显性感染率较高。根据Q热发病人数多的流行区人群血清学调查，证明隐性感染率仅为0．5%～3．5%。

（二）病原学

贝纳立克次体常于细胞质内，呈球杆状或短杆状，大小为（0．2～0．4）μm×（0．3～0．7）μm。常用吉姆萨染色，被染为紫红色。用革兰氏染色，其染色性可不稳定，常呈阳性。具有下列特点：①具有滤过性；②多在宿主细胞的空泡内繁殖；③对理化因素的抵抗力特强；④不含有与变形杆菌起交叉反应的X凝集原；⑤一般对实验动物不显急性中毒性反应。抗原分两相，初次分离者具第1相抗原（完全抗原，毒力较强），经鸡胚卵黄囊多次传代称为第2相抗原（失去表面抗原，毒力减低）。第1相抗原经实验动物或蜱传代后，易逆转为第1相抗原。两相抗原在补体结合试验、凝集试验、吞噬试验、间接血凝集试验及免疫荧光试验等的反应性，均有差别。贝纳立克次体紫外线照射30min以上才能将其灭活，对常用的消毒药物有很强的抵抗力，对干燥、温度及其他物理因素和化学药剂抵抗力是所有立克次体中最强者。它在干燥的土壤中于4～6℃时可存活7～9个月，－20℃下可存活2年以上。加热70～90℃、30～60min或100℃、10min以上，才能将其灭活。

（三）临床表现

潜伏期约18d（12～30d），发病多较急，但也有较缓者。发热大多于2～4h内体温升高到39～40℃，呈弛张热型，同时伴有乏力、食欲缺乏、全身酸痛等。约1／3病例在发热过程中伴有大量出汗。热度高低与病情严重程度成正比。发热可持续3～57d，然后迅速下降或于2～3d内降至正常。上呼吸道症状少见，间有喉痛、咽充血，或可见咽峡炎，类似传染性单核细胞增多症。30%～80%可查见肺部病变，但症状常很轻。多于病期5～6d开始出现轻度干咳，少数可有黏液痰，偶可见痰中带血。胸痛常呈钝痛，体征极少，有时某些部位可叩诊稍浊，呼吸音稍低或有细小啰音，常经数日后消失。但X线检查常能发现肺部有炎症，甚至许多无呼吸道症状的患者X线检查亦可发现病变。体征常不明显。

（四）实验室检查

1．一般检测　白细胞计数多在正常范围，部分患者可升高，中性粒细胞多轻度左移。血沉常呈中等度增速。血清转氨酶升高较常见，但黄疸少见。

2．血清学检测

（1）补体结合试验：于病程的第7天即可出现阳性，21～30d效价最高，多为1∶160～1∶640，以后逐渐下降。病后6年内仍可维持效价于1∶10～1∶40。一般1∶8～1∶10为阳性最低效价，1周后重复检测一次，若效价增高4倍或4倍以上则可作为确诊依据。

（2）贝纳立克次体凝集试验：病程第2～3周开始阳性，第5～6周效价最高，在1∶16～1∶512范围。第8周后效价开始下降，但可持续阳性达4年之久。

（3）荧光抗体试验：检测患者血清中特异性免疫球蛋白IgG、IgM和IgA，快速、简便和特异性强，可用于临床病例诊断和作流行病学调查。特异性IgM抗体可持续存在6个月以上，特异性IgM抗体阳性不能作出诊断。以双份血清中特异性IgG抗体滴度呈4倍以上升高作为急性诊断的依据更为可靠。

（4）酶联免疫吸附试验（ELISA）：与荧光抗体试验类似，特异性好，灵敏度高，可用于临床病例诊断和作流行病学调查。

3．病原学分离　取血、痰、尿或脑脊液为检材，注入豚鼠或地鼠腹腔，在2～5周内测定其血清补体结合抗体，可见效价上升，同时动物有发热及脾肿大，剖检取脾组织及脾表面渗出液涂片，染色镜检病原体。

4．分子生物学检测　有根据贝纳立克次体DNA基因设计引物PCR的检测报道，该PCR检测的特异性强，敏感度高，检测下限为10个贝纳立克次体。

（五）其他检查

X线检查：常见肺下叶周围呈节段性或大叶性模糊阴影，也可在肺门或支气管周围呈纹理增厚及浸润现象，颇似支原体肺炎。约50%患者可见肺下叶周围呈均匀节段型阴影，肺门或支气管周围纹理增粗及浸润，类似支原体肺炎。

（六）治疗

病原治疗：四环素，2～3g／d分次服用；或用多西环素0．1g，每天2次；退热后减半，连用5d。氯霉素亦有效，复发再治，仍有效。

立克次体肺部感染误诊和延误治疗的报道比较多见，除了医师诊治思路和体格检查不仔细等原因，还有就是没有很好地利用实验室的检测手段，血清学检测（外斐氏试验）有一定规律，一次检测阴性不能排除，必须连续检测，而且结合分子生物学检测手段能更快确诊。对于立克次体肺炎复发的诊断更是离不开实验室检测。

（李艳君　陈建魁　宋世平　左向华　于　农　郭桐生）

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