急性肺脓肿

肺脓肿是由多种细菌引起的肺组织化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。本病好发于壮年人，男性多于女性。

【病情分析】

1．临床分型

（1）吸入型肺脓肿：病原体经口、鼻、咽吸入并生长、繁殖、产生脓性分泌物，造成细支气管阻塞。

（2）继发型肺脓肿：多见于肺炎、支气管扩张、支气管肺癌、结核空洞合并感染、支气管异物或肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿食管穿孔等播散到肺产生继发性肺脓肿。

（3）血源型肺脓肿：常由于外伤感染、痈疖感染形成脓毒栓子，经血液循环带至肺，引起肺小血管栓塞、发炎和坏死形成肺脓肿。病变常为多发性，无一定分布，常发生于两肺的边缘部。

2．临床表现

（1）可有口腔手术、全身麻醉、异物吸入、齿槽溢脓、扁桃体炎、肺炎等病史。

（2）起病急骤，有畏寒、高热，多呈弛张热，胸痛，咳嗽，咳大量脓痰或脓血痰，常有恶臭，少数患者可有咯血。病人精神萎靡、乏力、食欲缺乏，多汗，全身衰竭等。

（3）初期为少量黏液痰或黏液脓痰，1～2周后咳嗽加剧，咳出大量脓痰或伴有咯血。痰常有腥臭味。咳出大量脓痰后，体温下降，其他症状亦随之缓解。

（4）可有气急、发绀、胸痛。

（5）慢性病例常有慢性咳嗽，咳脓痰，反复咯血和不规则发热。

3．辅助检查

（1）体格检查：肺部检查可见语颤增强，听诊有支气管呼吸音或湿性啰音。

（2）血常规检查：血液白细胞计数及中性粒细胞均显著增加，总数可达（20～30）×109／L，中性粒细胞在80%～90%以上。慢性肺脓肿患者的白细胞无明显改变，但可有轻度贫血。

（3）痰和血液的病原体检查：痰液涂片革兰染色检查、痰液培养、包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验，有助于确定病原体和选择有效的抗生素治疗。血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。

（4）X线检查：肺脓肿的X线表现根据类型、病期、支气管的引流是否通畅以及有无胸膜并发症而有所不同。吸入性肺脓肿在早期化脓性炎症阶段，其典型的X线征象为大片浓密模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段，与细菌性肺炎相似。脓肿形成后，大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面。在消散期，脓腔周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小而至消失，最后残留少许纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散，但不完全，伴纤维组织显著增生，并有程度不等的肺叶收缩，胸膜增厚。纵隔向患侧移位，其他健肺发生代偿性肺气肿。血源性肺脓肿在一肺或两肺边缘部有多发的散在小片状炎症阴影或边缘较整齐的球形病灶，其中可见脓腔及液平面。炎症吸收后可呈现局灶性纤维化或小气囊。并发脓胸者，患侧胸部呈大片浓密阴影；若伴发气胸则可见液平面。侧位X线检查，可明确脓肿在肺中的部位及其范围大小，有助于做体位引流或外科治疗。

（5）胸部CT扫描：多呈类圆形的厚壁脓腔，脓腔内可有液平面出现，脓腔内壁常表现为不规则状，周围有模糊炎性影。

（6）纤维支气管镜检查：有助发现病因，若为支气管肿瘤，可摘取做活检。如见到异物可摘出，使引流恢复通畅。亦可借助纤维支气管镜防污染毛刷采样细菌培养以及吸引脓液和病变部注入抗生素，促进支气管引流和脓腔的愈合。

【处置策略】

1．一级处置

（1）一般治疗：卧床休息，给予高热量、易消化饮食，保证足够液体入量。

（2）对症治疗：高热者应给予物理降温，剧咳者口服镇咳药物，痰液黏稠不易咳出者宜口服祛痰药，并配合雾化吸入糜蛋白酶44　000U，每日2次。

（3）尽快转送患者到上级医院，途中注意观察呼吸、脉搏、血压、体温及神志等变化。

2．二级处置　在一级处置基础上做以下处理。

（1）检查患者的血常规、X线胸片。

（2）对症处理：高热者可给予口服退热药或物理降温等。必要时可静脉输入白蛋白、脂肪乳、新鲜血浆及新鲜全血。

（3）抗生素应用：青霉素，皮试阴性者一般每次120万～240万U肌内注射，2／d；病情严重者可每次用800万U，静脉滴注，2／d。如青霉素疗效不佳，改用林可霉素每日1．8～3．0g静脉滴注，或克林霉素每日0．6～1．8g，或甲硝唑每次0．4g，3／d口服或静脉注射。若疗效仍不好，应根据血细菌培养的结果选用抗菌药物，若为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素每次0．5g静脉滴注，3～4／d；若为革兰阴性杆菌，则可选用第二、三代头孢菌素，或喹诺酮类抗菌药物，必要时联合应用氨基糖苷类抗生素。抗生素治疗有效需持续8～12周，直至炎症和X线胸片上的空洞消失，或仅有少量稳定的肺纤维化。

（4）止咳化痰及体位引流：可给予鲜竹沥口服液10～15ml，每日3次，或雾化吸入（生理盐水或0．025%异丙托溴铵溶液2ml稀释至5ml）。必要时，体位引流（患者头低于胸部，使脓肿处于最高位置，轻拍患部，2～3／d，每次10～15min）。

（5）若高热持续仍不退，反复咳嗽、咯血者，建议到上级医院就诊。

3．三级处置　在二级处置基础上做以下处理。

（1）细菌培养药物敏感实验。

（2）CT检查。

（3）在全身抗生素应用的基础上，局部治疗。环甲膜穿刺、鼻导管气管内纤维支气管镜滴药，常用青霉素80万U，滴药后按脓肿部位采取适当体位，静卧1小时。

（4）有明显痰阻塞时可经支气管镜冲洗并吸引脓液。但对有痰中带血的患者应经止血治疗后方可行经气管镜冲洗治疗。

（5）若内科治疗疗效不佳，可考虑外科治疗。手术指征为肺脓肿病程超过3个月、内科治疗不能减少脓腔，并有反复感染、大咯血经内科治疗无效，伴有支气管胸膜瘘或脓腔经抽吸冲洗疗效不佳者。