慢性泪囊炎急性发作病人的护理查房

【疾病概述】

非特殊性泪囊炎(dacryocystitis)一般分为急性和慢性两种，而以慢性最常见，急性泪囊炎(acute dacryocystitis)常是慢性泪囊炎的急性发作。一般发生在中年以后，老年多于儿童和青年，50岁时发病率最高，成人泪囊炎女性占多数，占75%～80%，确切原因至今尚无定论。在种族方面，黑人较白人少，黄种人由于鼻指数较大，可能患泪囊炎较多。不少病例有遗传倾向，但也有变异只传给女性。泪囊炎常继发于邻近组织如结膜、鼻腔和鼻旁窦的炎症，而原发于泪道系统者，原因不清。一个重要的诱发因素是下泪道阻塞所致的泪液潴留。急性泪囊炎是由于毒力强的细菌如链球菌或混合肺炎球菌等感染所致。多为慢性泪囊炎的急性发作，也可无溢泪史而突然发生。表现为泪囊区红、肿、热、痛，肿胀蔓延至鼻根区，并沿下睑到本侧颊部。疼痛放射至额区及牙齿，局部压痛明显。耳前淋巴结肿大，由于泪小管黏膜肿胀致管腔闭塞，常无脓液反流。急性泪囊炎如未及时治疗，炎症扩散到泪囊周围组织，引起泪囊周围蜂窝织炎，全身症状加重，体温升高。急性泪囊炎常并发急性结膜炎、边缘性角膜溃疡等。其治疗早期应局部和全身应用抗生素、热敷等。如形成脓肿，应切开引流。对于急性泪囊炎患者，应积极治疗，作为眼科专科护士应掌握泪囊炎相关知识，做好泪囊炎患者的整体护理，加强对泪囊炎患者的病情观察，宣传泪囊炎相关知识，使患者能积极配合进行治疗。

【病人基本情况】

患者，女性，65岁，主因右眼间断溢泪、流脓半年，近1周出现泪囊区红、肿、热、痛伴发热1d而入院。

患者自述半年前出现挤压右眼后有脓性液体流出，随后点眼药水治疗(具体用药不详)，后就诊于我院眼科门诊，诊断为右眼慢性泪囊炎，一直局部用左氧氟沙星眼药水治疗，近1周出现泪囊区红、肿、热、痛伴发热(38℃)1d，急诊就诊于我院，以“慢性泪囊炎急性发作”而收急诊入院。

入院时情况:患者精神欠佳，心肺听诊正常。右眼视力0.6，矫正视力1.0;左眼视力0.8，矫正视力1.0。右眼红肿，无内翻及倒睫。双眼位正。右眼结膜充血，角膜出现点状角膜后沉着物，右眼有脓性分泌物。瞳孔大小正常，对光反应灵敏，未见晶状体及玻璃体混浊。右眼眼压1.79kPa(13.4mmHg)，左眼眼压1.96kPa (14.7mmHg)。右眼泪囊区触之有轻微波动感，挤压有少量脓性分泌物溢出。

入院诊断:慢性泪囊炎急性发作。

诊疗经过:入院后即行抗感染治疗，完善各项术前检查，于入院后第3天在局部麻醉下行局部切开引流术，术中顺利，术后继续抗感染。

出院时情况:右眼结膜充血、水肿明显减轻，泪囊区红肿明显消退，局部引流条已拔除，患者体温恢复正常，挤压泪囊区无脓性分泌物溢出。

【入院护理评估】

(一)一般情况的评估

患者，女性，65岁，已婚，汉族，北京市人。

医疗费用负担形式:自费。

文化程度:小学。

职业:农民。

入院医疗诊断:慢性泪囊炎急性发作。

(二)健康史

1.目前健康史

(1)主诉:右眼泪囊区红、肿、热、痛1周伴发热1d而入院。

(2)目前健康状况(现病史):患者半年前曾患右眼慢性泪囊炎，一直局部用左氧氟沙星眼药水治疗，近1周出现泪囊区红、肿、热、痛伴发热38℃1d，急诊就诊于我院眼科，以“慢性泪囊炎急性发作”而急诊收入院。发病以来饮食、睡眠差，大、小便正常。

2.既往健康史　患者平素体健，出生于北京大兴区，无疫区居住史，无眼部外伤史、手术史，否认肝炎、结核等传染病史，无烟酒嗜好，无输血史无吸毒史，无放射及化学毒物接触史，无药物过敏史。目前使用左氧氟沙星眼药水点眼治疗。

3.家族史　无家族遗传病及传染病。

4.成长发展史

(1)月经史:137/3051，无痛经史。

(2)婚育史:患者21岁与大兴当地一名健康男子结婚，育有一子两女，夫妻关系和谐。

5.日常生活形态及自理能力

(1)饮食形态:患者以普通饮食为主，一日3餐，每日主食约400g;每日饮水量约2500ml，以白开水为主;患者自述入院后食欲下降，饮食以半流质为主，每日约200g。体重下降2kg，入院时泪囊区皮肤发红，触之有波动感。

(2)排泄形态:患者每日排便1次，每日排尿量约2000ml，色、量均正常;目前，患者无排便、排尿障碍。

(3)休息与睡眠:患者平时睡眠好，无午睡习惯，不需要药物及其他方式辅助睡眠。

(4)自理能力及日常活动:日常活动以家务劳动为主，无重体力活动，生活不需他人协助。

(5)嗜好:无烟酒嗜好，无麻醉品及其他特殊嗜好。

6.心理评估

(1)认知-感知形态:患者主诉泪囊区疼痛，伴头痛、发热、全身乏力。患者不了解泪囊炎的相关知识。

(2)自我感知-自我概念形态:患者目前最关心的是赶快用药，止住疼痛和发热，患者表示只要让其快点好起来，愿意配合治疗。对有关的治疗问题很迫切，但对环境很不适应，不愿与同病室的病友交流。

(3)角色-关系形态:患者与家庭成员关系和睦。

(4)应对-应激耐受形态:患者遇事会寻求家人的帮助。

7.社会评估

(1)受教育情况:患者文化程度为小学。

(2)生活与居住条件:患者家庭条件一般，儿女都已成家，与邻居关系融洽。

(3)家庭关系:患者家庭成员有丈夫、1个儿子、两个女儿，家属都对患者的病情很关心，积极与医护人员沟通咨询，寻求泪囊炎的相关知识。

(4)经济状况:经济条件一般，但无经济负担，本次住院对家庭经济状况无影响。

(三)身体评估

1.一般状况评估　体温38.1℃，脉搏100/min，呼吸22/min，血压14.7/9.33kPa(110/70mmHg)。身高160cm，体重68kg。患者发育正常，营养良好。神志清楚，查体配合，自主体位，语言流畅，对答切题，无听力减退，嗅觉敏感，味觉敏感，浅感觉敏感，表情痛苦，行为无异常，卫生状况良好，全身皮肤无黄染，弹性好，无皮疹，右侧耳前淋巴结肿大。脊柱无侧弯，四肢无畸形，活动度正常。运动功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查情况评估　右眼裸视0.6，矫正视力1.0;左眼裸视0.8，矫正视力1.0。右眼红肿，右眼角膜见点状KP，结膜充血，无内翻及倒睫。右眼有大量分泌物。瞳孔大小正常，光反应灵敏，未见晶状体及玻璃体混浊。眼底未见明显异常。右眼眼压1.79kPa(13.4mmHg)，左眼眼压1.96kPa(14.7mmHg)。右眼泪囊区红肿，有触痛，触之有波动感，挤压有少量脓性分泌物流出。

(四)辅助检查

血常规检查:WBC8.6×109/L，尿、便常规正常，肝、肾功能正常，乙肝表面抗原(－)，艾滋病抗体(－)，梅毒抗体(－)，丙肝抗体(－)，凝血三项正常，心电图及胸片未见异常。

【医疗诊断及主要诊治】

诊断:慢性泪囊炎急性发作。

诊疗经过:入院后首先进行泪囊分泌物微生物学检查加药敏试验，全身及局部使用足量的抗生素，入院后第3天在局部麻醉下行切开引流术，术后继续抗感染治疗。

出院时情况:右眼结膜充血、水肿明显减轻，泪囊区红肿明显消退，患者体温恢复正常，挤压泪囊区无脓性分泌物流出。

【护理诊断与护理目标】

(一)护理诊断

我们根据患者的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。

1.体温过高　与慢性泪囊炎急性发作，局部感染有关。

2.疼痛　与泪囊区局部感染，引起局部痛觉敏感性增强有关。

3.潜在的感染　与泪囊区急性炎症可能会引起周围蜂窝织炎、泪管瘘、全眼球炎，甚至进入颅内引起脑膜炎有关。

4.潜在的皮肤完整性受损　与泪囊区局部皮肤发红、变薄，可能会造成皮肤破溃有关。

5.睡眠形态紊乱　与患者由泪囊炎引起的局部急性疼痛影响睡眠，以及对医院环境不适应有关。

6.知识缺乏　与患者文化水平低，信息来源受限，缺乏泪囊炎急性发作相关专科知识有关。

(二)护理目标

1.保持床单位的干燥、整洁，患者衣裤能得到及时更换，患者体温在3d内恢复至正常，患者能知晓引起发热的原因。

2.患者自述疼痛能够耐受，3d内疼痛能得到有效缓解，出院时疼痛感完全消失，患者能说出引起疼痛加重的诱因(局部触碰、抓挠，吃辛辣刺激和海鲜类食物等)，并设法减少它的发生。

3.局部感染得到有效控制，不因泪囊炎局部的炎症而引起周围的蜂窝织炎、泪管瘘、全眼球炎，甚至脑膜炎的发生。

4.泪囊区皮肤保持完整，选择合适的时机进行切开引流，避免皮肤自行破溃而出现不规则的伤口。

5.患者2d内能有效地促进睡眠的改善，每日有效睡眠时间保证在7～8h。

6.入院5d内患者能复述有关泪囊炎的相关知识:疼痛的诱因以及抗生素治疗的必要性等。

【护理计划与实施】

(一)体温过高的护理措施

1.密切观察体温变化，每4h测量一次，必要时随时测量。

2.体温＞38℃时及时采取酒精擦浴、头枕冰袋等物理降温措施，同时报告医生给予相应的处理。

3.遵医嘱按时、足量使用抗生素静脉滴注和局部滴眼，以控制感染引起的发热。

4.休息与饮水:发热时让患者卧床休息，以减少机体能量消耗，鼓励患者多饮水，同时可吃冷饮以降低局部温度。

5.心理护理:发热时守候在患者身边，给予安慰，向患者解释发热是由于泪囊炎急性发作引起的急性感染所致，只要积极给予抗生素治疗，积极控制炎症，发热即可得到有效控制。

(二)疼痛的护理措施

1.密切观察患者泪囊区疼痛情况，评估疼痛的程度。

2.减少使疼痛加重的因素(如疲乏)，鼓励家属要暗地给予关心，因过多的注意有时会强化患者对疼痛的感受。

3.如局部皮肤完整无破溃，可采取局部热敷、理疗等方法促进脓肿成熟，以便切开减轻疼痛。

4.休息与放松:指导患者采用平卧位，可适当抬高头部卧床休息，也可采用音乐放松治疗以转移注意力。

5.心理护理:对患者的疼痛给予安慰，向患者说明疼痛是炎症急性期的表现，多鼓励患者。

6.遵医嘱给予按时、足量的抗生素治疗控制炎症所致的疼痛，疼痛严重影响患者生活和睡眠时可遵医嘱给予镇痛药物或安眠药，注意观察用药反应。

(三)潜在的感染的护理措施

1.根据患者全身和局部情况，评估患者可能出现继发感染的可能性。

2.遵医嘱按时、足量的给予抗生素治疗以控制炎症。

3.严密观察患者可能存在继发感染的征象。

(1)严密观察体温的变化，发现体温短时间内持续升高及时向医生报告。

(2)观察患者全身生命体征和意识的变化，警惕脑膜炎的发生。

(3)观察局部皮肤的情况:包括皮肤温度的变化、皮肤颜色的变化、皮肤有无脓头出现及皮肤的张力和完整性等。

(4)观察患者有无局部疼痛加剧、转为跳痛等现象发生。

(5)观察耳前、颌下淋巴结有无肿大、触痛。

(6)观察有无眼痛剧烈而发生角膜溃疡，甚至是全眼球炎的发生，观察右眼分泌物的颜色、气味、量。

(7)观察患者全身症状、一般情况、精神状态。

(四)潜在的皮肤完整性受损的护理措施

1.观察局部皮肤的情况:皮肤温度的变化、皮肤颜色的变化、皮肤有无脓头出现及局部皮肤的张力和完整性等。

2.可给予皮肤局部涂抗生素软膏，以保护皮肤的完整性。

3.如局部触之有波动感或有脓头出现，应报告医生，尽早切开引流，尽量避免皮肤自行破溃后形成不规则的皮肤伤口。

4.换药或点眼药等操作时动作轻柔，避免压迫泪囊区皮肤或造成操作不慎而损伤局部皮肤。

5.卧床休息，加强全身营养，增加蛋白质的摄入，以利于切开引流后皮肤的愈合。

(五)睡眠形态紊乱的护理措施

1.分析睡眠形态紊乱的原因，评估睡眠障碍的程度。

2.如因疼痛导致影响睡眠，要积极控制疼痛，必要时可遵医嘱在睡前给予镇痛药或安眠药。

3.心理护理:多关心鼓励患者，增强其战胜疾病的信心。

4.入睡前可给予温水泡脚或给予喝温牛奶200～250ml，以帮助入睡。

(六)知识缺乏的护理措施

1.分析知识缺乏的原因，评估知识缺乏的程度。

2.引导患者提出泪囊炎的相关知识。

3.评估患者接受知识的能力及接受教育及影响学习的相关因素。

4.针对知识缺乏的原因，制订相应的健康教育计划。

5.对患者进行使用抗生素相关知识教育，以保证安全、有效的用药。

【护理效果评价】

患者经过以上的治疗护理措施，已解决的护理问题有:①体温过高;②疼痛;③潜在的感染;④皮肤完整性受损;⑤睡眠形态紊乱;⑥知识缺乏。护理目标实现的有:经过抗生素的有效应用，3d内解决了体温过高的问题，局部疼痛明显减轻，未发生潜在的严重感染。局部脓肿形成后，及时实施了切开引流术，引流后皮肤切口对合好，无不规则皮肤切口出现。随之带来的因疼痛引起的睡眠问题也有明显的好转，患者睡眠质量提高，每晚在7～8h，白天精神状态良好，患者了解了泪囊炎相关知识和抗生素使用的相关知识。

【查房重点】

(一)病因和临床表现

急性泪囊炎是由于毒力强的细菌如链球菌或混合肺炎球菌等感染所致。多为慢性泪囊炎的急性发作，也可无溢泪史而突然发生。泪囊区红、肿、热、痛，肿胀蔓延至鼻根区，并沿下睑到本侧颊区。疼痛放射至额区及牙齿，局部压痛明显。耳前淋巴结肿大，周身不适。由于泪小管黏膜肿胀致管腔闭塞，常无脓液反流。此时若得到及时治疗，炎症可以消退。若形成脓肿，可自行排入结膜囊或破入筛窦而排入鼻腔，形成筛窦泪囊内瘘。急性泪囊炎如未及时治疗，炎症扩散到泪囊周围组织，引起泪囊周围蜂窝织炎，局部红肿疼痛加剧，皮肤状似丹毒，眼睑结膜高度水肿不能睁眼。耳前淋巴结甚至颌下淋巴结肿大，全身症状加重，体温升高。数日后脓肿形成，有波动，若破溃则形成泪囊瘘，在内眦韧带的下方，早期排除脓液，炎症逐渐消退，分泌物变为水性。如瘘管自己封闭，将再次急性发作，最后必须切除瘘管并摘除泪囊。

(二)诊断

急性泪囊炎应与内眦部疖肿、皮脂腺继发感染、丹毒等相鉴别。急性泪囊炎常并发急性结膜炎、边缘性角膜溃疡等，若为肺炎球菌感染，会引起匍行性角膜溃疡。若为链球菌感染扩散至泪囊周围组织时，可导致面部丹毒向后引起化脓性筛窦炎，也可扩散至眼眶引起眶蜂窝织炎、全眼球炎，甚至进入颅内引起脑膜炎而死亡。

(三)治疗

急性泪囊炎早期，局部和全身用抗生素、热敷等，一部分病例可望消散。若已有脓液，则需引流。可先试行收缩鼻黏膜，用小探针从泪小管引流，如成功，重复实施可望消散。如已形成脓肿，应切开引流。待急性炎症完全消散后，及早做鼻腔引流术，急性期不宜做此手术，因为会造成感染扩散。

(四)局部的微生物学检查和药敏试验

在应用抗生素治疗前，应及时采集泪囊分泌物标本。采集时，分开近内眦部上、下眼睑，轻轻压迫泪囊区，培养管外口过火焰后取出灭菌眼拭子，拭取泪点处的反流物，培养管外口再次过火焰后将眼拭子插入培养管内。由于眼部标本量少，采集后及时送检，进行细菌培养，同时做药敏试验。可根据细菌培养和药敏试验的结果，选择适合的抗生素全身和局部应用。

【讨论】

1.体温过高、疼痛、睡眠形态紊乱的问题　因慢性泪囊炎急性发作时的炎症反应，患者在急性期会出现一系列的护理问题:包括体温过高、疼痛、睡眠形态紊乱等。这些问题归根结底都是由于泪囊部位的急性炎症所致。所以要解决这些出现的护理问题，除了采取相应的护理措施外，应积极协助医生进行局部标本的采集，尽早做药敏试验，可以获得局部和全身应用抗生素的有关信息。选择合适的抗生素治疗，护士要熟悉抗生素的药理作用、常见的不良反应以及在眼内的通透性，注意观察患者用药后的反应和以上的护理问题有无得到改善或缓解，如体温的下降、疼痛感的减轻以及睡眠的改善等。

2.皮肤完整性受损的问题　急性泪囊炎时患者局部皮肤红、肿、热、痛，出现局部皮肤变薄、张力大，极易出现皮肤破溃，针对这些问题，要加强局部的皮肤护理，包括对皮肤颜色、温度的观察，皮肤局部涂抗生素软膏保护皮肤的完整性等。如局部触之有波动感或有脓头出现，应报告医生，尽早切开引流。给眼部换药或点眼药、涂眼膏时动作要轻柔，避免用力压迫泪囊区皮肤，加强全身营养状况等。采取了以上的护理措施后，可有效地防止潜在的皮肤问题的发生。

3.出院指导的问题

(1)继续口服抗生素治疗，巩固治疗效果。

(2)注意眼部卫生，继续局部点抗生素眼药水。

(3)按时到门诊复查，注意动态观察病情。

(4)待急性期过后，择期进行鼻腔引流手术。

(5)饮食方面以清淡、富含蛋白质的食物为主，避免辛辣刺激和海鲜类食物。

【评价】

通过对慢性泪囊炎急性发作的护理查房，我们对该疾病的发生、发展、治疗处理等有了一个系统的认识。这里需要特别指出的是:对于急性炎症引起的体温过高、疼痛、睡眠形态紊乱等护理问题，需要引起护士的高度重视，及时制订护理计划，采取有效的措施解决这些问题。这一系列护理问题同时出现在患者身上时，不仅会使患者痛苦不堪，还可能会引起患者焦虑、烦躁等不良情绪的产生，而这些不良情绪又会强化患者对这些护理问题的反应，如局部的疼痛甚至跳痛会影响患者的睡眠，而睡眠质量不高反过来又会降低患者对疼痛的耐受性，使疼痛感加剧，形成恶性循环。

急性期过后，以上护理问题得到基本解决或有明显改善，护理重点就要放在知识缺乏的问题上，这时向患者讲解关于抗生素应用的相关知识，包括出院后不能随便停药、按要求时间复诊，泪囊炎相关知识以及择期进行二次手术的必要性等问题，都对患者的预后有积极的帮助和指导作用。只有将这些护理问题逐一地解决，才能使患者得到完整的护理服务，取得满意的护理效果。