前方入路（-）

前方入路经肌肉和神经间隙，浅层走行在缝匠肌（股神经）和阔筋膜张肌（臀上神经）之间，深层走行在股直肌（股神经）和臀中肌（臀上神经）之间，到达髋关节（图5-6）。

图5-6　前方入路

患者在手术台上呈仰卧位。皮肤切口原始的描述是自髂嵴的中部，弧形向前到达髂前上棘，再向远端和外侧延长10～12cm。股外侧皮神经深筋膜的出口很接近阔筋膜张肌和缝匠肌的肌间隙，必须向内侧牵开该神经以保留大腿外侧的感觉。自髂嵴上松解浅筋膜和阔筋膜张肌臀中肌的附着点，自髂骨外板骨膜下剥离阔筋膜张肌和臀中肌，此间会遇到供应这些肌肉的小营养血管，应当填塞或电凝以防止形成血肿。再向远端切开深筋膜暴露，外侧为阔筋膜张肌，内侧为缝匠肌和股直肌的间隙。在此间隙可以遇到自关节囊潜出2～3cm的旋股外侧动脉升支，予以结扎。将眼镜蛇拉钩置于髋臼前缘即可直视前方关节囊，用刀横行切开关节囊暴露股骨头。用弯剪刀切断圆韧带，向前脱位股骨头，然后用摆锯做股骨颈截骨。去除股骨头后，切除影响暴露的关节囊，将两把拉钩分别置于前内侧的5点钟位置和后外侧的7点钟位置，此时髋臼暴露最好。

Kegg改良的前侧入路采用弧形皮肤切口，始于阔筋膜张肌的前缘邻近髂前上棘的下方，向远端到达大粗隆的前缘。与原始入路的不同之处在于阔筋膜张肌前缘的肌肉是沿肌纤维方向纵行劈开。这一肌间隙逻辑上是外侧阔筋膜张肌和阔筋膜，内侧是缝匠肌的交汇处。在此处分离也是在神经间隙处，内侧牵开的肌肉受股神经和上腰椎神经根支配，向外侧牵开的肌肉受臀上神经支配。经典的Smith-Peterson入路是这种入路的延伸，需游离臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌在髂嵴上的附着处。这一改良的优点是在分离时不破坏外展肌，缺点是股骨近端的暴露困难。髋臼的暴露会非常好但由于外展肌悬突而影响股骨的暴露。在暴露困难的病例中需要更多松解关节囊、松解阔筋膜张肌和缝匠肌在髂骨上的止点或做大粗隆截骨，这些都会造成更多的软组织损伤。

在前侧入路中，股外侧皮神经和股神经易受损伤。在松解髂前上棘处外展肌止点时易损伤股外侧皮神经。在分离阔筋膜张肌和缝匠肌间隙时由于股外侧皮神经正好在此穿出深筋膜，因此也容易受损伤。这一入路常会有麻木和“感觉异常”的主诉。此外，股神经几乎直接就在髋关节的前方，在暴露髋臼前方放置拉钩时可能会损伤。注意在使用Hohmann拉钩时，要贴近骨质以避免损伤前方的神经和血管结构。