中性粒细胞骨髓抑制分级

白细胞减少是指外周血白细胞绝对计数持续低于4．0×109／L。中性粒细胞是白细胞的主要成分，中性粒细胞减少常导致白细胞减少。外周血中性粒细胞绝对计数在成人低于2．0×109／L，在儿童≥10岁低于1．8× 109／L或＜10岁低于1．5×109／L，称为中性粒细胞减少（neutropenia）；低于0．5×109／L，称为粒细胞缺乏症（agranulocytosis）。

【病因和发病机制】　根据病因和发病机制，粒细胞减少症可分为3大类：粒细胞生成减少、破坏或消耗过多及分布异常。中性粒细胞减少的机制可以是单一因素，但更多的是多因素综合作用的结果。

1．中性粒细胞生成减少

（1）骨髓损伤：包括电力辐射、细胞毒类药物和化学毒物，是引起中性粒细胞减少最常见的原因。引起中性粒细胞生成减少的化学药物包括，精神类药如苯妥英钠、卡马西平等；细胞毒类药如烷化剂、抗代谢药、蒽环类抗生素、长春属类、生物碱等；解热镇痛药如阿司匹林、氨基比林、吲哚美辛等；抗生素如氯霉素、磺胺类、青霉素及头孢菌素等；抗甲状腺药如甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑等；降糖药如甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等；心血管类药如卡托普利、普鲁卡因酰胺等。由细胞毒类药引起的中性粒细胞减少症，多由于药物直接损伤骨髓造血干或祖细胞，粒细胞减少程度常与药物剂量直接相关。而由非细胞毒类化学药物引起的中性粒细胞减少除了剂量依赖性骨髓抑制外，可能还有免疫或过敏等机制参与。

（2）造血原料缺乏或骨髓无效造血：分别见于维生素B12和叶酸缺乏所致巨幼细胞贫血和骨髓增生异常综合征。

（3）粒细胞生成受抑制或骨髓造血衰竭：血液系统恶性肿瘤或恶性实体瘤骨髓转移可抑制正常造血。再生障碍性贫血由于骨髓造血功能衰竭而引起全血细胞减少。

（4）感染：包括病毒感染（如流感病毒、肝炎病毒及HIV感染等），细菌（如伤寒、粟粒性结核及脓毒血症等）。其机制为病毒、毒血症对粒系造血的抑制。

（5）其他：①先天性粒细胞缺乏症（kostman综合征）：系一种围生期即表现严重中性粒细胞减少伴感染的疾病，其发生与中性粒细胞弹性蛋白酶基因突变有关；②周期性中性粒细胞减少症（21d为一个发作周期，同时伴感染），也与弹性蛋白酶基因突变有关，但与kostman综合征的突变位点不同。

2．中性粒细胞破坏或消耗过多

（1）免疫相关性因素：①药物诱发的免疫相关性粒细胞减少。某些药物进入机体后形成的半抗原可与粒细胞蛋白质结合成全抗原，诱发机体产生针对该抗原的抗体而致粒细胞破坏。②自身免疫相关性粒细胞减少。如系统性红斑狼疮、淋巴增殖性疾病等。

（2）非免疫因素：严重病毒或细菌感染，中性粒细胞消耗过多；脾大、脾功能亢进时中性粒细胞在脾内滞留、破坏增多。

（3）中性粒细胞分布异常：中性粒细胞转移至边缘池（小血管壁），导致循环池粒细胞相对减少。见于异体蛋白反应，内毒素血症。

【临床表现】　主要取决于粒细胞减少的原因、程度、时间。根据粒细胞减少的程度可分为轻度≥1．0×109／L，中度（0．5～1．0）× 109／L和重度＜0．5×109／L，重度减少者即为粒细胞缺乏症。

粒细胞轻度减少者多表现为原发病症状。粒细胞缺乏者往往起病急聚，突发寒战、高热，全身症状严重。病情常在数小时至数日内发展至极期。常见感染部位为呼吸道、消化道、泌尿生殖道和软组织。粒细胞缺乏者感染灶难以发现，获取病原菌困难，病死率高。

【诊断和鉴别诊断】　①病史：应注意询问粒细胞减少发生的速度、持续时间，有无周期性，有无毒物、药物及放射线接触史，有无急、慢性感染及结缔组织病史等。②体格检查：注意有无淋巴结、肝、脾大，胸骨有无压痛，有无感染灶。③实验室检查：仔细查看外周血涂片和骨髓涂片，准确记数细胞分类，观察细胞形态特征。

【手术风险评估】　中性粒细胞减少程度与感染风险密切相关。重度粒细胞减少（粒细胞缺乏）患者除急诊外，原则上不宜手术。待外周血白细胞升至5．0×109／L左右才行手术；在围手术期使白细胞数量维持在（5．0～10．0）×109／L，以减少术后感染的发生。

【处理】

1．协助血液专科医生，去除一切可能诱因，治疗原发病。

2．重度粒细胞减少（粒细胞缺乏）患者有条件者应置于层流病房。无层流病房的单位，应积极创造相对无菌的治疗环境，严格消毒、隔离措施，加强护理。合并感染时应尽早使用高效广谱抗生素，采用“降阶梯”治疗原则。在未取得细菌培养和药敏结果的基础上，抗生素的选用应兼顾革兰阴性菌和革兰阳性菌。若72h无效应注意有无真菌感染。有条件者给予静注丙种球蛋白10g，每周2次。皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（G－CSF）5～10μg／kg，待外周血白细胞升至10．0×109／L左右减量，稳定在正常范围3d后停用。在重组人粒细胞集落刺激因子减量或停用过程中，部分病人外周血白细胞短期内会下降，多数病人能自动恢复，应注意观察。

3．轻、中度粒细胞减少症的治疗。若为择期手术，骨髓粒细胞增生尚可，无感染存在，可口服升白细胞药物（如升白胺、利血生等）；如效果欠佳，也应使用G－CSF（5μg／kg）。