膀胱颈挛缩

膀胱颈挛缩发病年龄偏轻，常＜60岁，男女均可患此病，有长时间的下尿路梗阻症状。男性直肠指诊前列腺增大不明显，质地偏硬，B超检查前列腺三叶均未见明显增大；膀胱镜检查前列腺仅轻度增大。小腺体前列腺增生者几乎均合并膀胱颈挛缩。男女膀胱颈后唇均抬高或膀胱颈环状缩窄，尿动力学测定下尿路机械性梗阻存在，尿流率＜15ml／s，膀胱尿道排泄性造影显示尿道内口狭窄。女性膀胱颈挛缩又称“女性前列腺病”，以中老年妇女多见。

【分类及原因】　膀胱颈挛缩分先天性和后天性两类。膀胱颈挛缩除先天性原因外，一般认为继发于慢性炎症导致的膀胱颈纤维化，与周围组织无明显边界；也有人认为由于内分泌代谢紊乱、膀胱颈部肌肉异常肥厚，或因逼尿肌与括约肌协同失调，以致膀胱逼尿肌收缩时颈部不能开放所致排尿困难。多发生于膀胱颈部尿道内口向尿道内延伸的1～2cm长的一段尿道，属尿道内括约肌。

1．先天性膀胱颈挛缩　原因不明，多见于儿童，常在6岁之前即有排尿障碍，多在20～30岁以后出现典型的排尿困难。膀胱颈部组织肥厚坚韧，可延伸到膀胱三角区，后唇呈堤状，颈口小，呈环状缩窄，不能通过示指尖，不易扩展。膀胱内见明显的小梁、小室以至憩室结构。除机械因素造成梗阻外，还可能有神经功能障碍，所谓弛缓不能等因素。先天性者除局部典型的病理改变之外，常无其他明确的原因，以男性多见。

2．后天性膀胱颈挛缩　膀胱颈纤维化，常继发于炎症性病变，发病年龄较轻，40～50岁出现症状，临床表现与前列腺增生相似，但直肠指诊或B超显示前列腺体积增大不明显，即使有轻度增大，也不是引起梗阻的主要原因。

（1）慢性炎症性膀胱颈挛缩：如后尿道炎、前列腺炎、三角区炎等慢性炎症致使膀胱颈部黏膜下层平滑肌为纤维结缔组织所代替。膀胱颈呈苍白色，质地僵硬，颈口缩小至1～5mm不等，长时间出现排尿困难。女性发病率并不比男性低，女性膀胱颈挛缩又称“女性前列腺病”，以中老年妇女多见。

（2）BPH合并膀胱颈挛缩：凡前列腺增生腺体小者，几乎均合并膀胱颈纤维化，颈口小，质地坚韧，不能伸入示指尖。增生的前列腺与周围纤维化组织粘在一起，失去外科包膜界面结构。在开放性前列腺切除术中，增生的前列腺无法剥离，手术要切除增生的腺体十分困难，有时只能用剪刀连同周围的膀胱颈纤维组织逐块剪除，梗阻不能完全解除。遇此种情况，如前列腺部分切除后膀胱颈未做成形术，术后切除腺体的创面又发生瘢痕性收缩，使膀胱颈又逐渐缩小挛缩，进行性排尿困难，以致尿潴留。行TURP时，如挛缩的环行纤维组织切除不充分，术后未做尿道扩张，创面发生纤维瘢痕组织收缩，膀胱颈会逐步缩小再挛缩。前列腺增生的病人发病率很高，笔者的临床病例统计，50%左右的前列腺增生病人为小腺体增生，均合并膀胱颈纤维化。

（3）缝合膀胱颈止血：增生的前列腺摘除后，为了止血，将前列腺窝口创缘全周连续缝合或12点处纵行缝合使膀胱颈口缩小者。加上术后肠线异物长期慢性吸收组织反应瘢痕化收缩。膀胱颈可拆除的荷包缝线未能拆除者，缩小的膀胱颈口未敞开，术后缝线吸收组织反应，纤维瘢痕化收缩导致膀胱颈挛缩。

（4）未做膀胱颈楔形切除者：增生的前列腺摘除后，膀胱颈口小，后唇高，未做膀胱颈楔形切除者，术后也可使膀胱颈口缩小挛缩，排尿不畅。

（5）留置导尿管质量差：导尿管管径大小不适宜，或留置时间长，局部组织炎症反应重，愈合后产生较多瘢痕组织。

（6）使用不易吸收的肠线做膀胱颈缝合：全周连续缝合的肠线不易及时断开，膀胱颈口处于较小的状态下瘢痕愈合。前列腺窝创缘缝合将前列腺窝创缘用不拆除的肠线全周连续锁边缝合，经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩多发生于术前已合并前列腺慢性炎症或纤维化者，也可因膀胱颈切割过深和电流烧伤膀胱颈部组织，形成瘢痕愈合，进而形成膀胱颈挛缩。

（7）高频汽化电切：前列腺汽化电切术，高频功率高达300W，汽化温度高达300℃以上，术中电流强度过大，电切术中过分地使用电凝，增加了膀胱颈热损伤的程度，且有数毫米厚的组织凝固、坏死，术后瘢痕纤维化，可形成膀胱颈挛缩。

【诊断与鉴别诊断】　男性膀胱颈挛缩引起的膀胱出口梗阻、排尿困难、并发症及不良后果与良性前列腺增生类似。先天性膀胱颈挛缩小儿哭尿，尿流滴沥，合并有尿路感染时，上述症状更加明显。膀胱颈挛缩的特点是膀胱镜检查，男性可见前列腺仅轻度增大，膀胱颈口小，局部组织肥厚坚实，紧握镜感；女性见膀胱颈颈口缩小，高低不平，后缘抬高，质地坚韧，有握镜感。男女均可见到膀胱内有不同程度的梗阻后的形态改变，如小梁、小室结构，严重者可见憩室。膀胱内膀胱颈探查，男性前列腺突入膀胱内不显，男女膀胱颈口均少，局部坚韧，不易扩展，不能进入示指尖。本病应与以下具有相同梗阻性排尿困难的疾病相鉴别。

1．后尿道瓣膜　后尿道瓣膜多见于10岁以下男孩，瓣膜系由后尿道黏膜皱褶形成，凹面向上，有自下而上的单向活瓣作用，尿道扩张无阻力，但排尿困难。逆行尿道造影无阳性发现，排尿时尿道造影见瓣膜以上尿道扩张，瓣膜以下尿道变细，瓣膜呈条状阴影。尿道镜检查见后尿道瓣膜为一隔膜，多位于前壁，对诊断有决定性意义。

2．先天性精阜增生　增生之精阜比正常大2～3倍，阻塞后尿道导致排尿困难，常在幼年出现临床表现，与后尿道瓣膜难以区别。尿道造影显示后尿道有充盈缺损。尿道镜检查见精阜明显增大阻塞后尿道，并向膀胱内延伸。

3．后尿道狭窄　后尿道狭窄多由于外伤、器械损伤所引起。病人有外伤史，临床表现排尿细而无力、尿中断和尿流分叉。尿道造影见后尿道狭窄黏膜不光滑或有假道形成，造影剂外溢到尿道以外组织中，尿道扩张有阻力，严重者扩张器不能通过。尿道镜检查见后尿道狭窄，甚至完全闭塞，周围组织坚硬，尿道镜不能通过。

4．神经源性膀胱　神经源性膀胱分两大类：一类是逼尿肌反射亢进，一类是逼尿肌无反射，后一类需与膀胱颈挛缩相鉴别。两者均有排尿困难、尿潴留、膀胱扩大、膀胱输尿管回流、肾功能减退。神经源性膀胱虽有排尿困难，但增加腹压仍可尿流成线。神经系统检查，如脊髓损伤常合并双下肢运动障碍。无脊髓损伤者多有马鞍区感觉减退。尿道扩张无阻力。肛门指诊肛门括约肌松弛，常有便秘。膀胱测压膀胱逼尿肌无反射，测压曲线呈一水平线。

【治疗原则】　BNC为膀胱颈环状瘢痕引起膀胱颈狭窄，去除瘢痕组织，扩大膀胱颈，解除梗阻，才能达到排尿通畅的目的。对早期轻度膀胱颈挛缩者可试行尿道扩张，有一定效果；但对梗阻较重、剩余尿较多、尿流率低，或有尿潴留者，尿道扩张疗效较差，应行手术治疗。手术分开放性膀胱颈成形术及经尿道膀胱颈手术，将挛缩的膀胱颈口扩大。一般认为经尿道内切开和瘢痕切除是治疗膀胱颈挛缩的首选方法。术后为预防膀胱颈再挛缩，需行尿道扩张，坚持半年以上。