经会阴前列腺切除术是在会阴做膀胱结石摘除术的基础上发展起来的手术。1903年Young首次采取会阴部倒置“Y”形切口,设计并改良了经会阴暴露前列腺的前列腺牵引器等器械,使得此种手术能在直视下进行,并得到大力提倡。经会阴切口,直肠前在直视下,在前列腺外科包膜内潜行剥离摘除前列腺,创伤轻,对身体影响小,术后病死率低,特别适合全身情况差的老年病人。但由于会阴部解剖较复杂,手术切口较小,显露差,不易止血,手术操作比较困难,容易发生直肠损伤,且术后性功能障碍发生率高,手术需要一些特殊器械,因此,近年来经会阴前列腺切除术应用较少。
【适应证】 ①前列腺增生合并结石,尤其是巨大前列腺结石,占据整个腺体引起顽固性感染,可经会阴直视下摘出结石,处理感染灶,切除前列腺;②前列腺脓肿常是经会阴前列腺切除术的指征;③骨盆出口宽大,会阴瘦小的病人,或身体肥胖、经耻骨后摘除前列腺有困难者,经会阴摘除前列腺是良好选择;④怀疑有前列腺癌,经会阴直视下可行活检,如冷冻切片检查证实癌肿,可改行前列腺根治术;⑤由于本手术病死率低和术后心肺并发症少,特别适合全身情况较差的高龄老年患者或伴有心、肺疾患者经会阴摘除前列腺;⑥过度肥胖的病人,行耻骨上或耻骨后切除前列腺较困难者;⑦对合并慢性支气管炎、肺气肿及有心血管疾患,危险性较大的年老体弱患者。
图16-17 前列腺联合部切开术
A.行膀胱颈部纵行切开达膀胱黏膜;B.切开前列腺联合部达尿道黏膜;C.切开前列腺联合部达尿道黏膜;D.在尿道黏膜与前列腺联合部之间分离切开达前列腺尖部;E.前列腺段尿道黏膜膨出;F.缝合前列腺联合部切缘
【禁忌证】 ①较大的前列腺增生,突入膀胱较多者不易从会阴切口摘除;②年龄相对较轻,要求保持性功能者;③髋关节和脊柱强直,体形过于肥胖无法安置过度截石位者;④膀胱内并发有多发结石、肿瘤、憩室或其他膀胱内疾病者;⑤会阴部既往有过手术或感染,瘢痕组织严重;或有严重湿疹、皮炎、尿道狭窄者。
【原理】 经会阴直肠前在直视下,在前列腺外科包膜内摘除增生的前列腺体。
【优点】 经会阴前列腺切除,切口距前列腺近,局部血管少,切口位置低,使于引流,手术较方便。
【缺点】 因其体位要求较严,肺功能和心功能不全以及髋关节僵直者均受限制。有损伤直肠,伤口易发生污染,形成脓肿的可能。术后尿失禁和性功能障碍的发生率高,故应慎重选用。
【术前准备】 术前1~2d进行肠道和皮肤准备。除一般前列腺手术器械外,备好前列腺拉钩。
【麻醉及体位】 采用硬脊膜外麻醉或马鞍区麻醉。取过度膀胱截石位。
【手术要点】 在会阴部做倒弧形切口(图16-18A)。切口中点位于肛门上3cm,两端在坐骨结节内侧,切口弯度不够可影响手术野暴露,切口过高可损伤球部尿道。切开会阴筋膜达会阴部肌肉。在直肠两侧与切口之两端间,伸入示指或刀柄,向侧上方进入。上为会阴横肌,后为肛提肌之区域,暴露坐骨直肠窝。注意不要超过会阴横肌向前,以防损伤尿道外括约肌。暴露坐骨直肠窝后,用组织钳拉紧皮片,即可见到紧张的中央腱,将其横行切断(图16-18B),其中有几支小动脉切断后应结扎,切断后使直肠与球部尿道分开。沿直肠前面向上推开结缔组织,可见肛提肌的侧缘,拉开两侧肛提肌,显示直肠尿道肌,将其切断(图16-18C)。直肠尿道肌切断后,向后推开直肠,从前列腺尖下方1.0cm的两层Denonvillier筋膜融合处旁,横行切开Denonvillier筋膜后层,可见有光泽的前层Denonvillier筋膜。将直肠分开到精囊上端。显露前列腺尖部及膜部尿道,如增生的前列腺较大,可部分切断肛提肌(图16-18D)以增加前列腺的暴露。在膜部尿道或前列腺实部做1cm纵切口,插入直形Lowsley前列腺牵引器牵拉前列腺,在外科包膜上做一倒“V”形切口(图16-18E),通过此切口,在外科包膜和前列腺之间进行分离,摘除增生的前列腺体(图16-18F)。前列腺窝如有出血点,用可吸收缝线缝扎止血(图16-18G)。插入F20号双腔气导尿管入膀胱内,气囊注水固定,将膀胱颈与尿道用2-0可吸收缝线间断缝合(图16-18H)后,缝合前列腺包膜(图16-18I)。放置引流片后,分层缝合切口。
【术中注意事项】 ①在皮肤切口完成后,必须确定会阴中央腱是否被游离和完全切断,可在直肠旁窝钝性分离后,于直肠前壁与中央腱之间做长约2cm的隧道,然后切断中心腱。手术者即可见肛门括约肌及直肠前筋膜。借此可进入前列腺尖部,否则盲目操作有可能误伤球海绵体肌或膜部尿道及直肠。当直肠前壁找不到时术者可置一手指于直肠内协助解剖分离。直肠尿道肌常有变异,原则上应由中央向两侧分离切断。②在前列腺尖部分离操作时,可发生严重出血,此时可用窄深拉钩局部牵拉加压止血;并将前列腺从膀胱颈部前沿向两侧剥离摘除,上述静脉出血可止。如果搏动性出血持续存在,可在膀胱颈前缘用止血纱布压迫止血或缝扎于出血点止血。③切口应在坐骨结节内侧,不应超过坐骨结节。切口超过坐骨结节非但不能增加切口之显露,且可带来术后疼痛。分离坐骨直肠窝时不要超过会阴深横肌,以防损伤尿道外括约肌。在分离Denonvillier筋膜时注意勿伤直肠。
【术后处理要点】 ①Foley导尿管在术后10~14d拔除。拔管后做1~2次尿道扩张。②应用抗生素预防和控制感染。③会阴部伤口加压包扎。④术后3~5d拔除引流物。
图16-18 经会阴前列腺切除术
A.做会阴弧形切口;B.切断会阴中心腱;C.切断直肠尿道肌;D.可切断两侧肛提肌显露前列腺;E.插入前列腺直形牵引器后在外科包膜上做一倒V形切口;F.摘除前列腺;G.前列腺摘除后前列腺窝止血;H.留置导尿管后缝合膀胱颈与尿道;I.缝合前列腺包膜切口
【评析与选择】 经膀胱荷包悬吊法前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术、耻骨后保留尿道前列腺切除术(Madigan前列腺切除术)、前列腺联合部切开术及经会阴前列腺切除术等术式比较,各有其优缺点。减少手术损伤、出血等并发症是保证手术成功的关键。术中及术后出血是开放性前列腺切除术最常见而严重的并发症,常影响病人的安危及手术效果。前列腺切除术中止血的方法繁多,如膀胱颈创缘缝扎止血法、前列腺窝内缝扎止血法、过氧化氢止血法、明凡液止血法、膀胱颈荷包缝合法、宫颈纱布压迫法,以至福尔马林止血等,费时长,效果均不满意,且产生较多及严重并发症。选择简便易行、快速、出血少、并发症少、效果好的术式至关重要。耻骨后道前列腺切除术,手术操作较困难,并发症多。Madigan手术操作复杂,费时长,且并发症多而重,且此术对前列腺中叶明显增大者不适宜,现对于是否保留前列腺段尿道黏膜已无多大实用价值及临床意义。前列腺联合部切开术现已证实效果不好。会阴前列腺切除术,手术有损伤膜部尿道、直肠及前列腺静脉丛引起大出血可能,术后可导致性功能障碍等并发症,现已极少采用。
综上所述,经膀胱荷包悬吊法前列腺切除术,经证实是一种方法简便、快速、安全、有效、并发症最少、最有实用价值、容易推广应用的术式,并可同时处理膀胱内病变,如结石、憩室、肿瘤等病变。
(陈在贤)
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