甲状腺激素对于昏迷患者的影响

一、甲状腺功能亢进危象

甲状腺功能亢进危象，简称甲亢危象，又称甲状腺毒性危象（thyrotoxic crisis），是甲状腺毒症病情极度增重、危及患者生命的严重并发症，病死率高。

【诊断】

1．发病诱因

（1）感染：主要是上呼吸道感染、支气管感染，其次是胃肠道和泌尿道感染，其他如皮肤感染等。

（2）应激：精神极度紧张、过度劳累、药物过敏、洋地黄中毒、手术挤压、麻醉、高温、饥饿、心绞痛、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、高钙血症、肺栓塞、分娩及妊娠毒血症等均可导致甲状腺激素突然释放入血增多，引起甲亢危象。

（3）不适当地停用碘剂和抗甲状腺药物：突然停用碘剂，则原有的甲亢表现可迅速加重，可诱发甲亢危象。不规则的使用或停用抗甲状腺药物也可引起甲亢危象，但很少发生。

（4）放射性碘治疗：可使大量的甲状腺激素于短期内释放入血，引起病情突然加重。

（5）甲亢未控制而行手术：甲亢患者术前未用抗甲状腺药物准备或准备不充分，或虽用抗甲状腺药物但停用过久，甲状腺功能仍处于亢进状态。

2．临床表现

（1）体温升高：本症均有体温急骤升高，高热常在39oC以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而可汗闭、皮肤苍白和脱水。高热是甲亢危象的主要特点，是与重症甲亢的重要鉴别点。

（2）中枢神经系统：精神变态、焦虑很常见，也可有震颤、极度烦躁不安、谵妄、嗜睡，最后昏迷。

（3）循环系统：窦性或异源性心动过速，常达160／min以上，与体温升高程度不成比例。可出现心律失常，如期前收缩、室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动或房室传导阻滞等，也可发生肺水肿或充血性心力衰竭。最终血压下降，陷入休克。一般来说，伴有甲亢性心脏病的患者，容易发生危象，当发生危象以后，促使心脏功能进一步恶化。

（4）消化系统：食欲极差、恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻明显，恶心和腹痛常是本病早期表现。病后体重锐减。肝可大，肝功能不正常。随病情进展，肝细胞功能衰竭，出现黄疸。出现黄疸预示预后不良。

（5）电解质紊乱：由于进食差，吐泻以及大量出汗，患者最终出现电解质紊乱，约50%患者有低钾血症，1／5患者血钠降低。

在临床上有一小部分患者症状和体征表现不典型，突出特点是表情淡漠、木僵、嗜睡、反射降低、低热、明显乏力、心率慢、脉压小、突眼及恶病质、甲状腺常仅轻度肿大，最后陷入昏迷而死亡。这种类型临床上称为淡漠型甲亢危象。

3．辅助检查　甲状腺激素水平显著增高，对诊断和判断预后有重要价值。但也有甲亢危象时甲状腺激素含量仍在正常范围。

【治疗】

甲亢危象前期或甲亢危象诊断后，须争取尽早进行有效处理，不需要等化验结果，应尽早开始治疗。目的是纠正严重的甲状腺毒症和诱发疾病。

1．降低血循环中甲状腺激素水平

（1）抑制甲状腺激素的合成和分泌：硫脲类抗甲状腺药物可以抑制甲状腺激素的合成，口服或经胃管鼻饲大剂量药物（相当于丙硫氧嘧啶600～1　200mg），以后在1h内可阻止甲状腺内碘化物有机结合。以后每日给予维持剂量（相当于PTU300～600mg，分为每8h服1次；也有用PTU　300～400mg，每4小时服一次）。PTU和甲巯咪唑相比其优点是PTU可抑制甲状腺外T4脱碘转变为T3，服PTU　1d后，血中T3水平可降低50%。

（2）降低血循环中甲状腺激素水平：在用硫脲类抗甲状腺药后开始给碘剂，无机碘能迅速抑制TBG水解，从而减少甲状腺激素的释放入血。一般每日口服复方碘溶液30滴（也有用每6小时5滴），或静脉滴注碘化钠0．5～1g（或0．25g／6h）。若碘化物的浓度过高或滴注过快易引起静脉炎，应当注意。患者过去未用过碘剂者，使用碘剂效果较好，已经用过碘剂准备者，效果差。

2．降低周围组织对甲状腺激素的反应　硫脲类抗甲状腺药及碘剂只能减少甲状腺激素的合成和释放，对甲亢危象时危急的临床表现控制作用帮助不大。而抗交感神经药物则可减轻周围组织对儿茶酚胺的作用。常用的有以下几种。

（1）β肾上腺素能阻滞药：在无心功能不全时，β肾上腺素能阻滞药可改善临床表现。常用的是普萘洛尔，目前认为普萘洛尔有抑制甲状腺激素对交感神经的作用，可较快的使末梢T4转变为T3降低。用药后神经兴奋、出汗、发热、心率增快等均有改善。用药剂量需根据具体情况决定，危象时一般每次口服40～80mg，或静脉注射2mg，缓慢注入，可持续作用数小时，可重复使用。用药后心率常在数小时内下降，继而体温、精神症状，甚至心律失常均可有明显改善。严重的甲状腺毒症患者可发展为高排血量的充血性心力衰竭，β肾上腺素能阻滞药可进一步减少心排血量。对有心力衰竭、心脏传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘等患者，应慎用或禁用。使用洋地黄制剂后心力衰竭已被纠正，可在密切观察下使用普萘洛尔。

（2）利舍平和胍乙啶：可消耗组织内的儿茶酚胺，大量时有阻断作用，减轻甲亢在周围组织的表现。利舍平首次可肌注5mg，以后每4～6h肌注2．5mg，约4h以后危象表现减轻。如能口服，胍乙啶剂量为1～2mg／（kg·d），用药12h后开始起效。利舍平可抑制中枢神经系统，影响病情观察；胍乙啶不能通过血－脑屏障。

3．保护机体脏器系统，防止功能衰竭

（1）高热的处理：积极物理降温，如电扇、冰袋，必要时可用人工冬眠（哌替啶100mg、氯丙嗪和异丙嗪各50mg混合后静脉持续泵入）。发热轻者，用退热药，但大量的阿司匹林可进一步增高患者的代谢率，它还可与T3及T4竞争结合TBG使游离激素增多，应当避免使用。

（2）吸氧：由于代谢明显增加，必须给氧。

（3）补充能量、水及电解质：补充葡萄糖可提供热量。由于呕吐及大量出汗，易发生脱水及低钠，需补充水及电解质，同时补充大量维生素。

（4）有心力衰竭和肺充血存在时，应积极处理，应用洋地黄及利尿药。

（5）肾上腺糖皮质激素的应用：对有高热或休克者应加用肾上腺糖皮质激素。肾上腺糖皮质激素除免疫抑制作用外，还有抑制甲状腺对碘的摄取，加速碘从肾脏清除，抑制下丘脑TRH的合成和释放，减低垂体对TRH的反应，从而抑制甲状腺功能。它还直接作用于甲状腺，减少甲状腺激素的分泌，并可抑制T4转变为T3，使血中T3进一步下降。糖皮质激素的用量是相当于氢化可的松200～300mg／d，有人认为能增加患者的生存率，也有报道PTU、碘剂及糖皮质激素并用，可使血中T3在24～48h恢复正常。但应注意避免二重感染。

（6）控制诱因：选择有效的抗生素控制感染，积极处理引发危象的其他疾病，去除诱因。

【预后】

甲亢危象病死率可高达20%～100%。治疗成功者多在治疗后1～2d好转，1周内恢复，此时碘剂和糖皮质激素逐渐减量，故开始治疗后的前3d是抢救的关键时期。

二、甲状腺功能减退危象

黏液性水肿昏迷（myxedema coma）又称甲状腺功能减退性昏迷，是甲状腺功能减退症未能及时诊治，病情发展到晚期的危重阶段。除严重的甲状腺功能减退的表现外，还出现低体温、低血压和低血氧，休克和昏迷等表现。黏液性水肿昏迷以老年人居多，发病年龄10～90岁，约50%在61～70岁。男女比例为1∶3．5。昏迷发生多在寒冷季节，预后不好，病死率高达60%。

【诊断】

1．诱因　肺部感染及心力衰竭为主要诱发因素，寒冷、止痛镇静药、安眠药、麻醉药等药物及出血、缺氧、外伤、手术及脑血管意外等均可诱发昏迷，一些代谢紊乱也是本症的诱发因素。

2．临床表现

（1）嗜睡和昏迷：患者开始表现为神志淡漠、对寒冷不能耐受、疲乏和嗜睡。嗜睡十分突出，有的患者可以整天处于睡眠状态，偶尔在吃饭时清醒片刻，进食后又进入睡眠，甚至对进食不感兴趣。以后逐渐发展为昏迷。

（2）典型面容：水肿、呆钝、唇厚、鼻宽、舌大，皮肤发凉、蜡黄、粗糙、弹性差，头发稀、干、缺乏光泽，眉少，往往外1／3脱落。皮肤水肿以非凹性为主。

（3）甲状腺：绝大多数患者的甲状腺较正常小，萎缩，少数病例甲状腺缺如，个别患者甲状腺正常，或者增大。

（4）约1／3患者有心脏增大或心包积液、心动极度缓慢、心音低钝，可有心律失常，严重时出现室性心动过速。部分患者有胸腔积液。

（5）低体温：是黏液性水肿昏迷的标志和特点，发生率占70%～80%，多数患者体温低至35℃以下，个别患者体温＜27℃，体温越低，患者的预后越差。值得注意的是黏液性水肿昏迷的患者合并感染时，体温可正常或高于正常。本症体温低但不伴有寒战。低体温可能是基础代谢减低及热能产生不足的结果，寒冷时患者循环中甲状腺激素不能随生理需要相应增加，因此，冬季是本病发病的高峰季节。

（6）低血压：是黏液性水肿昏迷的另一特征。约50%患者血压低于100／60mmHg，甚至更低，严重者血压接近休克水平。但也有1／3以上不低于120／80mmHg，血压正常者有1／6。

（7）低氧血症：黏液性水肿昏迷的患者呼吸中枢受抑制，对低氧血症和高碳酸血症不敏感；呼吸肌水肿、肋间肌和膈肌力量减弱、气管水肿、舌大并向后坠使呼吸道受阻，低通气加重高碳酸血症和呼吸性酸中毒；肺部感染常加重缺氧；胸腔积液和心排血量减少等因素可进一步加重低氧和高碳酸血症，是引起黏液性水肿昏迷患者死亡的主要原因。低氧血症同时合并高碳酸血症，但患者呼吸仍然平浅，甚至抑制状态。

（8）其他：胃肠道症状常见食欲减退、便秘、腹胀以外，也可发生麻痹性肠梗阻及腹水。神经系统表现为记忆力减退、健忘、情绪变化大、共济失调、幻觉幻听、妄想和定向力障碍等，个别患者昏迷开始时有癫大发作。

3．辅助检查

（1）甲状腺功能测定：血清甲状腺激素水平明显减低，尤其是游离甲状腺激素FT4、FT3下降明显。原发性黏液性水肿患者的促甲状腺激素明显升高，而继发性者降低或测不出来。

（2）血液生化检查：血清呈乳糜状，胆固醇常升高，有1／3正常或降低。血钠、血氯正常或减低，血钾正常或升高。血糖大多数正常，少数血糖低，个别升高。血尿素氮、肌酸磷酸激酶均可升高，血清乳酸脱氢酶也可增高。偶尔出现高钙血症。

（3）血气分析：明显的低氧血症和高碳酸血症，呼吸性酸中毒或混合性酸中毒，至少1／3患者有二氧化碳潴留。

（4）其他：脑脊液蛋白均升高，胸腔和腹腔渗出液蛋白含量。脑脊液压力偶可增高。

（5）心电图：示心动过缓，各导联低电压，Q－T间期延长，T波平坦或倒置，也可有传导阻滞。胸部X线片可见心包积液引起的心影增大。

【鉴别诊断】

典型病例诊断并不困难，但对不够典型的病例，临床上易与其他系统疾病混淆，特别是一些循环、消化、神经系统疾患及其他常见的昏迷原因，应尽快排除肝性脑病、肾衰竭和脑血管意外等。对紧急患者采用化学发光法可以在数小时内得到血清甲状腺激素的结果，有助于鉴别。

原发性与继发性甲状腺功能减低症在临床上常难鉴别。从病因考虑绝大多数是原发性，测定TSH可资鉴别。

一些全身性疾病引起的甲状腺功能正常的病态综合征，在与本病鉴别时也需考虑。甲状腺功能正常的病态综合征的患者原有严重消瘦、长期饥饿、慢性疾病和严重感染、心肌梗死等疾病的病史，多表现为低T3综合征，当原发疾病治愈后，T3、T4恢复正常。

【治疗】

1．保持呼吸道通畅　由于通气功能障碍是患者死亡的主要原因，因此，对这些患者保持呼吸道通畅，进行血气监护尤为重要。如发生低氧血症，必须给氧。发生二氧化碳潴留，必须进行辅助呼吸，早期插管和机械通气是有效的方法。禁用对呼吸有抑制作用的药物。

2．甲状腺激素（TH）替代治疗　对黏液水肿性昏迷的患者，除了保持呼吸道通畅外，甲状腺激素治疗是至关重要的。严重者静脉注射L－T3，首次40～120μg，以后每6小时5～15μg，至患者清醒改为口服。或首次静注L－T4100～300μg，以后每天注射50μg，待患者苏醒后改为口服，如无注射剂，可用L－T3片剂每次20～30μg，每4～6小时一次或L－T4片剂（量同前）、或甲状腺片每次30～60mg，每4～6小时一次，经胃管给药，清醒后改为口服。遇有心功能不全者起始量一般为1／5～1／4。特别注意的是如诊断垂体性甲减引起的黏液性水肿昏迷，为防止急性肾上腺皮质功能不全，在应用TH前先用糖皮质激素治疗。

3．补充血容量，纠正休克　对休克患者注意补充血容量，必要时输血浆，避免应用α－肾上腺能药物，甲减患者对α－肾上腺能药物敏感型增加，容易引起心律失常。补液应慎重，5%～10%葡萄糖生理盐水500～1　000ml，缓慢静脉滴注，液体量不宜过多，并监测血压、心肺功能、水电解质、血清T3及T4和酸碱平衡等。慎用高渗盐水，如血钠很低（＜110mmol／L），可用少量高渗盐水，但应特别注意急性心力衰竭。如有低血糖开始用50%葡萄糖液纠正，以后用5%葡萄糖液静脉滴注。对充血性心力衰竭患者应用洋地黄治疗，注意洋地黄剂量要减半，避免洋地黄中毒。

4．保温　低体温患者，用甲状腺激素替代治疗的同时注意保暖，绝对禁止使用热水袋或电热毯等加热的方法给患者加温，这样只会增加外周血管扩张，加重低血容量，降低血压，增加耗氧，易致循环衰竭。

5．皮质类固醇激素　甲减患者多数是由于甲状腺自身免疫性疾病所致，可能同时合并原发性肾上腺皮质功能减退，或由于垂体病变合并继发性肾上腺皮质功能减退，因此，对黏液性水肿昏迷患者可用糖皮质激素。磷酸或琥珀酸氢化可的松100～300mg／d，静脉滴注，约1周。如果血浆皮质醇大于20μg／dl，则停止糖皮质激素治疗。

6．去除诱因，防治并发症　积极寻找诱因并治疗。积极查找感染灶，包括血、尿培养及胸部X线片检查，对已存在的感染选择有效的抗生素控制感染。避免过量的液体输入。即使患者有水肿，利尿药应用要慎重，防止血容量的进一步减少。黏液性水肿昏迷的患者对药物的清除减少，许多药物均较敏感，正常剂量的药物也会引起剂量积蓄而过量中毒，对甲减患者的药物剂量应适当减少，用药间隔延长。避免应用中枢神经抑制药。

【预后】

呼吸衰竭是本病死亡的主要原因。开始48h内的救治至关重要。本病病死率为50%～80%。体温下降程度、昏迷时间长短、低血压等患者机体的状态、对治疗的反应等因素均影响预后。血清T3、T4的水平与预后关系不密切。一旦危象纠正，患者的预后尚好，但患者仍需终身甲状腺激素制剂的替代治疗。

（阎胜利）