经皮椎弓根螺钉内固定术

（一）概述

减少常规手术广泛剥离腰背肌所致的软组织损伤，尽量避免术后腰背痛的发生。优点是手术简单，创伤小，出血少，手术时间短，术后恢复快。

（二）适应证

1．胸腰段单纯椎体压缩性骨折，椎体压缩＞1／2或影响椎体前后柱，脊柱不稳者（图12－13A）。

2．脊柱生理曲线消失，后凸畸形＞20°（图12－13B）。

3．以上两条损伤平面以下均无神经功能障碍，无须行后路减压者。

图12－13　胸腰段单纯椎体压缩性骨折
A．L1椎体压缩性骨折正位片；B．术前侧位片示L1椎体压缩性骨折，椎体压缩大于50%，后凸畸形大于20°

（三）禁忌证

1．脊柱不稳累及后柱结构的爆裂型骨折或伴有脊髓压迫症状，须进行减压的患者。

2．有出血倾向的骨折患者，不能耐受手术者。

（四）手术步骤

1．术前准备

（1）术前X线片确定压缩椎体的节段及压缩的程度。

（2）术前CT检查明确压缩椎体三柱损伤及椎管受侵犯的程度（图12－14），必要时可加用MRI检查进一步了解脊髓的损伤情况（图12－15）。

图12－14　L1椎体前柱损伤
A．术前矢状位CT像提示L1椎体前柱损伤；B．术前横断位CT像提示L1椎体前柱损伤，椎管未累及

图12－15　术前MRI提示脊髓未受侵犯

（3）应准备好定位器械及经皮椎弓根钉内固定的手术器械。

（4）术中经皮微创手术无法实施，有可能改用常规切开手术治疗，应向家属详细交代，取得家属的同意和签字。

2．麻醉　连续性硬脊膜外麻醉。

3．体位　俯卧位，垫腰桥，腹部悬空。

4．手术操作程序

（1）第一步：术前定位应先将C形臂X线照相机正位投射，定位伤椎相邻上、下椎体的椎弓根部位，即透视像的“眼睛”部位（图12－16）。垂直棘突连线，用两根平行克氏针投射线通过“眼睛”中心；再置2枚克氏针平行于棘突连线，使克氏针投影通过“眼睛”中心，两投影线的交点即为进椎弓根点（图12－17）。记号笔做好标记（图12－18）。

（2）第二步：作4个1～1．5cm长的纵行切口，在C形臂X线照相机引导下将穿刺定位针经皮置入病椎上、下椎体的椎弓根内（图12－19）。

（3）第三步：通过穿刺定位针，用丝攻扩大钉道后，拧入普通椎弓根螺钉（图12－20）。

图12－16　术前定位
A．术中穿刺针定位四个椎弓根标记点；B．术中C形臂X线照相机透视确认椎弓根标记点（侧位像）；C．术中C形臂X线照相机透视确认椎弓根标记点（正位像）

图12－17　平行克氏针投射线通过“眼睛”中心，两投影线的交点即为进椎弓根点

图12－18　记号笔做好切口标记

图12－19　定位针置入病椎上、下椎体的椎弓根内
A．术中穿刺针沿透视“眼睛”穿刺；B．术中穿刺针定位正位像；C．术中穿刺针定位侧位像

图12－20　置入螺钉
A．术中丝攻攻丝后，拧入普通椎弓根螺钉；B．拧入椎弓根钉透视正位像；C．拧入椎弓根钉透视侧位像

（4）第四步：用加工过的连杆（一端磨尖）在同侧相邻切口间作深部肌肉隧道，置入连杆，稍作固定，过伸脊柱间接复位，C形臂X线照相机透视后凸畸形矫正，尽量恢复骨折椎体，拧紧固定螺帽（图12－21），对侧同法。冲洗缝合切口（图12－22），不放引流。

5．术后处理　回病房卧平床，抗生素静脉滴注3d预防感染，术后4周即可带腰围下床。

（五）并发症防范要点

1．术前特别强调患者平卧时，应把胸腰段垫高，行初次间接体位复位。

2．术前必须认真用C形臂X线照相机透视定位。正位像两侧椎弓根影像对称、棘突居中，侧位像椎弓根显示清楚。进针点为椎弓根两“眼睛”中点外侧缘，椎弓根轴心位投照时，定位克氏针针尖不超越椎弓根“眼睛”的周边；侧位像上应为椎弓根中轴线上，平行于上终板。

图12－21　拧紧螺帽
A．置入连杆，拧紧螺帽；B．C形臂X线照相机透视下正位像；C．透视下侧位像

3．术中手术体位正确摆放，将患者骨盆及肩胸部抬高，胸腰段保持过伸位。用按压法矫正后凸畸形行2次体位复位。

4．术中皮下肌肉隧道用加工的连杆穿透，隧道两口与螺钉尾端U形开口相对，位于一直线上。同时按照术中透视片，预弯好连杆，以便顺利纳入钉座。

5．术中进针角度应尽量参考CT片，切勿过度偏内，以免损伤脊髓。椎弓根螺钉方向应偏外侧及下方，避免损伤通过椎间孔之神经根。导针进针过程中应侧位片反复透视，避免穿破椎体前缘皮质，伤及前方血管及内脏。

图12－22　术后4个小切口（1．5cm）

6．脊髓神经损伤多因导针进针时过于偏内或偏上，术中C形臂X线照相机透视需更加重视。另外，进针应尽量用力均匀，缓慢，并且观察患者踝背伸活动有无。

7．椎弓根或连杆松动、断裂主要与患者过早下地负重或过早参加体力活动有关。术后应反复交代腰围保护的重要性，并且定期复片，了解骨折愈合情况，方能决定何时恢复正常活动。一旦发生上述情况，可以再次采用原来的切口进行翻修手术，难度并不大。

8．内脏或大血管损伤主要与术者操作不熟练有关，强调进针缓慢，均匀，切勿用暴力。另外，规范侧位片透视可以了解进针的深度。

（薛华明）

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