（一）概述
重建或恢复由于各种原因导致的下颈椎失稳，目的在于防止和减轻继发性脊髓神经损伤及椎动脉损伤，预防创伤性脊髓病。
（二）适应证
1．颈椎后方结构损伤及不稳，非手术治疗失败。
2．椎板、棘突骨折，不能使用钢丝固定者。
3．无脊髓损伤的椎体骨折，椎体高度丢失不超过25%。
4．颈椎前路减压术后继发不稳定者。
5．颈椎肿瘤及退变性疾病行广泛椎板切除减压致颈椎不稳患者。
6．各种原因需枕颈融合者。
7．齿状突不稳定性骨折、寰椎横韧带断裂。
（三）禁忌证
1．椎体骨折、椎间盘损伤导致脊髓、神经根受压。
2．椎体压缩性骨折，椎体高度丢失超过25%。
3．颈椎前部韧带损伤所致的不稳，需配合其他稳定手术。
（四）手术步骤
1．术前准备
（1）一般情况：患者全身情况及神经系统检查。
（2）器械及钢板：根据颈椎正侧位片，挑选合适长度的钢板，并预计螺钉进入的角度及深度，备齐器械。
2．麻醉与体位 气管内插管吸入麻醉下，患者取俯卧位，俯卧前，双眼涂四环素眼膏，上下眼睑合拢。用三钉头架固定头颅，颈椎略屈曲位，颈胸部垫实，用宽胶布条将肩下拉，并固定双上肢于躯干两侧。
3．手术操作程序
图6－8 下颈椎侧块螺钉的进针点
（1）第一步：先在拟固定节段最下一个椎体的关节突钻入克氏针，入点位于关节突中点的内侧和头侧各1～2mm或内侧和头侧1／3处（图6－8），克氏针头向前外侧倾斜30°（图6－9、图6－10），并平行于关节突关节面（可用神经剥离子插入小关节内以确定倾斜的平面），再在拟固定节段最上一个椎体的关节突钻入克氏针。
（2）第二步：选择合适长度的钢板，切忌过长。将钢板两端的螺孔套入克氏针，观察钢板的螺孔与克氏针入点是否合适，并注意中间椎体关节突的位置，进行调整和塑形，至合适为止。
（3）第三步：置入螺钉时，先分别取出克氏针，用2．5mm钻头沿克氏针方向钻孔，仔细钻透关节突前方骨皮质，测深器测量钻孔的深度，用3．5mm丝锥对近端2／3长度攻丝，然后拧入螺钉。
图6－9 下颈椎侧块螺钉在轴位和矢状位的倾斜角度
图6－10 4种侧块螺钉进针点和轨迹的比较
（4）第四步：横行刨削椎间关节成槽状，植入自体骨粒。
（5）第五步：拧入骨皮质螺钉固定钢板时，螺钉穿透前方皮质时操作须小心。固定范围超过一个运动节段时，两端的螺钉暂不拧紧，便于钢板的调整和其他螺钉的置入，并采用X线透视检查螺钉的方向和位置，最后拧紧所有的螺钉。
4．术后处理 麻醉清醒后立即进行神经系统检查及颈椎正侧位X线片检查，以排除神经症状加重以及颈椎结构异常。
（五）并发症防范要点
1．植骨侧块钛板螺钉固定时，如螺钉方向不正确或过长，可损伤椎动脉。一旦发生椎动脉损伤，不要立即退出螺钉，而是将局部显露清楚后，再行修补或结扎椎动脉。
预防要点：①术前从CT或MRI上明确椎动脉与关节突的关系，并明确侧块的厚度；②进钉点要正确，螺钉长度与侧块厚度相同即可。
2．侧块螺钉的置入尽量1次成功，进钉点或方向不满意时，不可反复调整、改道，这样会使孔道过大，易导致术后螺钉松动、脱出。
3．螺钉不可太短，以突破对侧骨皮质为宜，否则强度不够。
4．注意侧块钛合金板的弯度与颈椎的弯度要匹配，固定时钛合金板以贴近关节突为宜。
5．安放螺钉前，攻丝方位深度要准确，保证螺钉置入1次成功，严禁反复进出螺钉。
6．植骨时，要将椎间关节后方关节软骨刮除，填入自体骨碎片及在关节突外侧植骨。
7．术后切忌认为万事大吉，而忽视外固定的作用。外固定要确实，持续3个月。
8．置入物疲劳
（1）发生原因：主要发生在应力集中部位，有内固定置入物材料及设计方面的因素，也有脊柱内固定生物力学方面的原因。①内固定术后，未恢复生理曲度；②未做植骨融合或植骨融合不良；③螺钉太短；④术后颈椎外固定效果不佳；⑤早期过量活动等也可以造成应力集中在内置入物上；⑥内固定置入未预弯，不符合人体颈椎生理曲线。
（2）处理方法：植骨未融合者，要延长外固定时间。延长外固定时间仍不融合，可考虑取出内固定置入物，重新内固定植骨。植骨融合者，根据具体情况决定是否手术取出内固定置入物。
（3）预防措施：①尽量选择目前设计科学、生物力学性能良好的新型脊柱内固定置入物，并按设计要求完成内固定。②恢复生理曲度，高度重视植骨融合。③预弯内固定装置，使其符合人体颈椎生理曲线，侧块钢板一定要与关节突表面贴紧。④术后避免活动量太大。⑤重视术后外固定的作用，术后一定要辅以外固定2～3个月。
（刘少喻 龙厚清 梁庆芝）
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