颈椎椎弓根螺钉内固定术

（一）概述

颈椎椎弓根螺钉固定的生物力学稳定性要优于颈椎其他各种固定技术，甚至超过前路钛板＋后路侧块固定的稳定性。是矫正颈椎后凸畸形、进行颈椎的固定融合以及治疗颈椎骨折脱位等颈椎疾病的理想固定方法。

目前的颈椎椎弓根螺钉固定的方法有徒手置钉及计算机导航辅助置钉两大类方法。计算机导航辅助置钉准确性高，但由于目前的计算机导航系统价格昂贵、操作过程复杂、系统在术中易于出现故障，因而现在在临床中并未广泛应用。而徒手置钉法虽置钉准确率低于计算机导航辅助置钉法，但其置钉准确性基本能满足临床所需，螺钉穿破椎弓根后也极少出现脊髓神经根损伤及椎动脉损伤的报道，且操作相对简便，相对易于掌握，目前在临床上比计算机导航置钉法有更广泛的应用。

（二）适应证

本手术适应于需要进行颈椎固定融合的下列各种情况。

1．颈椎骨折脱位，从后路切开复位的同时可进行椎弓根螺钉固定。

2．各种原因导致的颈椎后凸畸形，包括外伤性、退变性、先天性等原因，从后路矫形的同时可进行后路的椎弓根钉固定。

3．伴有颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化的脊髓型颈椎病，同时伴有颈椎不稳定者，可在进行后路椎板成形术的同时行椎弓根钉固定。

4．颈椎和颈髓部肿瘤后路切除后存在颈椎不稳者。

（三）禁忌证

严重骨质疏松，颈椎椎弓根骨折或损伤，解剖上椎弓根缺如或畸形者。

CT扫描显示有椎动脉孔畸形者也属相对禁忌。

（四）手术步骤

1．术前准备　拍摄全颈椎的CT扫描，从CT扫描横断片上了解需要固定节段的椎弓根的直径、椎弓根走行的内倾角及椎动脉孔的情况。

2．麻醉　气管内插管全身麻醉、要求肌肉松弛充分。

3．体位　同一般的颈后路手术体位。即俯卧位，胸部及髂部垫软枕，腹部悬空。头侧抬高20°～40°，颈部稍屈曲，以利于术中显露。头部可用Mayfield专用头架固定，也可将额部置于颈后路手术的头枕上，可加用颅骨牵引，但头部仍需用胶布固定，否则术中操作时头部易于左右摇晃（图6－1）。

图6－1　颈椎后路手术体位
A．颈后路手术体位；B．头部固定

4．手术操作程序

（1）第一步：手术显露过程同一般的颈后路手术。

（2）第二步：颈椎椎弓根不但细小而且还处于四周由椎动脉、脊髓和上、下位神经根所形成的狭窄空间中，使椎弓根螺钉的置入难度和危险性都相应增大。准确地徒手置入颈椎椎弓根螺钉的关键在于准确的入钉点、进钉方向、术中手感及侧位透视。目前常用的徒手置钉方法是依据解剖标志的徒手置钉法。

（3）第三步：入钉点的选择，定位明确后，在欲置入椎弓根螺钉的节段，需向两侧显露侧块的边界以利于术中准确确定入钉点。根据侧块的上下内外边界，应先确定侧块的中点，继而可将侧块分为4个象限，有利于确定入钉点。入钉点的确定详见表6－1及图6－2。

表6－1　入钉点的选择

图6－2　入钉点的选择
（引自参考文献［3］）

（4）第四步：进钉方向由矢状面及水平面的方向决定，在上述两个平面上的方向详见图6－3及表6－2。

图6－3　各节段的进钉方向
A．矢状面的方向；B．水平面的方向（内倾角）

表6－2　进钉方向

（5）第五步：先用尖锥刺破入钉点的骨皮质，再用φ2mm或φ2．5mm的钻头或克氏针，依不同的进钉方向徐徐钻入。手钻在钻孔过程中应当感觉到有均匀的阻力，手钻均匀前进。如手钻阻力过大、停止前进，或阻力突然消失、有突破感或落空感，均表明手钻未进入椎弓根。钻头进深至20～24mm时，可用椎弓根探子小心探查钉道的顶端及四壁，确认顶端及四壁均为骨质时，说明钻的钉道位于颈椎椎弓根内，再次用手钻钻至深度为所需要的24～28mm为止。若钉道的四壁及顶端有软组织的感觉，表明钉道穿破了椎弓根。如果螺钉内倾角过小，螺钉易于从外侧穿出椎弓根，并从椎体侧前方穿出。如果钉道在不到18mm长度时，用椎弓根探子探查发现顶端已钻透，提示可能内倾角不够，钉道可能从椎弓根外侧穿出，且由于钉道在椎体内行程过短，从椎体侧前方穿出。

（6）第六步：术中透视由于手术床头架位置的影响，C形臂X线照相机正位或斜位透视难以获得满意的图像，侧位透视可以观察导针是否从上方或下方穿出了椎弓根，与椎体终板是否平行，是否穿入了椎间隙。应当注意，如果钉道的内倾角合适，而矢状面的角度不佳，向上穿入了椎间隙，术中的手感一般不会有异样，而仅仅能够依靠肉眼观察导针及侧位透视来判断。

通过肉眼观察导针的进钉点、方向、侧位透视以及钻孔时的手感，能准确判断绝大多数的置钉是否正确，如有异常，可以适当调整进钉点或进钉方向，但不能多次反复钻孔，否则易使螺钉松动。

如果依据上述方法徒手置钉失败，也可以改用椎板开窗探查直视置钉，在确定进针点之前，切除所需固定节段的部分椎板，显露神经根及硬脊膜囊，用直角神经剥离子直接探及椎弓根的上下内侧骨皮质，在直视下置钉。直视下置钉准确性高，但椎板切除、脊髓暴露后，进行器械操作，如有器械失手，则可能造成灾难性的脊髓损伤。因此，如无特殊必要，不应首先选用。

（7）第七步：螺钉选择，应当选用φ3．5mm或φ4．0mm骨松质螺钉，长度为26～30mm。置钉前应当攻丝，否则拧入螺钉时难以循预先钻出的钉道顺列拧入。

5．术后处理　术后处理同一般的颈后路椎板成形术或侧块固定术。

（五）典型病例介绍（图6－4、图6－5）

图6－4　典型病例1
A、B．术后正侧位X线片

图6－5　典型病例2
A、B．颈后路单开门椎管扩大成形术同时行椎弓根钉固定术后CT扫描的横断片

（六）并发症防范要点

1．准确确定入钉点的前提是，准确确定侧块的上下内外边界，在有关节突增生退变时确定较困难，应予注意。侧块的上界应以上关节突的下关节面来确定，而不是依靠上位椎的下关节突的下界来确定，必要时可切开侧块关节的关节囊来辨别。

2．由于置钉方向与侧块呈较大的交角，找准入钉点后，切记要用尖锥在入钉点垂直于侧块的骨面而不是带内倾角刺穿骨皮质，否则尖锥易于在光滑的侧块骨面向内侧滑动；尖锥刺破骨皮质也应当足够深，否则钻头也易于在光滑的侧块骨面向内侧滑动，这样置钉时螺钉易于进入椎管。

图6－6　从切口外另行戳口插入导钻及钻头（引自参考文献［7］）

3．进钉时应注意内倾角，术中由于切口的阻挡，易于使进钉的内倾角过小。为达到进钉时足够的内倾角，切口相对要长，还注意要有充分的肌松效果。切口不够长和肌肉不松弛，置钉时容易导致内倾角过小，这在C2或C3及C7置钉时尤其应当注意。如用导钻强行维持足够的内倾角，易于导致钻头断裂。可以由助手用压棒器向外推压导钻的前端，帮助维持合适的进钉角度。如切口过紧，可以从切口外另行戳口插入导钻及钻头，以维持正确的进钉的内倾角（图6－6）。

4．置钉时应“宁内勿外，宁下勿上”，在临床上，椎弓根钉道偏外的概率远远高于偏内，穿破颈椎弓根上壁的可能性较穿破下壁可能性大。

（1）“宁内勿外”：虽然脊髓和椎动脉均与椎弓根紧密相邻，但椎动脉由于受骨性椎动脉孔的限制，逃逸能力较差而易受损伤；而脊髓与椎弓根间因有硬脊膜囊和硬脊膜外脂肪等缓冲组织而相对安全，同时由于颈椎椎弓根的外侧皮质要明显较内侧薄，使螺钉穿破外侧皮质的概率要大于内侧，另外，钻孔时，手钻尾部的外展受到两侧肌肉及切口的阻挡，也使内倾角度容易偏小，螺钉容易向外偏斜。

（2）“宁下勿上”：尽管在椎弓根上下侧均有神经根通过，但上位神经根是紧贴椎弓根上缘行走，而下位神经根却与椎弓根下缘存有一定间隙。

5．徒手置钉时，置钉角度的掌握关键在于水平面的角度（即内倾角），置钉时应注意合适的内倾角。如内倾角过大，螺钉易于从椎弓根内侧穿出，进入椎管（图6－7B）；如内倾角过小，螺钉易于从椎弓根外侧穿出，进入椎动脉孔（图6－7A）。

6．在各节段的椎弓根钉徒手置钉中，C2的置钉相对容易一些。除了内倾角较小，椎弓根较粗大以外，置钉时，可以从C1、C2的侧块关节处显露一段C2的椎弓根的内上缘，可以在接近直视下的情况下置钉，而不必像其他节段需要打开椎管、暴露脊髓才可以良好地显露出椎弓根。

7．如需同时进行椎板成形术或椎板切除，应当在椎管开放前置入螺钉，或至少钻出合适的钉道。否则椎管开放，脊髓暴露后进行器械操作风险极大。

8．应当有妥善的植骨。在拧入螺钉前，应当用刮匙及咬骨钳破坏侧块关节的关节面，在安放固定棒或固定板之前，应当在已经破坏了关节面的侧块关节的关节间隙中植入碎骨块。如果同时做椎板成形术，应当在椎板开门前，将门轴侧的椎板用磨钻或骨刀将其毛糙化，安放固定棒或固定板后，应在固定节段的椎板表面足量植骨。

9．颈椎椎弓根螺钉置入可能出现椎弓根的穿破，徒手置钉有10%～30%穿破椎弓根，高于计算机导航辅助置钉。螺钉如穿出椎弓根，其固定作用会有相应降低，但即使螺钉完全穿出椎弓根，进入椎管或椎动脉孔，也极少出现脊髓神经损伤及椎动脉损伤的表现（图6－7）。

图6－7　螺钉穿出椎弓根，向外进入椎动脉孔（A），或向内进入椎管（B）

10．钉道钻孔拔出手锥或手钻后有时可出现较大的暗红色涌血，其原因一般为椎弓根钉道内或椎体内大的静脉窦或血管出血，或穿破椎弓根损伤了外侧横突孔内的椎静脉。极少出现椎动脉的直接损伤（鲜红色的喷射性出血）。

处理要点：拔出手钻后，若发现较大的出血，迅速用手指压住钉道出血，立即用骨蜡填入封堵止血；使用丝锥或调整钉道后如再次出血，还可反复用上述方法止血，最后拧入螺钉后可成功止血。

（张　立）