【概述】 急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）指由于肾自身和（或）肾外各种原因引起的肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降甚至丧失，导致代谢产物堆积，患儿出现氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒的一组临床综合征。急性肾衰竭依常见的病因可分为肾前性、肾实质性和肾后性3大类。
【临床表现】
1．症状和体征 少尿型急性肾衰竭，临床过程分为3期。
（1）少尿期
①水钠潴留：患儿全身水肿、胸腔积液、腹水、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭。
②电解质紊乱：“三高三低”，即高钾、高镁、高磷；低钠、低钙、低氯。
③代谢性酸中毒：表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、面色灰、口唇樱红、食欲缺乏，甚至昏迷。
④尿毒症：因肾排泄障碍使各种毒性物质在体内积聚所致。可出现全身各系统中毒症状。消化系统可表现为食欲缺乏、恶心，呕吐和腹泻等，严重者出现消化道出血或黄疸；心血管系统表现为高血压和心力衰竭，还可发生心律失常、心包炎等；神经系统症状可表现为嗜睡、神志混乱、焦虑不安、抽搐、昏迷和自主神经功能紊乱如多汗或皮肤干燥，还可表现为意识、行为、记忆、感觉、情感等多种功能障碍；血液系统常伴有正细胞正色素性贫血，出血倾向。
⑤感染：以呼吸道和尿路感染多见。
（2）多尿期：全身水肿减轻，24h尿量达250ml／m2以上，可出现脱水、低钠和低钾血症。早期氮质血症持续甚至加重，后期肾功能逐渐恢复。
（3）恢复期：肾功能改善，尿量恢复正常，血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常，而肾小管功能需要数月才能恢复正常，少数病人转为慢性。患儿可表现为虚弱、无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下。
2．辅助检查
（1）尿液检查：少尿（每日尿量＜250ml／m2）或无尿（每日尿量＜50ml／m2），尿比重及尿渗透压降低，蛋白尿、镜检可见颗粒管型和红细胞管型。
（2）血生化检查：血清肌酐≥176μmol／L，血尿素氮≥15mmol／L，或每日血肌酐增加≥88μmol／L，血尿素氮增加≥7．5mmol／L；肾小球滤过率每分钟≤30ml／1．73m2；有酸中毒、电解质紊乱。
（3）肾影像学检查：①腹X线平片、IVP；②超声波；③CT；④MRI有助于了解肾的大小、形态，血管及输尿管、膀胱有无梗阻，也可了解肾血流量、肾小球和肾小管的功能。
（4）肾活检：对原因不明的ARF肾活检是可靠的诊断手段，可帮助诊断和评估预后。
【应鉴别的疾病】 ①下尿路梗阻；②脱水或血容量不足所致肾前性肾衰竭。
【治疗原则】
1．一般治疗原则
（1）去除病因和治疗原发病，避免接触肾毒性物质，严格掌握肾毒性抗生素的用药指征，密切监测尿量和肾功能变化。
（2）饮食和营养：应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。
（3）控制水、钠摄入：坚持“量入为出”的原则。每日液体量控制在：尿量＋显性失水（呕吐、大便、引流量）＋不显性失水－内生水。
（4）非手术治疗无效者，应尽早进行透析。
2．药物治疗原则
（1）维持水、电解质、酸碱平衡：①高钾血症、低钙血症、高磷血症的治疗；②低钠血症：稀释性低钠应严格控制水分入量，缺钠性低钠适当补充高渗盐；③纠正代谢性酸中毒：当血浆HCO－3＜12mmol／L或动脉血pH＜7．2，可补充5%碳酸氢钠。
（2）低钙抽搐：静脉给予葡萄糖酸钙同时给予镇静药。
（3）严重水钠潴留：可用利尿药及扩张肾血管；高血压脑病应用降压药。
（4）控制感染。
处 方
1．纠正电解质紊乱及酸碱失衡 ①高钾血症，每3～4mg葡萄糖配1U胰岛素，每次用1．5mg／kg可暂时降低血钾1～2mmol／L；②低钠血症：3%NaCl 1．2ml／kg可提高血钠1mmol／L；③酸中毒：5% NaCO31ml／kg可提高血HCO－31mmol／L；④低钙抽搐：静脉给予10%葡萄糖酸钙注射液10ml；⑤高磷血症：口服10%氢氧化铝凝胶每次10ml，3～4／d。
2．少尿及水钠潴留的治疗 ①呋塞米：注射剂量为每次1～2mg／kg，1～2／d；②多巴胺及多巴酚丁胺：各10mg加在10%葡萄糖注射液100ml内以5μg／（kg·min）静脉滴注，1／d，连用7d。
3．高血压脑病 ①硝普钠：5～10mg加在10%葡萄糖注射液100ml内，以1．5μg／（kg·min）静脉滴注，开始0．2μg／（kg·min），以后每5分钟增加0．1～0．2μg／kg，直至产生疗效或出现不良反应，最大剂量4～5μg／（kg·min）；②硝本地平：0．25～0．5mg／kg舌下含服；③普萘洛尔：0．5～4mg／（kg·d），分4次口服。
4．抗惊厥 ①10%水合氯醛：每次0．5～1ml／kg，射肛；②苯巴比妥每次5～10mg／kg，肌内注射；③地西泮：每次0．3～0．5mg／kg，静脉注射。
【注意事项】
1．ARF患儿对洋地黄制剂非常敏感，应慎用。
2．高钾血症应限制高钾饮食和药物，不输陈血。
3．纠正代谢性酸中毒后注意预防低钙抽搐。
4．多尿期应注意补充钾、钠，适当限制水分入量。
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