骨科疾病及其用药

骨科疾病主要分为急性创伤、慢性劳损、骨病及骨肿瘤四大部分。本章重点介绍运动系统慢性损伤和骨病的药物治疗的有关内容。骨肿瘤治疗药见10.3。

7.3.1　运动系统慢性损伤及其用药

运动系统慢性损伤可分为以下四类：①软组织慢性损伤，如肌、筋膜、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊的慢性损伤，常见疾病有腰肌劳损、滑囊炎、肌腱炎、肩关节周围炎等。②骨慢性损伤，主要指在骨结构较纤细及易产生应力集中部位的疲劳性骨折。③软骨慢性损伤，包括关节软骨及骨骺软骨的慢性损伤，如髌骨软骨软化症和胫骨结节骨软骨病。④周围神经卡压伤。

药物治疗原则有：（1）正确、合理的使用糖皮质激素，如醋酸泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松等。使用时需注意，使用指征为慢性损伤性炎症，而非细菌性炎症或肿瘤；严格无菌操作；注射部位准确无误；按规定剂量及方法使用；注射后一旦局部出现肿胀甚或红热者，应立即停止使用。（2）合理使用非甾体抗炎药。该类药物对于解除或减轻局部的炎症、疼痛有明显效果，但均伴有不同程度的胃肠道反应，故不宜长期或大剂量服用。使用时需注意，应短期用药；病灶局限且浅表者使用涂搽剂；为减少胃肠道不良反应宜首选环氧酶2（COX-2）抑制药、前体药物及各种缓释剂、肠溶片、栓剂等；对肾功能欠佳者可选用短半衰期药物、对肾血流量影响较小的药物，如舒林酸及丙酸类；为减少对肝功能的影响可选用结构简单、不含氮的药物，避免使用吲哚美辛和阿司匹林；不宜将两种非甾体抗炎药联合使用，因其同时使用非但不增加疗效，反而不良反应倍增。

7.3.1.1　腰肌劳损及其药物治疗

腰肌劳损为腰部肌肉及其附着点的筋膜、韧带甚或骨膜的慢性损伤性炎症，为腰痛的常见原因。大多数下背部疼痛属自限性，可自行缓解。

药物治疗：①如果只有数个压痛点，可在肌筋膜疼痛触发点注射利多卡因，或合用糖皮质激素治疗。②腰部疼痛明显时，可服用非甾体抗炎药、镇痛药和局部皮肤贴剂。这些药物可独立或联合使用。③肌松药对某些急性下背部疼痛的患者有一定的帮助作用，作用机制尚未明晰。如美索巴莫500～750 mg，每隔6小时口服。另外，苯二氮类药（如地西泮）也可以短期使用。

7.3.1.2　滑囊炎和肌腱炎及其药物治疗

滑囊炎是关节附近出现的一种囊性肿物，病因尚不明确。肌腱炎是对肌腱任何炎症性疾病的统称。炎症可发生在肌腱内（如肱骨外上髁炎），或发生在肌腱滑膜鞘（如狭窄性腱鞘炎）。这两种疾病是导致机体软组织疼痛的最主要原因。

药物治疗：①非甾体类抗炎药用于治疗急性炎症。口服优布芬一次600 mg，一日3次，或其他非甾体类抗炎药。症状严重者，口服吲哚美辛一次25 mg，一日4次。持续应用时间不超过5～7日②局部囊内或腱鞘内激素封闭。甲泼尼龙醋酸酯20～40 mg。配以适量1%利多卡因注射液，可减轻注射所造成的局部疼痛

7.3.1.3　肩关节周围炎及其药物治疗

肩关节周围炎简称肩周炎，是肩周肌腱、肌、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。肩周炎一般1年左右能自愈，但需配合治疗和功能锻炼，否则会遗留不同程度的功能障碍。

药物治疗：①痛点局限时，可局部注射甲泼尼龙醋酸酯。②持续疼痛，可短期服用优布芬一次600 mg，一日3次，或其他非甾体类抗炎药，或加用氯唑沙宗0.2 g，一日3次，以松弛痉挛的肌肉。

7.3.1.4　髌骨软骨软化症及其药物治疗

髌骨软骨软化症是髌骨软骨面的慢性损伤，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，而形成髌、股关节的骨关节病。

药物治疗：关节内注射醋酸泼尼松龙虽可缓解症状，但抑制糖蛋白、胶原合成对软骨修复不利，故应慎用。非甾体抗炎药可起到控制急性疼痛的效果。

7.3.1.5　胫骨结节骨软骨病及其药物治疗

青少年胫骨结节处尚未骨化的骨骺受髌韧带作用，产生不同程度的撕裂。一旦骨骺融合，症状自行消失。急性期可服用优布芬，一次600 mg，一日3次，或其他非甾体抗炎药。

7.3.1.6　周围神经卡压综合征及其药物治疗

周围神经在其行径中，经过某些骨纤维隧道或跨越腱膜、穿过筋膜处，其活动空间均受到明显限制。当这些隧道、腱膜筋膜由于各种原因狭窄、增生、肥厚、粘连等均可使经过该处的神经被挤压，继而可使神经传导功能障碍。常见的有胸廓出口综合征（臂丛受压）、腕管综合征（正中神经受压）等。如痛点明确，可局部封闭治疗。注意不要将药物注入神经内，以免加重症状。

7.3.2　骨病及其用药

骨病系指除创伤（急性或慢性）等外界因素作用外，骨骼系统自身发生病变的一系列疾病。结合受累部位和发病机制，一般分为颈、腰椎退行性疾病，骨、关节疾病，骨质疏松等。

7.3.2.1　颈椎退行性疾病及其药物治疗

颈椎退行性疾病包括颈椎病和颈椎管狭窄症。

颈椎病系指因颈椎间盘及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起相应的症状和体征者。

药物治疗：可服用复方丹参片，一次1 mg，一日3次和硫酸软骨素一次1 g，一日3次等。

颈椎管狭窄症系指颈椎管容积减小，引致压迫颈髓而产生脊髓、神经症状。多见于中老年人，症状类似颈椎病。以手术减压为主要治疗。

7.3.2.2　腰椎退行性疾病及其药物治疗

腰椎退行性疾病包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎滑脱。

腰椎间盘突出症是腰腿痛常见原因，主要由于日常生活及劳动中的劳损造成了椎间盘的退行性病变。常见症状有腰痛和坐骨神经痛、下腹部痛或大腿前侧痛、麻木、间歇性跛行、马尾综合征、肌瘫痪等。

药物治疗：硬膜外注射糖皮质激素和少量麻醉药物可起到改善局部血运、减轻局部酸中毒、消炎止痛的作用。常用硬膜外腔注射药物为倍他米松磷酸二钠10 mg、2%利多卡因4～6 ml、维生素B6 100～200 mg、维生素B12 500～1 000μg，或用棕榈酸地塞米松8 mg替代倍他米松。一周注射1次，共3～4次。

腰椎管狭窄多由于腰椎退行性病变发生椎间盘膨出，黄韧带皱褶，椎体后缘骨赘形成，关节突关节增生、内聚等，使椎管容积缩小，导致椎管内压力增加，马尾缺血。该病多发于中老年及从事重体力劳动者。该病特点之一为症状重，体征轻。症状轻时可考虑卧床休息、减少活动、腰椎管硬膜外封闭等非手术治疗。

腰椎滑脱系指相邻两椎体发生向前或向后相对位移。临床以椎弓峡部裂性和退变性多见。程度较轻无明显症状者可考虑非手术治疗，程度较重者需手术治疗。

7.3.2.3　骨关节疾病及其药物治疗

常见的骨关节疾病包括非化脓性关节炎和感染性骨关节炎等。

7.3.2.3.1　非化脓性关节炎及其药物治疗

非化脓性关节炎系指感染性原因（化脓性、结核性等）之外的病因造成的关节及其周围软组织发生增生、肥大、活动范围减小、功能减低、疼痛等症状的多种疾病，包括原发于关节的疾病和其他疾病继发的关节表现。常见的有骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎、血友病性关节炎等。具体用药原则请参见常见的风湿病及其药物治疗，痛风及其药物治疗。

7.3.2.3.2　 感染性骨关节炎及其药物治疗

感染性骨、关节炎是指任何微生物对骨骼、关节滑膜的侵蚀，其中以化脓性细菌感染引起的骨关节炎最为常见。此外尚有骨与关节结核（肺外继发性结核）。

一般细菌感染的药物治疗：根据细菌革兰染色结果制订初始用药方案，关节腔内灌洗抗生素可引起化学性滑膜炎，不建议采用；采用非肠道途径迅速给药，确保血液药物浓度达到一定值。根据细菌培养结果选择抗生素种类。抗生素持续时间取决于病原体种类，对治疗的反应及关节周围组织条件。一般淋球菌性关节炎使用抗生素连续7日，而其他细菌感染则大多需使用抗生素2～4周。

骨与关节结核的药物的治疗：采用结核病的标准化治疗。抗结核药物治疗应贯穿治疗整个过程，并在综合治疗中占主导地位，口服异烟肼一日300 mg和利福平一次300 mg，一日2次，连续12个月。初始2个月内需加用吡嗪酰胺一日25 mg/kg，最多可达到一日2.5 g。

7.3.2.4　骨质疏松及其药物治疗

骨质疏松（osteoporosis）是一种代谢性疾病，表现为骨密度降低，骨间质微结构破坏，矿物质减少。发病多缓慢，以骨骼疼痛、易于骨折为特征。生化检查基本正常。90%老年骨折患者与骨质疏松症有关。

药物治疗：①补充钙和维生素D3。有关卫生部门建议绝经后妇女每日摄入1 000～1 500 mg元素钙，400～800 U维生素D3。碳酸钙的吸收需要有相当的酸性环境。枸橼酸钙最易被吸收，也可防止肾脏结石。②治疗药物，老人骨折有很高的致残和致死率，所以只要符合骨质疏松诊断标准，应接受药物治疗。常用药物有5类。双膦酸盐类是治疗骨质疏松的一线药物，如阿仑磷酸钠，利塞膦酸钠等。它能提高骨密度，同时降低椎体和股骨颈骨折的发生。双磷酸盐类抑制破骨细胞的功能，减少骨吸收，因此对高转换率的骨质疏松特别适用。有一定的胃肠道不良反应。甲状旁腺激素，能促进新骨形成，对骨转换低下的骨质疏松特别有效，也能促进骨折愈合。不良作用有抽筋和直立性低血压。用于绝经前骨转换低下妇女，或者对双磷酸盐没有反应，或在双磷酸盐治疗同时出现的骨折患者。降钙素对预防椎体骨折起一定作用，但对椎体以外部位骨折没有预防作用。有一定的止痛作用，所以常被用于骨痛和骨折患者。不良反应轻微，包括鼻出血。雌激素，治疗效果存在争议。虽然有证据表明雌激素对骨质有好处，但可能引起各种不良反应包括静脉血栓、卒中、乳癌等。雌激素替代疗法可用于有绝经期症状的患者，不能作为一线用药，只短期使用选择型雌激素受体调节药。可增加骨量，减少椎体骨折。对椎体外骨折没有预防作用。对乳癌可能有防护作用，但能加重绝经后症状和静脉炎。

7.3.3　中枢性骨骼肌松弛药及其他药物

氯唑沙宗

Chlorzoxazone

【适应证】用于各种急、慢性软组织扭伤，中枢神经病变引起得肌肉痉挛，慢性筋膜炎等。

【注意事项】（1）妊娠及哺乳期妇女，有肝病史及肝肾功能损害者慎用。（2）应用本品时饮酒，能增强本品药效，剂量应酌减。（3）服用本剂期间应避免进行注意力需高度集中得活动，如驾驶、登高、操作精密仪器等。

【禁忌证】对本品过敏者。

【不良反应】常见恶心、呕吐、腹泻便秘等消化道症状为主；偶见嗜睡、眩晕、轻度头痛；极少见胃肠出血症、肝功能损害、皮疹、血管神经水肿等。

【用法与用量】口服：①成人一次0.2～0.4 g，一日3次，症状严重者酌加②儿童一日20 mg/kg，分3～4次服用③复方氯唑沙宗片，一次2片，一日3～4次。

【制剂与规格】氯唑沙宗片：0.2 g。

复方氯唑沙宗片：每片含氯唑沙宗125 mg、对乙酰氨基酚150 mg，两者对镇痛有协同作用。

乙哌立松[保（乙）]

Eperisone

【适应证】（1）改善下列疾病的肌紧张状态，如颈肩臂综合征、肩周炎、腰痛症。（2）改善下列疾病引起的痉挛性麻痹如脑血管障碍、痉挛性脊髓麻痹、颈椎症手术后遗症（包括脑、脊髓肿瘤）、外伤后遗症（脊髓损伤、头部外伤）、肌萎缩性侧索硬化症、小儿脑性瘫痪，小脑变性症、脊髓血管障碍、亚急性视神经脊髓病（SMON）及其他脑脊髓疾病。

【注意事项】（1）下列患者慎用，如肝肾功能不全者、孕妇及哺乳期妇女、儿童。（2）服用本品时，有时会出现四肢无力、站立不稳、困倦等症状。当出现这些症状时，应减少用量或停止用药。（3）用药期间不宜从事驾驶车辆等有危险性的机械操作。（4）一般情况下老年人应减量。

【禁忌证】对本品过敏者。

【不良反应】（1）严重的不良反应有可能发生休克现象，故应注意观察，当出现异常症状时，应停止用药，并采取适当措施。（2）其他不良反应：AST及ALT、ALP等的上升，尿蛋白、BUN上升，贫血、皮疹、瘙痒、困倦、失眠、头痛、四肢麻木、身体僵硬、四肢发颤、呕吐、食欲减退、胃部不适、腹痛、腹泻、便秘、口渴、口腔炎、腹胀感、尿潴留、尿失禁、残尿感、无力感、站立不稳、全身怠倦感、肌紧张减退、头晕、热感、出汗、水肿等。当出现异常症状时应停药并采取适当措施。

【用法与用量】口服：成人一次1片50 mg，一日3次，餐后服用。剂量可视年龄、症状酌情增减，或遵医嘱。

【制剂与规格】盐酸乙哌立松片：50 mg。

替扎尼定[保（乙）]

Tizanidine

【适应证】本品为中枢性骨骼肌松弛药，用于：①颈、肩及腰部疼痛等局部疼痛综合征等疾病造成的骨骼肌紧张状态的改善；②脑血管障碍、痉挛性脊髓麻痹、颈椎病、小儿麻痹症、手术后遗症（脊髓损伤、大脑损伤）、脊!小脑变性症、多发性硬化症、肌萎缩性侧索硬化症等引起中枢性肌痉挛。

【注意事项】（1）服药初期可能伴有血压急剧下降，当合用抗高血压药时更要警惕，不应与其他的α2受体激动药合用。（2）肝功能不全者慎用。在肾功能不全（肌酐清除率< 25ml/min）或肝功能严重损害的患者中，推荐的初始剂量为2 mg，一日1次。若需加大剂量，则应根据患者的耐受性和疗效缓慢的进行。（3）在治疗早期，须告诫发生嗜睡的患者，应避免作需要高度警觉的活动，如驾驶或操作机械。（4）妊娠及哺乳期妇女应充分权衡利弊后，方可考虑应用。儿童用药的安全性尚未充分评价。（5）对老年患者，本品可使血药浓度持续升高，故注意减少剂量；本品有降压作用，老年患者用药应慎重。

【禁忌证】对本品过敏的患者禁用。

【不良反应】应用所推荐的低剂量盐酸替扎尼定片来解除疼痛性肌痉挛时，不良反应极少，且通常为轻微而短暂的，它们包括嗜睡、疲乏、头晕、口干、恶心、胃肠道功能紊乱及血压轻度降低。应用所推荐的高剂量盐酸替扎尼定片治疗中枢性肌痉挛时，上述不良反应较常见且明显，不过严重到需要终止治疗者极少。导致终止治疗的最常见的不良事件有疲乏（3%），嗜睡（3%）、口干（3%）、痉挛程度或张力增加（2%）和头晕（2%）。其中，乏力、嗜睡/镇静、口干和头晕为最常发生的不良事件，这些不良事件有剂量依赖性。另外，还可能产生低血压、脉搏缓慢、 肌无力、失眠、睡眠障碍、幻觉、肝炎等不良反应。

【用法与用量】口服：（1）用于疼痛性肌痉挛：一次2 mg，一日3次，并根据年龄、症状酌情增减。（2）用于中枢性肌痉挛：应根据患者需要而做剂量调整。初始剂量不应超过一日6 mg（分3次服用），并可每隔半周或1周渐增2～4 mg。通常一日12～24 mg（分3～4次服用）的用量已可获得良好的疗效；一日总量不能超过36 mg。

【制剂与规格】盐酸替扎尼定片：4 mg。

巴氯芬[保（乙）]

Baclofen

【适应证】用于缓解由以下疾病引起的骨骼肌痉挛：①多发性硬化、脊髓空洞症、脊髓肿瘤、横贯性脊髓炎、脊髓外伤和运动神经元病；②脑血管病、脑性瘫痪、脑膜炎、颅脑外伤。

【注意事项】（1）本品可透过胎盘屏障，妊娠期用药的安全性尚未被证实，用药请权衡利弊。哺乳期妇女应慎用本品。（2）肝肾功能不全、有癫病史或惊厥发作、溃疡病、脑卒中，伴有精神障碍、精神分裂症或意识错乱的患者慎用。（3）12岁以下儿童不宜使用。（4）老年人应低剂量用药。（5）应逐渐减量，否则易出现幻觉和癫发作。（6）服药期间避免驾车和操作机器。（7）卒中患者对本品耐受性差。

【禁忌证】（1）对本品过敏者。（2）癫、帕金森病、风湿性疾病引起的骨骼肌痉挛患者。（3）妊娠初期3个月内禁用。

【不良反应】主要是见于治疗开始时、剂量增加过快、剂量过大的患者，一般为轻微的暂时性症状。精神病史患者、伴脑血管病患者和老年患者不良反应可能较为严重。（1）中枢神经系统：治疗开始时常出现日间镇静、嗜睡和恶心等不良反应，偶尔出现口干、呼吸抑制、头晕、无力、精神错乱、眩晕、呕吐、头痛和失眠。（2）神经精神病学的表现偶有或罕见报道有：欣快感、抑郁、感觉异常、肌痛、肌无力、共济失调、震颤、眼球震颤、调节紊乱、幻觉、噩梦。上述症状常难以与疾病本身的表现相区别。可能会降低惊厥阈，并引起惊厥发作，癫患者尤应注意。（3）消化系统：偶有轻度的胃肠功能紊乱、便秘、腹泻、腹痛、恶心、食欲减退、味觉失常、粪隐血试验阳性等。（4）心血管系统：偶见低血压、心功能不全。（5）泌尿生殖系统：偶见或罕见排尿困难、尿频、遗尿，这些常难于与疾病本身的表现相区别。其他尚有阳痿、射精不佳等。（6）其他：罕见或个别病例有视力障碍、膝关节肿胀、多汗、体重增加、皮疹、肝肾及骨髓功能损害。某些病人对药物可显反常的反应而表现为痉挛状态加重。可能会出现肌张力过低，使病人更难于行走或照料自己，这种情况通常在调节剂量后可缓解（如：减少日间剂量，可能的话增加夜间剂量）。

【用法与用量】口服：①成人初始剂量为一次5 mg，一日3次，应逐渐增加剂量，每隔3日增加5 mg，直至所需剂量，但应根据病人的反应具体调整剂量。对本品作用敏感的患者初始剂量应为一日5～10 mg，分1～2次服，剂量递增应缓慢。常用剂量为一日30～75 mg，分3次服。最大剂量为80 mg，分3～4次服。停药前应逐渐减量。②儿童初始剂量按体重一日0.3 mg/kg，维持量按体重一日0.75～2 mg/kg。对10岁以上儿童一日最大剂量可达2.5 mg/kg。通常治疗开始时一次2.5 mg，一日4次。约每隔3日小心增加剂量，直至达到儿童个体需要量。推荐的一日维持治疗量为12个月～2岁儿童，10～20 mg；2～6岁儿童，20～30 mg；6～10岁儿童，30～60 mg（最大量70 mg）。

【制剂与规格】巴氯芬片：①10 mg②25 mg。

辣椒碱软膏[保（乙）]

【适应证】用于骨关节炎、其他慢性急性发作的关节炎或软组织损伤性疼痛病变的局部治疗。

【注意事项】为外用止痛膏。避免用于皮肤损伤或开放性创面。勿接触眼和黏膜。

【禁忌证】对本品及其成分过敏者有开放伤口者。

【不良反应】偶可发生皮疹、皮肤瘙痒、发红和刺痛。

【用法与用量】外用：取适量均匀涂抹于关节疼痛部位，并进行搓揉数分钟以保证药物透入皮内，一日3～4次。

【制剂与规格】辣椒碱软膏：10 g。

甲钴胺　用于周围神经病，因缺乏维生素B12引起的巨幼细胞贫血。口服：成人一次500μg，一日3次。肌内或静脉注射一次500μg，一日1次，一周3次。肌内或静脉注射的剂量，可按年龄、症状酌情增减。用药2个月后，维持量为1～3个月给药500μg。（其他见7.10）