类风湿关节炎治疗指南简介

【指南概述】

类风湿关节炎（RA）是一种病因不明的自身免疫性疾病，以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征，其病程慢性、反复活动及进展，可导致关节破坏、残疾、劳动能力丧失，甚至过早死亡。1996年美国风湿病学学会（ACR）组织了风湿病学专家、从事风湿病基础治疗的执业医师及从事关节炎健康研究的相关人员（包括专业治疗师、理疗师、社会工作者及患者教育专家）在内的小组委员会，制定了RA的治疗指南和药物治疗的监测指南。时至今日，RA的治疗又取得了不少的重大进展，尤其是认识到早期积极改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗不仅可减慢关节破坏、改善关节功能，而且可改善RA远期预后，使RA病死率与正常人相似。为此，2002年ACR小组委员会又重新修订了RA的治疗指南，介绍如下。

【指南进展】

1．治疗目标　RA是慢性进展性疾病，治疗最终目标是希望达到病情完全缓解。完全缓解的定义是以下情况消失：活动性炎性关节疼痛的症状（区别于机械性关节疼痛）；晨僵；疲劳；关节检查中发现滑膜炎；连续影像学资料提示骨关节进行性的影像学破坏；血沉（ESR）及C－反应蛋白（CRP）水平升高。实际临床上很难达到病情完全缓解，因此治疗的目标是控制疾病活动，减轻疼痛，维持从事日常活动和工作的功能，尽可能地改善生活质量。

2．初始评估　对已诊断RA的患者在开始治疗前应作初始评估，记录疾病活动的症状、功能状态、疾病活动的客观证据、机械性关节损害、关节外表现、实验室检查及影像学破坏的表现，具体见疾病活动的评估。初始评估不仅有助于治疗过程中疾病的进展及治疗效果的评估，而且还有助于预后评估及治疗方案的选择。治疗方案的选择有赖于预后的评估。以下情况提示预后不佳：发病年龄早、高滴度类风湿因子（RF）、ESR增高、肿胀关节数＞20个、关节外表现（如类风湿结节、干燥综合征、表层巩膜炎和巩膜炎、间质性肺疾病、心包受累、系统性血管炎及Felty综合征）。研究表明，70%以上的活动性、多关节受累、RF阳性的RA患者，在疾病发生的头两年内可发展至关节破坏或骨侵蚀，而使用DMARDs可以改变新近发生RA患者的病程，尤其是那些具有预后不佳因素的患者，因此RA患者一旦明确诊断即应开始积极治疗。

3．疾病活动的评估　RA患者随诊时需评估病情是否活动、有无改善，以决定是否需要调整或改变治疗方案。

RA疾病活动和损伤的有关项目包括以下几种。

（1）患者主诉：疼痛程度，晨僵时间，乏力时间，功能受限程度。

（2）体检：炎症活动的关节（压痛和肿胀关节数），关节机械性障碍［关节固定、骨摩擦音、关节不稳定、对线不良和（或）畸形］，关节外表现。

（3）实验室检查：ESR／CRP，RF＊，全血细胞计数＆，血肌酐＆，转氨酶（AST、ALT、白蛋白）＆，尿常规＆，关节滑液检查＃，大便隐血＆。

（4）其他：用标准问卷进行功能状况或生活质量评估，医师对疾病活动的整体评估，患者对疾病活动的整体评估。

（5）影像学：受损关节的影像学检查￥。

注：＊只在基线时检查以辅助诊断，如果第1次阴性，可在发病后每6～12个月复查一次；＆在基线时和用药前给药，评估合并疾病对肝功能的影响；＃如有必要，基线时检测，以除外其他疾病，疾病发作时可复查以除外化脓性关节炎；￥基线时检测，以监测疾病进展和治疗反应

病情活动性的评估包括症状、关节检查、实验室检查、影像学检查和关节功能状态的评定，具体包括：每次随诊时评估疾病活动的主客观依据，如关节疼痛程度（通过视觉模拟尺度检测）、晨僵时间、乏力时间、关节炎症活动表现（压痛和肿胀关节计数）及功能受限；定期评估疾病活动或病情进展，如体检发现疾病进展的证据［关节固定、不稳定、对线不良和（或）畸形］、ESR或CRP升高及受累关节的影像学进展；评价治疗反应的其他参数：医师和患者对疾病活动的整体评估、标准问卷评估功能状况或生活质量。

ACR已制定RA的病情改善及临床缓解的标准，这些标准已应用于临床试验的预后评估，但未广泛应用于临床治疗。临床改善20%的ACR标准（ACR20）要求肿胀及压痛关节数改善达20%，且下列5个参数中有3个改善达20%：患者的整体评估、医生的整体评估、患者对疼痛程度评估、功能丧失的程度、急性期反应物的水平。这些标准被扩展用于50%及70%（ACR50，ACR70标准）临床改善评估。其他标准还有Paulus标准及Sharp评分等。

【指南菁华】

1．非药物治疗　包括患者教育，跨学科团队提供包括体疗、理疗、职业治疗、心理治疗在内的综合治疗，指导如何保护关节、保持体能及如何进行适度范围内的关节运动及增力训练的家庭练习计划，以达到维持关节功能的治疗目标等。关节炎基金会是宣教材料和宣教计划的主要提供机构。

2．药物治疗

（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs是治疗RA的初始药物，可减轻关节疼痛和肿胀并改善关节功能，但不能改变疾病的进程或关节的破坏，因此它们不能单独用于RA的治疗。临床上应根据药物的疗效、安全性、方便性及费用选择合适的NSAIDs药物。尽管有数据表明选择性的环氧合酶2抑制药（COX－2抑制药）与非选择性的NSAIDs相比，能显著地降低严重胃肠道副作用的发生率，但它们并不比非选择性的NSAIDs更有效，并且相对于传统的NSAIDs，每月的费用要高出15～20倍。同传统NSAIDs相比较，与高选择性COX－2抑制药相关的血管事件（包括心肌梗死）发生率增高。由于选择性COX－2抑制药没有抗血小板黏附和聚集的作用，因此需抗血小板治疗以降低心血管事件发生危险的患者，须加用抗血小板药物如小剂量阿司匹林。此时，因为使用高选择性COX－2抑制药的低胃肠道毒性的好处可能因额外加用的小剂量阿司匹林而部分抵消。NSAIDs和COX－2抑制药都应避免在血容量减少或水肿的情况下使用，例如充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化及血肌酐高于221μmol／L。导致NSAIDs相关胃十二指肠溃疡的危险因素有高龄（≥75岁）、溃疡病史、合并使用类固醇激素或抗凝药、大剂量的NSAIDs、联合使用多种NSAIDs或有严重的潜在疾病。对于需使用NSAIDs治疗但同时又具有发生严重胃肠副作用危险因素的患者，可考虑采取以下措施。①使用低剂量的泼尼松代替NSAIDs；②使用去乙酰基水杨酸药物；③使用高选择性的COX－2抑制药；④联合使用NSAIDs和胃黏膜保护药。胃黏膜保护药包括大剂量的H2受体拮抗药、质子泵抑制药和口服的前列腺素类似物，可有效地降低NSAIDs相关胃十二指肠溃疡。有研究表明，接受NSAIDs和小剂量H2受体拮抗药治疗的无消化道症状的RA患者较单独使用NSAIDs者发生胃肠道并发症的危险性更高。因此不推荐常规应用H2受体拮抗药预防消化不良或NSAIDs导致的胃肠疾患。

（2）DMARDs：DMARDs有降低或防止关节破坏、保持关节完整性及其功能的作用。任何确诊为RA的患者，如果具有进行性的关节疼痛、明显的晨僵或疲劳、活动性滑膜炎、ESR和CRP持续高水平或影像学表现有关节损害，不论使用NSAIDs是否能充分缓解症状，都应在确诊后3个月内开始DMARDs治疗。对于任何存在持续性滑膜炎及关节破坏而未治疗的患者，都应即刻开始DMARDs治疗，以防止和减缓进一步破坏。常用的DMARDs包括羟氯喹（HCQ）、柳氮磺吡啶（SSZ）、甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特、抗肿瘤坏死因子α（抗TNF－α）药物［etanercept（可溶性的TNF－Fc融合蛋白）和infliximab（人鼠嵌合的抗TNF单克隆抗体）］。较少使用的DMARDs有硫唑嘌呤（AZA）、D－青霉胺（D－Pen）、金盐、米诺环素C及环孢霉素。DMARDs的选择必须考虑以下因素，药物的相对疗效，服药的方便程度，用药监测的要求，药物及相关监测费用（包括就医随诊及实验室检查费用），预期的起效时间，出现副作用的频率和可能发生严重副作用的概率，医生对患者因素的评估（如依从性、合并疾病、患者病情的严重程度及预后），医生自身对药物使用和监测的信心。育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。基于对药物的安全性、方便性及费用的考虑，许多风湿病医师首选HCQ和SSZ，但对病情明显活动或提示预后不良的患者，推荐使用MTX或联合用药。如果RA患者在开始DMARDs治疗后病情无缓解或疗效不满意，而风湿科医生还没有参与患者的治疗，则须请风湿科医生会诊，而对尚未使用MTX的患者，则建议单独或联合使用MTX治疗。对使用MTX有相对禁忌、疗效不佳（剂量已达25mg／周）或不能耐受而致病情控制不满意的RA患者，推荐使用生物制剂或其他DMARDs，可单独或联合使用。单用一种DMARDs常不能满意地控制临床症状，阻止病情进展，因此风湿病科医生越来越多地选用DMARDs联合治疗，但如何联合仍存在争议，一种意见是对病情持续活动而单剂治疗无效的患者采用连续的“上台阶”方案，另一种意见是疾病早期即开始联合治疗，在病情取得满意控制后开始减药的“下台阶”方案。

（3）糖皮质激素：口服小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10mg／d或等效剂量的其他药物）及局部注射糖皮质激素，对于缓解病情活动的RA患者的症状非常有效。新近研究表明，小剂量的糖皮质激素能减缓关节破坏的进度，具有缓解病情的潜能。但临床考虑全身使用小剂量糖皮质激素时必须权衡其副作用。局部注射糖皮质激素前必须除外关节感染和晶体性关节炎。同一关节3个月内勿重复注射。同一关节须重复注射或需多关节注射时，提示必须对整体治疗方案的强度进行重新评估。

3．手术治疗　对于疼痛无法忍受、关节活动范围受限及因关节结构破坏导致的功能受限，可考虑手术治疗，包括腕管松解术、滑膜切除、趾（指）切除术、关节成形术及关节融合等。

【思考题】

简答题

1．简述类风湿关节炎的病情评估。

2．试述类风湿关节炎的诊治方法。

（魏红艳）

参考文献

［1］Guidelines for the management of rheumatoid arthritis．American college ofrheumatology ad hoc committee on clinical guidelines．Arthritis Rheum，1996，39（5）：713

［2］Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis．American college of rheumatology ad hoc committee on clinical guidelines．Arthritis Rheum，1996，39（5）：723

［3］Guidelines for the management of rheumatoid arthritis（2002update）．American college of rheumatology subcommittee on eumatoid arthritis guidelines．Arthritis Rheum，2002，46（2）：328

［4］国际ACR小组委员会类风湿性关节炎的治疗指南，继续医学教育，2005，19（3）：67－73